SURAT KEPUTUSAN

PT. TRI USAHA BARU

No. 15/TUB/I/2018
TENTANG
PENGANGKATAN TIM PENYUSUN DOKUMEN
ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN (AMDAL)
RENCANA KEGIATAN OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM EMAS &
PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA PENUNJANG
PT. TRI USAHA BARU
DI KECAMATAN LOLODA, KAB. HALMAHERA BARAT
PROVINSI MALUKU UTARA

Menimbang :

a. Undang-undang Nomor 32 tahun 2009 pasal 22 Ayat 1 bahwa setiap

usaha dan /atau kegiatan-kegiatan yang berdampak penting bagi
lingkungan hidup wajib memiliki Dokumen Analisa Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL);
b. Pasal 27 Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 bahwa dalam
menyusun Dokumen AMDAL pemrakarsa sebagaimana dimaksud
Pasal 26 Ayat 1 dapat meminta bantuan kepada pihak lain;
c. Pasal 28 Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 Ayat 1 bahwa
penyusun AMDAL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan Pasal
27 wajib memiliki kompetensi penyusun AMDAL;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 :
1. Ayat 1 : Pemrakarsa dalam menyusun dokumen AMDAL dapat
dilakukan sendiri atau meminta bantuan kepada pihak lain;
2. Ayat 2 : Pihak lain sebagaimana dimaksud pada Ayat 1 meliputi
penyusun AMDAL perorangan atau yang tergabung dalam
lembaga penyedia Jasa Penyusunan Dokumen AMDAL.

Mengingat :

Untuk kelancaran pekerjaan tersebut maka, diperlukan tim penyusun

Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) Rencana
Operasi Produksi Mineral Logam Emas & Pembangunan Sarana &
Prasarana Penunjang PT. Tri Usaha Baru dibantu oleh Tim Ahli yang
berkompeten.
 Memutuskan :

NO. NAMA LENGKAP JABATAN DALAM TIM KUALIFIKASI

TIM PENYUSUN
1 Ir. Agust Ketua Tim (Ahli Tata - S1 Planologi
Siswanto Ruang dan Transportasi) - Sertifikasi Dasar-dasar AMDAL :
LPPM ITB Tahun 1988
- Sertifikasi Penyusunan AMDAL :
PPSDAL UNPAD Tahun 1991
- Sertifikasi Penilaian AMDAL :
PPLH ITB Tahun 2001
- Sertifikat Kompetensi Ketua Tim
Penyusun AMDAL
K.005.11.09.10.000081
2 Sarif Ahli Biologi - S1 Biologi
Hidayatullah, - Sertifikasi AMDAL A dan B :
S.Si PPSDAL UNPAD Tahun 2013
- Sertifikat Kompetensi Anggota Tim
Penyusun AMDAL LSP LHI Nomor
LHK 564 00097 2016
3 Fadli Candra Ahli Sosial, Ekonomi dan - S1 Ilmu Komunikasi
Ismayuda, Budaya - Sertifikasi AMDAL A dan B : LPK
S.Ikom UNPAD Tahun 2016
- Sertifikat Kompetensi Anggota Tim
Penyusun AMDAL BNSP LHK 564
00210 2016
TENAGA AHLI
1 Dhea Fitria, ST, Ahli Teknik Lingkungan - S1 Teknik Lingkungan
MM - S2 Magister Manajemen
- Sertifikasi AMDAL A dan B :
PPSDAL UNPAD Tahun 2013
- Sertifikasi Kompetensi Ketua Tim
Penyusun AMDAL LSP LHI Nomor
LHK 564 00308 2016
- Sertifikasi Pelatihan Audit
Lingkungan Hidup Tahun 2017
- Sertifikasi LPJK Ahli Teknik
Lingkungan No.
1.5.501.2.088.10.1090507
2 Rezki Fitrazaki, Ahli Geologi - S1 Teknik Geologi
ST
3 Andry Yovaniadi, Ahli Geodesi/ Perpetaan - D3 Teknik Geodesi
A.Md - Sertifikasi Bidang Keterampilan
Operator Fotogrametri
4 Wahyu G.Nuku, Ahli Udara - SERTIFIKAT AMDAL-B Pusat
ST Studi Lingkungan Hidup UGM
Yogyakarta, Nomor Sertifikat :
20/B-56/12
- Ahli Teknik Lingkungan – Muda .
LPJK 2015 Nomor Sertifikat :
1.5.501.3.151.27.1095173
- Juru Ukur/Teknik Survey
Pemetaan – LPJK 2014 Nomor
Sertifikat :
2.2.004.1.75.27.003967
NO. NAMA LENGKAP JABATAN DALAM TIM KUALIFIKASI
- Keterampilan Kerja - LPJK 2013
Nomor Sertifikat :
2.2.003.2.57.27.003536
5 Moh. Haikal Ode Ahli K3 - Sarjana Teknik Lingkungan STT
Iya, ST Pelita Bangsa Bekasi jawa barat,
2013
- Jiret Tranining & Consulting,
Pelatihan OHSAS 18001
- Kementrian Ketenaggakerjaan RI,
Ahli Keselamatan dan Kesehata
Kerja Umum (K3)
- Jiret Tranining & Consulting, ISO
14001
- Jiret Tranining & Consulting,
Sistem Menejemen Keselamatan
dan Kesehata Kerja (K3)
TENAGA PENDUKUNG
1 Fitrah Ramadhan Asisten Ahli Lingkungan -
M, ST
2 Muammar Asisten Ahli Udara - SERTIFIKAT AMDAL-A Pusat
Ghazaly, ST Studi Lingkungan Hidup Unhas
Makassar, Nomor Sertifikat :
01618/DIKLAT/DS.AMDAL/008/
KLH/2014
- SERTIFIKAT AMDAL-B Pusat
Studi Lingkungan Hidup Unhas
Makassar, Nomor Sertifikat :
ST.686/t/pusdiklat sdm lhk/2015
- Sertifikat seminar nasional
keselamatan dan kesehatan kerja
ukm ksr pmi unit 121 politeknik
negeri ujung pandang, nomor
sertifikat : 010/b/tw-
SNK3/348.5.5.1.04121/IV/2015
3 Reza Septian Asisten Ahli Lingkungan - SERTIFIKAT AHLI TEKNIK
Putra, ST LINGKUNGAN – MADYA LPJK
2015 Nomor Sertifikat :
1.5.501.2.091.14.1146916

Selanjutnya kepada penyusun AMDAL dan tenang ahli yang namanya

tersebut di atas ditugaskan untuk melakukan penyusunan AMDAL sesuai
dengan peraturan yang berlaku antara lain melakukan evaluasi dampak
dan pengambilan keputusan serta menyusun rencana pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup. Hasil kegiatan penyusunan AMDAL berupa
hasil studi AMDAL agar didiskusikan dengan komisi penilai AMDAL
Provinsi Maluku Utara yang berwenang untuk mendapatkan penetapan
kelayakan lingkungan, serta Izin Lingkungan sesuai prosedur yang
berlaku.
Dengan demikian Surat Keputusan ini dibuat, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal 15 Januari 2018

Tembusan Kepada :
1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Maluku Utara.
2. Yang bersangkutan.
3. Arsip.