Karimun, ……………2020

Kepada Yth.
Rektor Universitas Karimun

Di
Tg. Balai Karimun

SURAT PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga/Unit :

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ........ selama ......
(................) hari kerja, terhitung mulai tanggal ............... s.d. ..................
Selama menjalankan cuti tahunan tugas pokok (pekerjaan) untuk sementara
saya serahkan kepada Sdr/I …………………..dan alamat saya saat saya cuti
tahunan adalah di ..............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK .........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT) :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:

1. Cuti Tahunan : ...... hari

2. Keterangan Lain-lain :
............................................................... MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG
............................................................... (PIMPINAN UNIT) :
......................................................

(……………………………………..)

NIDN/NITK

* Coret yang tidak perlu.

 Karimun, .................................
Kepada
Yth. Rektor

Di
Tg. Balai Karimun

SURAT PERMINTAAN IZIN CUTI SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga /Unit :
Dengan ini mengajukan permintaan Izin cuti sakit selama …… (…......)
hari/bulan*, terhitung mulai tanggal .................... s.d. …….............. karena saya
menderita sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan DLL. Selama
menjalankan izin cuti Sakit tugas pokok (pekerjaan) untuk sementara saya
serahkan/limpahkan kepada Sdr/I ………………………dalam dan oleh karena
menjalankan tugas kewajiban*, sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan*
terlampir.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK .........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT):

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT)

(…………………………………………….)

NIDN/NITK

* Coret yang tidak perlu.

 Karimun, .................................
Kepada
Yth. Rektor

Di
Tg. Balai Karimun

SURAT PERMINTAAN IZIN CUTI MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga /Unit :
Dengan ini mengajukan permintaan Izin cuti Menikah selama …… (…......) hari *,
terhitung mulai tanggal .................... s.d. …….............. Selama menjalankan izin
cuti menikah tugas pokok (pekerjaan) untuk sementara saya serahkan kepada
Sdr/I ………………….. dan saya lampirkan juga surat dari Pejabat yang
berwenang tentang waktu pelaksanaan menikah.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK .........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT):

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT)

(…………………………………………….)

NIDN/NITK

* Coret yang tidak perlu.

 Karimun, .................................
Kepada Yth
Rektor Universitas Karimun

Di
Karimun

SURAT IZIN KARENA ALASAN PENTING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga/Unit :

dengan ini mengajukan permintaan Izin karena alasan penting selama

........(.............) hari terhitung mulai tanggal ...................... s.d. ......................,
karena ...............................................................................................
Alamat saya selama menjalankan izin karena alasan penting adalah di
…………………….................................................. Selama menjalankan izin
Karena alas an penting tugas pokok (pekerjaan) untuk sementara saya
serahkan/limpahkan kepada Sdr/I ……………………….

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT):

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT):

( ……………………………………………….)

NIDN/NITK.
 Karimun, .................................
Kepada Yth
Rektor Universitas Karimun

Di
Karimun

SURAT IZIN MENINGGALKAN KANTOR PADA JAM KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga/Unit :
Izin untuk meniggalkan kantor saat Jam Kerja pada :

Hari / Tanggal :

Pukul :

Tujuan :

Keperluan :

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT):

MENGETHUI ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT):

(……………………………………………..)

NIDN/NITK.

* Coret yang tidak perlu

Nb. Surat Izin Meninggalkan Kantor Saat Jam Kerja ini Berlaku apabila meninggalkan kantor lebih dari 2 Jam
 Karimun, .................................
Kepada Yth
Rektor Universitas Karimun

Di
Karimun

SURAT KETERANGAN
BAGI PEGAWAI YANG LUPA FINGER PRINT DATANG / PULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Lembaga /Unit Kerja :

pada hari …………….. tanggal ……………….. tidak melakukan Finger Print Datang
/Pulang kantor dengan alasan lupa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikianlah keterangan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT) :

KEPUTUSAN ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT) :

(……………………………………..)

