PROGRAM PASCASARJANA KESEHATAN MASYARAKAT

STUDI KASUS DALAM EPIDEMIOLOGI TERAPAN

Tidak – M1. U2

Tes Skrining dan Diagnosis

Tutorial Siswa

Ikhtisar
Dalam sesi ini kita akan belajar tentang nilai jenis pencegahan sekunder yang
disebut skrining. Skrining adalah cara untuk meningkatkan hasil pasien dengan
mendeteksi penyakit pada tahap yang lebih awal dan lebih dapat diobati, atau
dengan menghindari kekambuhan penyakit. Untuk memberikan perawatan
kesehatan kuratif atau preventif yang efektif, diperlukan untuk membedakan antara
individu yang memiliki penyakit dan mereka yang tidak.
Untuk tujuan ini, beberapa tes seperti pemeriksaan fisik; uji biokimia darah, urin
dan cairan tubuh lainnya; radiografi; ultrasonografi; sitologi; dan histopatologi. Satu
pertanyaan yang perlu kita jawab adalah seberapa baik tes ini memisahkan individu
dengan dan tanpa penyakit yang dimaksud. Sayangnya, beberapa tes skrining dan
diagnostik bertanggung jawab atas kesalahan. Dalam bab ini, Anda akan belajar
tentang metode statistik tertentu untuk menilai kualitas skrining dan tes diagnostik
untuk membantu Anda membuat keputusan berdasarkan informasi tentang
penggunaan dan interpretasinya.

Tujuan pembelajaran
Setelah melalui sesi ini, siswa diharapkan dapat:
 Menjelaskan dan menghitung ukuran validitas tes diagnostik
 Menjelaskan hubungan antara prevalensi dan nilai prediktif

1 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK
  Daftar pedoman Organisasi Kesehatan Dunia untuk menilai kesesuaian
skrining
 Menjelaskan dan menghitung ukuran keandalan tes

Definisi dan tujuan skrining

Tujuan skrining adalah untuk mengidentifikasi penyakit asimtomatik, atau faktor
risiko penyakit, dengan menguji populasi yang belum mengembangkan gejala klinis.
Tes skrining sering tidak diagnostik dan biasanya berusaha untuk mengidentifikasi
sejumlah kecil individu yang berisiko tinggi dari kondisi tertentu. Tes lebih lanjut
diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Skrining berkhasiat terletak pada
premis bahwa deteksi penyakit dini, dan pengobatan efektif berikutnya, akan
menguntungkan mengubah perjalanan alami penyakit dan dengan demikian
meningkatkan hasil pasien.
Skrining biasanya dianggap sebagai contoh pencegahan sekunder meskipun
skrining pencegahan primer dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan
paparan faktor risiko, bukan penyakit. Misalnya, skrining individu untuk kadar
kolesterol darah tinggi berusaha untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko lebih
tinggi terkena penyakit jantung koroner untuk promosi kesehatan yang ditargetkan
atau perawatan obat penurun kolesterol. Skrining juga digunakan untuk tujuan lain
seperti pemilihan orang yang cukup cocok untuk pekerjaan atau penahanan infeksi
(misalnya, skrining perawat baru atau guru untuk tuberkulosis atau penangan
makanan untuk salmonella). Skrining tidak bermanfaat secara universal, dan
perjalanan penyakit tertentu tidak dapat diubah melalui identifikasi dini terutama
jika, misalnya, tidak ada pengobatan yang tersedia dan efektif. Program penyaringan
perlu dievaluasi dengan benar sebelum diterapkan, menggunakan metode yang
sudah dijelaskan dalam buku ini. Etika skrining juga perludipertimbangkan.

Keandalan dan validitas tes skrining

Program skrining yang efektif akan menggunakan tes yang mampu membedakan
antara individu dengan penyakit, atau prekursornya, dan mereka yang tidak.
Properti tes ini dikenal sebagai validitasnya. Tes skrining juga idealnya harus
murah, mudah dikelola dan memaksakan ketidaknyamanan minimal pada mereka
yang diberikan kepadanya. Hal ini juga harus dapat diandalkan karena mengukur
variabel secara konsisten dan bebas dari kesalahan acak. Sebuah tes klinis belum
dikembangkan yang mampu menentukan dengan akurasi 100% semua orang
dengan dan tanpa tanda atau gejala tertentu.
Ukuran sensitivitas tes skrining adalah proporsi 'positif sejati' yang diidentifikasi
dengan benar dengan tes diagnostik berikutnya. Jika sensitivitas rendah, itu
menunjukkan bahwa sejumlah kasus positif telah terlewatkan. Ini disebut 'negatif
palsu'. Tes skrining positif palsu bisa mahal untuk penyedia layanan dan pasien.

