SuratPerintahPerjalananDinas

1. Pejabatberwenangmemberiperintah Penangung Jawab Klinik Jantung Cirebon

2. NamaPekerja Kaoful Jalil
3. Jabatan Dokter
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Dokter
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat a. Klinik Jantung Cirebon
b. Tempat Tujuan b.JST-01
7. a. Tanggalberangkat a. 31 Agustus 2018
b. Tanggal harus kembali/tiba di tempat b. 31 Agustus 2018
baru *)
8. Pengikut: Nama Jabatan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran Dinas

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Cirebon
Tanggal : 31 Agustus 2018
Penanggung Jawab
Klinik Jantung Cirebon

( dr. Edial Sanif Sp.JP )

 I. Berangkat dari : Klinik Jantung Cirebon
Tempat Kedudukan Ke :JST-01
Pada Tanggal : 31 Agustus 2018
Penanggung Jawab Klinik Jantung Cirebon

(dr. Edial Sanif Sp.JP.)

II. Tiba di : JST-01 Berangkat dari :JST-01

Pada Tanggal : 31 Agustus 2018 Ke : Klinik Jantung Cirebon
: Pada tanggal : 31 Agustus 2018

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP NIP
VI. Tiba di : Cirebon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Penanggung Jawab
Klinik Jantung Cirebon

(…………………………………………………..)

VII. Catatan Lain-lain