NIDN/NITK

* Coret yang tidak perlu.

 Karimun, .................................
Kepada Yth
Rektor Universitas Karimun

Di
Karimun

SURAT IZIN MENGIKUTI UJIAN, SEMINAR, PELATIHAN WORKSHOP DAN DIKLAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga/Unit :

dengan ini mengajukan permintaan Izin Mengikuti Ujian, Seminar, Pelatihan,

Workshop dan Diklat selama ........(.............) hari terhitung mulai tanggal
.....................s.d......................., Selama menjalankan izin mengikuti ujian,
pelatihan, seminar workshop dan diklat tugas pokok (pekerjaan) untuk
sementara saya serahkan/limpahkan kepada Sdr/I ……………………….

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT):

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT):

( ……………………………………………….)

NIDN/NITK.

* Coret yang tidak perlu.

 Karimun, .................................
Kepada Yth
Rektor Universitas Karimun

Di
Karimun

SURAT IZIN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI DAN ATAU IBADAH LAINYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga/Unit :

Dengan ini mengajukan permintaan Izin melaksanakan ibadah haji dan atau
ibadah lainya selama ........(.............) hari terhitung mulai tanggal
.....................s.d......................., Selama melaksanakan ibadah haji dan atau
ibadah lainya tugas pokok (pekerjaan) untuk sementara saya
serahkan/limpahkan kepada Sdr/I ……………………….

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT):

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT):

( ……………………………………………….)

NIDN/NITK.
 Karimun, .................................
Kepada Yth
Rektor Universitas Karimun

Di
Karimun

SURAT IZIN KELUARGA MENDAPATKAN MUSIBAH (MENINGGAL DUNIA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/NITK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Lembaga/Unit :

Dengan ini mengajukan permintaan Izin Keluarga mendapatkan musibah

(Meninggal Dunia), hubungan ikatan keluarga yang meninggal
……………………….. selama.........(.............)hari terhitung mulai tanggal
.....................s.d......................., Selama izin keluarga mendapatkan musibah
(meninggal Dunia) tugas pokok (pekerjaan) untuk sementara saya
serahkan/limpahkan kepada Sdr/I ……………………….

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIDN/NITK ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG (PIMPINAN UNIT):

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

(PIMPINAN UNIT):

( ……………………………………………….)

NIDN/NITK.

Coret yang tidak perlu

 FORM PERMOHONAN IZIN/CUTI TIDAK MASUK KERJA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN / NIK :
Jabatan :
Lembaga :
Unit :

Dengan ini mengajukan izin tidak bekerja untuk keperluan:

Berobat Menikah Mengkhitankan Anak

Istirahat Panjang Menikahkan Anak Seminar, Pelatihan/Diklat
Beribadah Haji, dll Istri Melahirkan Ujian/Tes TKDA/TOEF
Sakit Istri Keguguran Ujian Kompetensi lainya
Melahirkan Suami/Istri/Orang Lainnya: ________________
Tua/Mertua/Anak/Menan
tu meninggal dunia

*) Beri tanda centang pada kotak yang menjadi pilihan izin.

Izin tersebut saya ajukan:

Untuk Selama Hari Kerja

Sejak Tanggal / /

Sampai Dengan Tanggal / /

*) Isi dengan data yang relevan.

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat dimaklumi, atas perhatian dan
pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Karimun , …………..……...2020

Diajukan oleh : Diketahui Oleh: Disetujui Oleh:

…………………… Muhiri, M.Pd Alpino Susanto, S.Pd.,MM.,Ph.D

Wakil Rektor II Rektor
 KARTU KENDALI IZIN / CUTI DOSEN DAN PEGAWAI UNIVERSITAS KARIMUN

NAMA :
NIDN/NITK :

PARAF PEJABAT
NO. JENIS IZIN/CUTI SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN LAMANYA KETERANGAN
KEPEGAWAIAN

NOMOR TANGGAL DARI TANGGAL SAMPAI TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8