2 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK
Ukuran spesifisitas tes adalah proporsi 'negatif sejati' yang diidentifikasi dengan
benar.

Kita tidak bisa mengharapkan nilai sensitivitas dan spesifisitas sama tingginya
untuk tes tertentu, dan pentingnya setiap ukuran akan tergantung pada penyakit
yang bersangkutan. Dalam kasus penyakit menular, misalnya, spesifisitas dapat
dianggap lebih penting karena kasus positif palsu mungkin memiliki dampak
kesehatan masyarakat kurang dari negatif palsu yang dapat mengakibatkan
penularan penyakit yang berkelanjutan. Estimasi sensitivitas dan spesifisitas akan
tergantung pada definisi yang digunakan untuk positif sejati. Ini mungkin relatif
mudah ketika tes adalah untuk variabel dikotomis di mana penyakit dianggap hadir
atau tidak ada. Untuk variabel kontinu, seperti tekanan darah, definisi kasus positif
perlu ditentukan dan berbasis bukti; Ini mungkin dengan melakukan tes diagnostik
'standar emas' lebih lanjut, atau dengan menindaklanjuti peserta untuk melihat
siapa yang mengembangkan manifestasi klinis penyakit.

Nilai prediktif
Ukuran penting lainnya untuk tes skrining adalah nilai prediktif. Nilai prediktif
positif mamografi, misalnya, akan memberi tahu seorang wanita seberapa besar
kemungkinan dia menderita kanker payudara setelah mammogram positif. Nilai
prediktif negatif akan memberi tahu seorang wanita kemungkinannya adalah bahwa
dia benar-benar tidak menderita kanker payudara jika mammogram negatif. Nilai
prediktif mengukur apakah individu benar-benar memiliki penyakit, mengingat
hasil tes skrining, dan ditentukan oleh validitas tes (spesifisitas dan sensitivitas) dan
karakteristik populasi yang sedang diuji (terutama prevalensi penyakit praklinis).
Semakin sensitif tes, semakin kecil kemungkinan seseorang dengan hasil negatif
akan memiliki penyakit, sehingga semakin besar nilai prediktif negatif. Semakin
spesifik tes, semakin kecil kemungkinan seseorang dengan tes positif akan bebas
dari penyakit dan semakin besar nilai prediktif positif. Namun, jika penyakit ini
jarang terjadi, dan populasinya berisiko rendah terkena penyakit, hasil positifnya
kemungkinan sebagian besar positif palsu. Tabel 12.1 merangkum hubungan antara
hasil tes skrining dan keberadaan penyakit yang sebenarnya sebagaimana
ditentukan oleh hasil tes diagnostik konfirmasi berikutnya ('standar emas').

Dalam tabel, a adalah jumlah subjek yang memiliki kondisi dan ditemukan positif
dengan tes (positif benar), b jumlah subjek yang tidak memiliki kondisi tetapi
ditemukan positif oleh tes (positif palsu), c jumlah subjek yang memiliki kondisi
tetapi ditemukan negatif oleh tes (negatif palsu) dan d jumlah subjek yang tidak
memiliki kondisi dan ditemukan negatif oleh tes (negatif sebenarnya).

