Template Surat STIKES Dr. Soebandi Jember

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id
Nomor : ......................................... 1.
Sifat : Penting
Perihal :............................................ 2.
Kepada Yth.
Bapak/ Ibu ..................................................3.
Di
TEMPAT
Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.

Teriring doa semoga kita sekalian selalu mendapatkan lindungan dari Allah SWT dan sukses
dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Aamiin.
Sehubungan dengan adanya kegiatan akademik berupa penyusunan ..............4. sebagai syarat
akhir menyelesaikan Pendidikan Tinggi ...........................5. Prodi .................................6..
STIKES dr. Soebandi, dengan ini mohon bantuan untuk mendapatkan ...........................7.
serta informasi data yang dibutuhkan, adapun nama mahasiswa :
Nama : .........................................8.
Nim : .........................................9.
Judul .......................10. : .........................................11.
Waktu : .........................................12.
Lokasi : .........................................13.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, disampaikan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.
Jember, .........................14. 2019
STIKES dr. Soebandi
Ketua,
Tembusan Kepada Yth :

Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM
1. Arsip NIK. 19530302 201108 1 007
dr. SOEBANDI
Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum
2. Dipilih mau melaksanakan Studi Pendahuluan atau Ijin Penelitian
3. Ditujukan dimana tempat anda akan melaksanakan penelitian
Untuk yang ingin melaksanakan penelitian di Rumah Sakit / Puskesmas/Dinas Kesehatan
surat harus melewati Bakesbangpol terlebih dahulu
Mis : ingin studi pendahuluan di puskesmas sabrang berarti suratnya ditujukan kepada
Kepala Bakesbangpol Kab. Jember
4. Dipilih Skripsi atau LTA
5. Dipilih Diploma atau Sarjana
6. Dipilih Prodi sesuai dengan Prodi anda
7. Dipilih Ijin penelitian dan studi pendahuluan
8. Nama Mahasiswa
9. Nim Mahahasiswa
10. Dilih Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
11. Nama Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
12. Durasi lama penelitian mis. 1 bulan / 1 hari
13. Tujuan tempat penelitian
Mis : tempat penelitian di Puskesmas, maka ditulis lokasi penelitian di Puskesmas
Sabrang
14. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat
Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat ijin penelitian / studi pendahuluan di laman web STIKES
dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form ijin penelitian/ studi pendahuluan yang telah
mendapat persetujuan dari ketua Skripsi/ Ketua Komisi Skripsi bisa di unduh di laman
web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2 x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
dr. SOEBANDI
4. Baru memminta tanda tangan kepada Ketua STIKES atau pejabat lain yang berwenang
menggantikan Ketua STIKES seperti Waka I, II dan III ketika Ketua STIKES ada tugas
keluar kota
5. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
Nomor : .......................................1.
Perihal : Undangan
dr. SOEBANDI
Kepada Yth
.................................................... 2.
Di
TEMPAT

Sehubungan dengan diadakannya Ujian ..................3. Mahasiswa Program Studi

...................................... 4. atas nama:
Nama : ....................................5
Nim : ....................................6.
Judul : ....................................7
Kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu untuk menjadi penguji pada :

Hari/ Tanggal : .................................8.
Tempat : STIKES dr. Soebandi
Waktu : .................................9.
Jember, ...................................10
STIKES dr. Soebandi
Ketua,

NIK. 19530302 201108 1 007
Petunjuk Pengisian
dr. SOEBANDI
2. Nama Dosen Pembimbing / Penguji beserta gelar lengkap

Mis: Ibu Diana Octania, SH
3. Dipilih Ujian Seminar proposal skripsi/ Ujian Skripsi/ Seminar Proposal LTA/ Seminar
LTA
4. Dipilih Prodi sesuai jurusan anda Ilmu Keperawatan/ Farmasi/ DIII Kebidanan/ S1
Kebidanan
5. Nama Mahasiswa
6. Nim Mahasiswa
7. Judul Proposal/ Skripsi/ LTA
8. Hari/ Tanggal Pelaksanaan ujian
9. Waktu Pelaksaaan ujian
Mis : 08.00 WIB –selesai
Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat undangan di laman web STIKES dr. Soebandi Jember di
www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form persetujuan untuk ujian skripsi bisa di unduh
di laman web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak dosen yang akan diundang biasanya 3 surat
dengan nama dosen yang berbeda lalu anda harus ke administrasi umum untuk
keluar kota
SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................................
dr. SOEBANDI
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs. M. Fanani, MM
NIK : 19640727 201111 1 010
Jabatan : Wakil Ketua III Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) dr.
Soebandi Bidang Kemahasiswaan
menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : .......................................1
NIM : .......................................2
Tempat/ tanggal lahir : .......................................3
Alamat : ........................................4
Nama Orang Tua : .......................................5
NIP/NPP/NPK/NIK : .........................................6
Pangkat/Golongan : .........................................7
Intansi : ........................................8
Yang bersangkutan tercatat aktif kuliah di STIKES dr. Soebandi Program Studi ....................9
.Tahun Akademik..........................10
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Jember,..................................
STIKES dr. Soebandi
Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan,
Tembusan Kepada Yth:

