Survey Oksigen Rumah Sakit- Pertanyaan untuk Manajemen Halaman 1

1 Nama Lengkap Surveyor

Nama RS Kab/Kota Provinsi Negara GPS

Nama Direktur RS: Telepon

Nama P.J Teknis: Telepon
2 Berapa jumlah TT di RS Saat ini Rencana
a TT Non-ICU
b
TT Non-ICU dialokasikan untuk COVID-19
c ICU - Dewasa
d ICU - Anak
e ICU - neonatal
f TT tambahan (Ancillary)
Tidak
3 Alat autoclave dan sterilisasi Berfungsi
berfungsi
a 40-60 liter

b >90 liter
c
Jelaskan kapasitas sterilisasi yang lain:

4 Berapa hari proses Tandai X pada <1 hari 1-2 hari 3-4 hari 5-7 hari >7 hari
normal pengisian ulang salah satu
tabung oksigen di RS? kotak:
Daya Listrik Rerata waktu listrik menyala dalam jam/hari dan Tulis angka Jam Hari 5c Apakah tersedia daya
5 dalam hari/minggu yang diadapatkan RS dari sumber listrik yang tulis 0 bila /hari /minggu listrik cadangan untuk
ada. tidak ada semua konsentrator?

Daya Listrik Cadangan Tulis X Ya Tidak Ya Tidak*

pada sah
satu kolom:

a Aapakah ada panel surya + batere cadangan?

b Apakah ada generator listrik cadangan?
*Bila jawaban "tidak", Lanjutkan ke halaman 2- mengenai UPS dan generator
6 Berapa banyak kendaraan gawat darurat/ambulan yang ada:
a Dengan oksigen
b Tanpa oksigen
7a Bila ada pipa oksigen
7b Bagaimana pipa oksigen sentral mendapatkan pasokan
sentral, berapa kapasitas Tulis berapa untuk RS ini? Tulis X untuk kolom yang sesuai*
7 liter/hari ayang tersedia? * liter/hari, Liter/hari
bila tersedia, fsilahkan bila oksigen Instalasi penghasil Oksigen cair Manifold tabung
dilengkapi halaman 3 melalui pipa, oksigen gas yang pararel
mengenai survei oksigen Tulis 0 bila tidak
sentral ada
Survey O2 Halaman 2: Peralatan terkait O2
1. Berapa banyak Masukkan jumlahnya,0 bila UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
alat terkait tidak tersedia: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak operasional
pemberian Bila menghitung alat yang ada
oksigen yang dalam box maka kalikan jumlah per
tersedia di setiap box dengan total box yang ada
instalasi?
1 Kanul nasal 0 0
2 Kateter nasofaring untuk Neonatus/
Infant
0 0
3 Face masks - sekali pakai 0 0
4 Face masks dengan reservoir 0 0
5 Bag Valve mask-dewasa 0 0
6 Bag Valve mask -anak 0 0
7 Set alat Intubasi 0 0
8 Oral airway 0 0
9 Nasopharyngeal airway 0 0
10 Crico-thyroidotomy tray 0 0
11 Regulator/gauge- bullnose 0 0
12 Regulator/gauge- pin index 0 0
13 Flow splitter- # outlet 0 0
14 Ventilator mekanis- dewasa 0 0
Juga isi halaman 8 15 Ventilator mekanis- anak 0 0
Juga isi halaman 8 16 Ventilator mekanis- portabel 0 0
17 Bubble untuk CPAP 0 0
Juga isi halaman 8 18 CPAP 0 0
Juga isi halaman 8 19 BiPAP 0 0
21 Unit Terminal O2 dinding - lengkap
dengan katup, regulator tekanan dan 0
aliran 0
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran 0
0
23 Tubing oksigen- set 0
24
Alat monitor pasien- dengan EKG 0
0
25 Alat monitor pasien- tanpa EKG 0 0
26 High flow nasal oxygen- anak 0 0
27 High flow nasal oxygen- dewasa 0 0
28 Suction - manual 0 0
29 Suction - elektrik 0 0
30 Suction - vacuum sentral 0 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 0 0
32 Nebulizer 0 0
33 Oksimeter - finger tip 0 0
34 Oksimeter - hand held 0 0
35 Oksimeter - table top 0 0
36 Probe untuk oksimeter handheld
0 0
dan tabletop
37
Alat analisa gas darah 0 0
2. Berapa banyak Masukkan Jumlah Tabung per UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL Biaya isi ulang
Tabung Oksigen bangsal, Anak Dewasa Kebidanan Neonatal Tabung tabung- USD $
atau berapa liter Tulis 0 bila tidak ada: yang
yang tersedia di tersedia
setiap instalasi?