3 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK
 Tabel 1. Mengukur efektivitas tes skrining

Uji Keandalan
Keandalan berarti bahwa hasil tes atau ukuran identik atau sangat mirip setiap kali
dilakukan. Ketika ada hasil yang berbeda antara dua tes (dengan peralatan atau alat
serupa) itu berarti ada variasi antara tes pertama dan kedua yang dilakukan. Ada tiga
jenis variasi:
1. Variasi intra subjek
Nilai-nilai yang diperoleh dalam mengukur banyak karakteristik manusia sering
bervariasi dari waktu ke waktu, bahkan selama periode singkat. Variabilitas dari
waktu ke waktu cukup besar. Ini, serta kondisi di mana tes tertentu dilakukan
(misalnya, postprandially atau postexercise, di rumah atau di kantor dokter), jelas
dapat menyebabkan hasil yang berbeda pada individu yang sama. Oleh karena itu,
dalam mengevaluasi hasil tes apa pun, penting untuk mempertimbangkan kondisi
di mana tes dilakukan, termasuk waktu hari.
2. Variasi intra pengamat
Kadang-kadang variasi terjadi antara dua atau lebih pembacaan hasil tes yang sama
yang dibuat oleh pengamat yang sama. Misalnya, seorang ahli radiologi yang
membaca kelompok sinar-X yang sama pada dua waktu yang berbeda dapat
membaca satu atau lebih sinar-X secara berbeda untuk kedua kalinya. Tes dan
pemeriksaan berbeda dalam sejauh mana faktor subjektif masuk ke dalam
kesimpulan pengamat, dan semakin besar elemen subjektif dalam membaca,

4 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK
 semakin besar variasi intra pengamat dalam pembacaan.
3. Variasi pengamat Inter
Pertimbangan penting lainnya adalah variasi antara pengamat. Dua penguji sering
tidak mendapatkan hasil yang sama. Sejauh mana pengamat setuju atau tidak
setuju adalah masalah penting, apakah kita sedang mempertimbangkan
pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau cara lain untuk menilai karakteristik
manusia. Oleh karena itu kita harus dapat mengekspresikan tingkat kesepakatan
dalam hal kuantitatif. Kami mengukur variasi ini menggunakan metode kappa.

Metode Kappa
Statistik Kappa digunakan untuk mengukur kesepakatan antara dua pengamat untuk
mengetahui apakah perjanjian itu terjadi secara kebetulan atau tidak. Karena
kesepakatan persen juga secara signifikan dipengaruhi oleh fakta bahwa bahkan jika
dua pengamat menggunakan kriteria yang sama sekali berbeda untuk mengidentifikasi
subjek sebagai positif atau negatif, kami berharap para pengamat setuju semata-mata
sebagai fungsi kebetulan.

Pengamat A
Pengamat B Seluruh
+ -
+ sebuah b a+b
- c d c+d
Seluru a+c b+d a+b+c+d
h

( Percent agreement observed )−(Percent agreement expected bt chance alone)

Kappa=
100 %−(Precent agreement expected by chance alone )

a+c b+d
a+ d (
( ( a+b+ c+ d ) x ( a+ b ) ) + (( a+ b+c +d )
x ( c+ d ))
)
Kappa=
( a+ b+c +d )
−
a+b+ c+ d
a+c b+d

100 %−
( (
( a+b+ c+ d ) x ) (
( a+ b ) + (
a+b+c +d )
x ( c+ d ))
)
a+b+ c+ d
Landis dan Koch menyarankan bahwa kappa lebih besar dari 0,75 mewakili
kesepakatan yang sangat baik di luar kesempatan, kappa di bawah 0,40 mewakili
kesepakatan yang buruk, dan kappa 0,40 hingga 0,75 mewakili kesepakatan menengah
hingga baik.

5 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK
Kriteria untuk skrining
Kami telah membahas beberapa potensi keuntungan dan kerugian dari partisipasi
dalam program penyaringan baik untuk individu maupun masyarakat. Untuk
memastikan bahwa potensi bahaya diminimalkan, program perlu memenuhi
sejumlah kriteria yang harus dipertimbangkan sebelum implementasi. Kriteria
Organisasi Kesehatan Dunia untuk menilai kesesuaian skrining, pertama kali
diterbitkan oleh Wilson dan Jungner (1968).

Tabel 2. Kriteria Wilson dan Jungner untuk pemutaran (1968)

Aktivitas 1
Dalam sebuah studi hipotetis, 1000 pasien yang menghadiri departemen rawat jalan
umum rumah sakit diuji untuk diabetes menggunakan dua tes berikut:
 Gula darah puasa (FBS)
 Tes toleransi glukosa (GTT)
Ada 100 pasien yang memiliki GTT positif, dan mereka diklasifikasikan sebagai
kasus diabetes yang sebenarnya. Ada juga 140 pasien dengan FBS setidaknya 6
mmol / l (titik cut-off untuk membedakan orang dengan diabetes dari mereka yang
tidak menderita diabetes). Di antara 140 pasien ini, hanya 98 kasus diabetes yang
benar (yaitu hanya 98 yang memiliki GTT positif juga).