1. Yang Bersangkutan Drs. M. Fanani, MM
2. Arsip NIK. 19640727 201111 1 010
Petunjuk Pengisian
1. Nama Mahasiswa
2. Nim Mahasiswa
3. Tempat dan Tanggal Lahir Mahasiswa
4. Alamat diisi sesuai dengan alamat lengkap di KTP
5. Nama Orang tua
dr. SOEBANDI
6. NIP (nomor induk Pegawai) untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika bukan
PNS, tidak usah diisi
7. Pangkat/ Golongan untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika Bukan PNS, tidak
usah diisi
8. (Instansi ) nama tempat orang bekerja untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika
bukan PNS tetap diisi
Mis : Pedagangan, Wiraswasta, Karyawan Swasta
9. Program Studi sesuai jurusan
10. Tahun akademik semester
Alur Surat
6. Anda harus mengunduh surat Keterangan Aktif Kuliah di laman web STIKES dr.
Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
7. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
8. Baru memminta tanda tangan kepada Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STIKES
atau pejabat lain yang berwenang menggantikan Wakil Ketua III STIKES seperti Waka I,
II ketika Wakil Ketua III STIKES ada tugas keluar kota
Nomor : ..........................................................1.
Sifat : Penting
Perihal : .......................................................2.
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
Jl Gayung Kebonsari 56 B Surabaya
dr. SOEBANDI
Di
TEMPAT

Sehubungan dengan adanya kegiatan akademik berupa penyusunan ..............3 sebagai syarat
akhir menyelesaikan Pendidikan Tinggi Sarjana Prodi.......................4 STIKES dr. Soebandi,
dengan ini mohon bantuan untuk mendapatkan ....................5. dan informasi data yang
dibutuhkan, adapun nama mahasiswa :
Nama : .......................................6
Nim : .......................................7
Judul Penelitian : ....................................... 8
Waktu : .........................................9
Lokasi : UPT PSTW...........................10
Jember, 16 Agustus 2019

STIKES dr. Soebandi
Ketua,

1. Bapak /Ibu Kepala UPT PSTW................................... Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM
2. Arsip
NIK. 19530302 201108 1 007
Petunjuk Pengisian
2. Dipilih mau melaksanakan Studi Pendahuluan atau Ijin Penelitian
3. Dipilih Skripsi atau LTA
4. Dipilih Prodi sesuai dengan Prodi anda
5. Dipilih Ijin penelitian dan studi pendahuluan
6. Nama Mahasiswa
7. Nim Mahahasiswa
8. Dilih Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
dr. SOEBANDI
9. Nama Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA

10. Durasi lama penelitian mis. 1 bulan / 1 hari
11. Tujuan tempat penelitian
Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat ijin penelitian / studi pendahuluan di laman web STIKES
dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form ijin penelitian/ studi pendahuluan yang telah
mendapat persetujuan dari ketua Skripsi/ Ketua Komisi Skripsi bisa di unduh di laman
web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 3 x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
keluar kota
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................1
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs. M. Fanani, MM
NIK : 19640727 201111 1 010
Jabatan : Wakil Ketua III Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) dr.
Soebandi Bidang Kemahasiswaan
menerangkan dengan sesungguhnya :

dr. SOEBANDI
Nama : .......................................2.
NIM : .......................................3
Tempat/ tanggal lahir : .......................................4
Yang bersangkutan tidak menerima beasiswa dari pihak/ sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Jember,................................5
STIKES dr. Soebandi
Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan,
Materai
Rp. 6000
Tembusan Kepada Yth:

Drs. M. Fanani, MM
1. Yang Bersangkutan
2. Arsip NIK. 19640727 201111 1 010
Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum No Surat
2. Nama Mahasiswa
3. Nim Mahasiswa
4. Tempat dan Tanggal Lahir Mahasiswa
Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat tidak mendapatkan beasiswadari pihak lain di laman web
STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
dr. SOEBANDI
3. Baru memminta tanda tangan kepada Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STIKES
atau pejabat lain yang berwenang menggantikan Wakil Ketua III STIKES seperti Waka I,
II ketika Wakil Ketua III STIKES ada tugas keluar kota
Nomor : ............................................1
Sifat : Penting
Perihal : Permohonnan Uji Etik
Kepada Yth.
Saudara Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
STIKES dr. Soebandi Jember
Di
TEMPAT
dr. SOEBANDI

Sehubungan dengan adanya kegiatan akademik berupa penyusunan Skripsi sebagai syarat
akhir menyelesaikan Pendidikan Tinggi Prodi........................2. STIKES dr. Soebandi, dengan
ini saya sampaikan Proposal Penelitian untuk dilakukan uji etik penelitian kesehatan, atas
nama mahasiswa :
Nama : ..............................3
Nim : ..............................4
Judul Penelitian : ...............................5
Lokasi : ...............................6
Jember, .......................... 2019
STIKES dr. Soebandi
Ketua,

1. Arsip
NIK. 19530302 201108 1 007
Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum No Surat
2. Prodi/ jurusan yg ditempuh
3. Nama Mahasiswa
4. Nim Mahasiswa
5. Judul Penelitian
6. Lokasi penelitian
Alur Surat
5. Anda harus mengunduh surat permohonan etik di laman web STIKES dr. Soebandi
Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
dr. SOEBANDI
keluar kota

Template Surat STIKES Dr. Soebandi Jember

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Surat STIKES Dr. Soebandi Jember

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.

Tembusan Kepada Yth :

Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.

Sehubungan dengan diadakannya Ujian ..................3. Mahasiswa Program Studi

Kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu untuk menjadi penguji pada :

Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM

2. Nama Dosen Pembimbing / Penguji beserta gelar lengkap

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini

menerangkan dengan sesungguhnya :

Tembusan Kepada Yth:

Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.

Jember, 16 Agustus 2019

Tembusan Kepada Yth :

9. Nama Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini

menerangkan dengan sesungguhnya :

Yang bersangkutan tidak menerima beasiswa dari pihak/ sumber lain.

Tembusan Kepada Yth:

Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.

Tembusan Kepada Yth :

Anda mungkin juga menyukai