a Ukuran C, 170 liter - pin index 0

b Ukuran D, 340 liter - pin index 0
c Ukuran E, 680 liter - pin index 0
d Ukuran F, 1360 liter - bullnose 0
e Size G, 3400 liters - bullnose 0
f Ukuran H, 4100 liter - bullnose 0
g Ukuran J, 6800 liter - bullnose 0
Total liter/Bangsal - - - - - - - - -
TOTAL volume
tabung gas
dalam liter
3. Berapa jumlah Konsentrator di setiap instalasi, UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
konsentrator, tulis "0" jika tidak ada: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak operasional
berdasarkan
kapasitas aliran, di
setiap bangsal?
a aliran 3 liter 0 0
b aliran 5 liter 0 0
c aliran 8 liter 0 0
c aliran 10 liter 0 0
e > 10 liter 0 0
Total Liter/menit/bangsal 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL volume konsentrator
dalam liter
liter/hari/bangsal - - - - - - - -

UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah

Anak Dewasa Kebidanan Neonatal

TOTAL liter/ 24 jam jika semua konsentrator

berfungsi dan tabung gas semua penuh - - - - - - -

JUMLAH SUPPLY RS DALAM LITER PER 24 JAM

(TABUNG GAS + KONSENTRATOR + SENTRAL) -
 Survei Oksigen Rumah Sakit: Perawatan dan Pelatihan Halaman 3
Perawatan
1 Konsentrator Oksigen - Tanggal perawatan terakhir, Jadwal perawatan berikutnya
Masukkan tanggal, Tanggal Mingguan atau sebelum
1.1 Perawatan oleh Tenaga RS - Lihat atau X bila dilakukan Terakhir digunakan kembali
keterangan bagian catatan pembersihan pada mingguan
petunjuk survei
a Filter dilepas dan dibersihkan
b Bagian luar dibersihkan
Tulis X pada salah satu Ya Tidak Tidak
1.2 Perawatan oleh Teknisi kotak: Tahu
a Apakah ada teknisi khusus yang terlatih untuk melakukan
perawatan?
b Apakah ada suku cadang yang tersedia untuk setiap tipe
konsentrator?
Tangal terakhir <6 6-12 >12 hanya
dilakukan bulan bulan bulan perbaikan

c Kapan terakhir teknisi memeriksa

kompresor pendorong dan melakukan
perbaikan bila diperlukan?
2 Konsentrator Oksigen - Memiliki jarak, tidak Tulis X pada salah satu Ya Tidak Bila Tidak, jelaskan:
terkena sinar matahari dan >= 1.5 m dari sumber kotak:
panas?
Humidifier - Tulis kapan terakhir Masukkan Tanggal Terakhir Harian Mingguan atau sebelum
3
dilakukan perawatan dan jadwal tanggal, digunakan kembali
perawatan berikutnya. Lihat atau X bila
keterangan pada pedoman dilakukan
a
Penggantian air?
b
Tempat air dibersihkan?
c Pembersihan bagian alat dengan
antispetik
Ya Tidak
Menggunakan air steril (air yang Tulis X pada salah satu
d direbus) atau air yang disuling? kotak:

