PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Garuda No. 03 Tambakrejo Jombang (Kode Pos: 61451)
Telp. (0321) 876208 – Fax.Email puskesmastambakrejo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

NOMOR : 188.4 /10.57/415.17.4/ 2017

TENTANG
PENETAPAN TIM PETUGAS KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)
DI UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang pelaksanaan tugas pelayanan

kesehatan dasar pada Puskesmas Tambakrejo .
b. Bahwa Keselamatan Kesehatan Kerja perlu bagi tenaga
kesehatan untuk melakukan jenis pekerjaan baik tindakan
medis ataupun non medis sesuai dengan peraturan perundang-
c. undangan
Bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam Surat
Keputusan ini dianggap mampu melaksanakan tugasnya

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Bab XII Kesehatan Kerja pasal 164 ayat (1)
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
74/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota ;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO
TENTANG PENETAPAN TIM PETUGAS KESELAMATAN
KESEHATAN KERJA (K3) DI UPTD PUSKESMAS
TAMBAKREJO
KESATU : Mengangkat petugas sebagai penanggung jawab dan anggota
Keselamatan Kesehatan Kerja di Puskesmas Tambakrejo.
KEDUA : Tugas – tugas penanggung jawab dan anggota Keselamatan
Kesehatan Kerja
1. Melaksanakan Advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja
 kepada Kepala Puskesmas.
2. Melakukan Identifikasi masalah bahaya lingkungan kerja
pada masing-masing Poliklinik.
3. Menyusun program keselamatan kesehatan kerja pada
masing-masing Unit Kerja Eksternal dan Internal sesuai
Tupoksi.
4. Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedur) yang
berkaitan dengan keselamatan kesehatan kerja.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau
kembali jika terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

CHRISTIN SUPRANDARI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS TAMBAKREJO
NOMOR : 188.4 /10.57/415.17.4/ 2017
 TENTANG : PENETAPAN TIM PETUGAS
KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)

DAFTAR NAMA TIM PETUGAS KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)

UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Penanggung Jawab : Christin Suprandari, Bsc.

Pemegang Program : Ayu Wulandari
Sekretaris : Revaniwati,SKM
Seksi – Seksi
SEKSI PROMOTIF
Koordinator : Ariati Palanungkai,H.S.Kep
Anggota 1.Heni Mardini, AMG
2.Anwar Hasani
3.Wahid Nila, AMK

SEKSI PREVENTIF
Koordinator : Darmawanita, S.AMK
Anggota 1. Dewi Purnama Sari, AMK
2. Yotami, S.Kep. Ners
3. Linda

SEKSI KURATIF /REHABILITATIF

Koordinator : dr. Puji Rahayu
Anggota 1. dr.Tiar
2. drg.
3. agustina

Tambakrejo, Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Tambakrejo

TUBERTA HARTANO