SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS

TEKNIK CARE PERIODE 2017-2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Jurusan/Program Studi :
NIM :
Alamat Sekarang :
Tlp/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi pengurus Teknik Care periode 2017-2018
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
peraturan kedisiplinan pengurus Teknik Care
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus Teknik Care periode 2017-2018, apabila
melanggar ketentuan-ketentua yang diatur dalam peraturan kedisiplinan pengurus Teknik
Care

Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.
.

Malang, … April 2017

Yang Membuat Pernyataan ,

….………………………..
NIM :

NB : Ditulis di kertas Folio Bergaris