Tulis Jumlah Terapis Perawa Dokter Lain-lain

Pelatihan - Berapa banyak tenaga yang dilatih
4 atau 0 bila tidak ada pernafasan t
untuk memberikan terapi Oksigen?
a Memberikan oksigen dengan kanul atau face mask
b Bagaimana melakukan titrasi oksigen
c Memasang Humidifier dan membersihkannya
d Memberikan oksigen pada bayi melalui nasofaring
e Mampu melakukan intubasi
f Mennggunakan alat ventilator mekanis
g Menggunakan alat HFNO( high-flow nasal oxygen)
h PPI: Dilatih kewaspadaan Airborne (N95 +)
i PPI: Dilatih kewaspadaan Droplet
 Survey Oksigen Hal 4: Alat-alat yang tidak bisa dipergunakan dan memerlukan perbaikan (kolom biru
muda merupakan total dari Hal 2)
MENGAPA
TOTAL ALAT Tidak ada Tidak Tidak ada Ada bagian Belum Tidak ada Sekali Lain-lain,
YANG TIDAK Sukucadang ada pelatihan alat yang diinstal distributor pakai sebutkan
BISA dana untuk tidak ada/ dan
DIGUNAKAN perbaika rusak rusak
n
1 Kanul nasal 0
2 Kateter nasofaring untuk Neonatus/
Infant 0
3 Face masks - sekali pakai 0
4
Face masks dengan reservoir
0
5 Bag Valve mask-dewasa 0
6 Bag Valve mask -anak 0
7 Set alat Intubasi 0
8 Oral airway 0
9 Nasopharyngeal airway 0
10 Crico-thyroidotomy tray 0
11 Regulator/gauge- bullnose 0
12 Regulator/gauge- pin index 0
13 Flow splitter- # outlet 0
14
Ventilator mekanis- dewasa
0
15 Ventilator mekanis- anak 0
16
Ventilator mekanis- portabel
0
17 Bubble untuk CPAP 0
18 CPAP 0
19
BiPAP
0
Unit Terminal O2 dinding - lengkap
21
dengan katup, regulator tekanan dan
0
aliran
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran 0
23 Tubing oksigen- set
0
24
Alat monitor pasien- dengan EKG
0
25
Alat monitor pasien- tanpa EKG
0
26
High flow nasal oxygen- anak 0
27
High flow nasal oxygen- dewasa 0
28 Suction - manual 0
29 Suction - elektrik 0
30 Suction - vacuum sentral 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 0
32 Nebulizer 0
33 Oksimeter - finger tip 0
34 Oksimeter - hand held
0
35 Oksimeter - table top
0
36 Probe untuk oksimeter handheld dan
tabletop 0
37 Alat analisa gas darah 0
KONSENTRATOR
38 aliran 5 liter 0
39 aliran 8 liter 0
40 aliran 10 liter 0
41 > 10 liter 0
Survey O2 Hal 5: Teknisi untuk melengkapi detail mengenai sumber catu daya listrik
1 1a. APA SUMBER Tulis X Sumber daya Generator Keduanya Lainnya
CATU DAYA LISTRIK ipada listrik pusat Daya
DI FASILITAS INI? kotak (PLN)
yang
sesuai:
1b. Apabila lainya,
jelaskan
Bila Generator daya 1c. Berapa banyak generator ayang
atau keduanya: tersedia?

1d. Berapa kVa kapasitas dayanya?

2 APAKAH SEMUA Tulis X

BANGSAL/BAGIAN ipada
MEMILIKI ALAT kotak
PENYETABIL yang Bangsal Anak Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Lab Radiologi
sesuai:
TEGANGAN; Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
UNINTERRUPTIBLE
POWER SUPPLY
KONVERSI GANDA?
Survey O2 Hal 6: Bila sistem oksigen sentral tersedia, bagian ini diisi oleh teknisi terkait
1 Bila manifold Nomer Seri Lokasi Bangsal/bagian apa yang Jumlah Tipe switch
digunakan untuk Manifold mendapat supply (Bila tabung gas (manual /
menggabungkan Oksigen Sentral, tulis 'semua') yang bisa Otomatis)
beberapa tabung dihubungkan
gas sekaligus: ke manifold

6
Dan
seterusnya,
bila jumlah
manifold lebih
banyak

2 Bila tangki 2a. Berapa kapasitas tangki dalam m3 (tulis angka dan satuan bila
penyimpan menggunakan satuan yang lain selain m3)
oksigen cair 2b. Seberapa sering tangki diisi ulang? (misalnya mingguan, bulanan;
digunakan: atau yang lain)
2c. Bearapa biaya pengisian ulang, per m3?

3 Bila ada mesin 3a. Apa nama manufaktur dan model mesin yang dipakai?
penghasil oksigen 3b. Berapa kapasitas maksimum produksi oksigen mesin
berbasis PSA: tersebut?(dalam m3/jam, atau satuan lain, sebutkan)
3c. Berapa rerata konsumsi oksigen per bulan (dalam m3, atau satuan
yang lain, sebutkan)
3d. Berapa persentase konsentrasi oksigen yang dihasilkan? (%)

Tulis X di bawah kolom Ya atau Tidak untuk setiap pertanyaan Ya Tidak

3e. Apakah alat tersebut berfungsi dan operasional?
3f.Apakah beroperasi 24 jam sehari?
3g. Apakah ada sistem pipa distribusi dari alat penghasil oksigen ke
3h. Apakah alat terhubung dengan sistem catu daya cadangan seperti
3i. Bila iya, Apakah sistem catu daya cadangan ini dialokasikan khusus
untuk alat PSA?
3j. Apakah ada alat pengatur lonjakan daya untuk alat PSA?
3k. Apakah ada alat pengatur stabilitas tegangan untuk alat PSA?
3l. Apakah ada ramp untuk isi ulang atau manifold untuk mengisi
3m. Bila Ya, Berapa banyak tabung gas bull nose yang bisa
3n. Bila Ya, Berapa banyak tabung gas pin index yang bisa
dihubungkan dengan ramp/manifold yang ada?
3p. Seberapa besar tekanan Bar kPa PSI
pengisian tabung gas yang bisa
dilakukan? (Isi angka pada satuan
yang dipakai)
3q. Berapa jumlah tabung oksigen yang diisi berdasarkan jenisnya
Number filled
pada bulan sebelumnya?
Ukuran C, 170 liter - pin index
Ukuran D, 340 liter - pin index
Ukuran E, 680 liter - pin index
Ukuran F, 1360 liter - bullnose
Ukuran G, 3400 liter - bullnose
Ukuran H, 4100 liter - bullnose
Ukuran J, 6800 liter - bullnose
Yang lain (kode, liter, tipe konektor):
Survey O2 Hal 7: Berapa banyak orang dewasa dengan gangguan nafas berat dapat diberikan terapi Oksigen?

Data dari survey ini dapat digunakan untuk memperkirakan berapa banyak orang dewasa
yang mengalami gangguan nafas berat yang dapat ditangani setiap hari, berdasarkan
ketersediaan oksigen di RS, bila semua tabung oksigen dalam kondisi penuh, semua
konsentrator atau mesin penghasil oksigen beroperasi, ditambah dengan kecepatan
pengisian ulang tabung oksigen yang kosong. (untuk memperkirakan waktu untuk refill).

1 Liter/ Total
Rate Jumlah orang
menit
Liter/hari dewasa di kebutuhan
untuk satu Liter/ hari
bangsal dewasa
orang pasien
dan IGD
a 5 7200 0
b 8 11520 0
c 10 14400 0
d 15 21600 0
e 30 43200 0

2 Liter per 10-

O2 liter per
Pasien hari Rawat
hari
Inap
Total orang dewas dengan COVID-19 di Kab/ 0 0
Kota anda*
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit berat 0 0 0
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit kritis 0 0 0
*(CATATAN total kebutuhan oksigen pada baris ini adalah penjumlahan dari 2 baris di bawahnya : sakit berat + sakit kritis)

Kapasitas setiap jenis Tabung Oksigen

Survey O2 Hal 8: Tambahan BHP dan alat untuk ventilator mekanis, CPAP, BiPAP
Tidak semua item di sini diperlukan untuk semua jenis alat, konsultasi dengan teknisi atau melihat manual alat
Karena variasi kebutuhan berdasarkan jenis mesin, isi berdasarkan ketersediaan alat-alat di bawah ini

1 Masukkan jumlahnya, Tulis UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
0 bila tidak tersedia: Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
Bila menghitung alat yang ada
dalam box maka kalikan jumlah
per box dengan total box yang
ada

Filter untuk ventilator 0

Konektor ventlator ke ET tube 0
Nasal prong untuk HFNO 0
Face mask untuk CPAP/BiPAP 0
Nasal mask untuk CPAP/BiPAP 0
Nasal prong untuk CPAP/BiPAP 0
Headgear setiap tipe face atau
nasal mask (untuk CPAP/BIPAP)
0

Konektor dari selang CPAP/BiPAP

ke mesin pengaya oksigen
0

Filter untuk CPAP/BiPAP 0

Konektor ventilator ke pasokan
oksigen
0

2 Masukkan merek dan model UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR DEWASA, dan Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
untuk setiap model, tulis
jumlah alat yang tersedia di
masing-masing bangsal

0
0

3 Masukkan merek dan model UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR ANAK, dan Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
untuk setiap model, tulis
jumlah alat yang tersedia di
masing-masing bangsal
0
0
4 Masukkan merek dan model UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR PORTABEL, dan Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
untuk setiap model, tulis
jumlah alat yang tersedia di
masing-masing bangsal

0
0

5 Masukkan merek dan model UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
CPAP, dan untuk setiap Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
model, tulis jumlah alat yang
tersedia di masing-masing
bangsal
0
0

6 Masukkan merek dan model UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
BiPAP, dan untuk setiap Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
model, tulis jumlah alat yang
tersedia di masing-masing
bangsal

0
0