1. Apa sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif positif dan negatif dari tes FBS
dalam populasi penelitian ini?
2. Ketika titik cut-off untuk FBS dinaikkan menjadi 7 mmol / l, sensitivitas tes
menurun menjadi 95% dan spesifisitas meningkat menjadi 98% pada populasi
studi hipotetis.
Hitung nilai prediktif positif dan tingkat kesalahan negatif palsu FBS pada titik
cut-off ini.
3. Tes FBS dan GTT digunakan dalam survei komunitas hipotetis untuk menyaring
diabetes. Di antara 1000 orang yang disurvei, 40 orang memiliki GTT positif
untuk diabetes dan diklasifikasikan sebagai kasus diabetes yang sebenarnya.
Nilai cut-off FBS 6 mmol / l digunakan untuk membedakan antara orang-orang

6 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK
 dengan dan tanpa diabetes; Anda dapat berasumsi bahwa pada titik cutoff ini FBS
memiliki sensitivitas 98% dan spesifisitas 95%.
Apa nilai prediktif positif dan tingkat kesalahan negatif palsu FBS di thissurvey?
4. Mengapa nilai prediktif positif berbeda dari yang diamati dalam studi berbasis
rumah sakit hipotetis?
5. Asumsikan bahwa jika titik cut-off FBS meningkat menjadi 7,5 mmol / l,
sensitivitasnya adalah 90% dan spesifisitasnya adalah 99% untuk mendiagnosis
diabetes.
Berapa nilai prediktif positif dan tingkat kesalahan negatif palsu FBS jika titik cut-
off 7,5 mmol / l digunakan untuk menyaring diabetes di komunitas ini?
6. Jika Anda diminta untuk memperbaiki titik cut-off FBS untuk survei komunitas
Anda, Anda memilih 6 mmol / l atau 7 mmol / l? Berikan alasan untuk jawaban
Anda.

Aktivitas 2
Pada kehamilan, wanita sering menjalani skrining untuk menilai apakah janin
mereka cenderung memiliki Sindrom Down. Tes skrining mengevaluasi kadar
hormon tertentu dalam darah. 4810 wanita hamil menjalani tes skrining dan setiap
wanita mengikuti untuk melahirkan apakah janin terkena Sindrom Down atau tidak
terpengaruh.

Tabel 3. Hasil Tes Skrining Tingkat Sindrom Down

Tes Skrining Sindrom Tidak Ada Seluruh
Down Sindrom
Down
Positif 9 sebuah 360
Negatif b c d
Seluruh dan 4800 4810

1. Menghitung prevalensi kasus, spesifisitas dan nilai prediktif positif dari tes
skrining. Interpretasi hasilnya.
2. Jika Anda menjadi pembuat kebijakan, apakah Anda ingin memasukkan skrining
ini pada program rutin perawatan antenatal?

7 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK
Aktivitas 3
Sebuah penelitian dilakukan di Rumah Sakit X untuk menyelidiki keandalan alat
skrining nutrisi. Dua Dietisien diminta untuk menentukan risiko malnutrisi di
antara 100 pasien pra-operasi di Rumah Sakit X dengan menggunakan Nutritional
Risk Screening 2002 (NRS). Klasifikasi dibagi menjadi risiko dan bukan risiko.
Perbandingan klasifikasi mereka ditunjukkan dalam tabel berikut:

Klasifikasi risiko malnutrisi oleh NRS 2002

Dietisien 2
Dietisien 1 Bukan Seluruh
Risiko Risiko

Risiko 40 20 60
Bukan
Risiko 10 30 40

Seluruh 50 50 100

1. Perjanjian sederhana dan keseluruhan antara dua dietisien dari total adalah ...
2. Kesepakatan persen keseluruhan antara dua ahli diet,menghapus hasil NRS
2002 bahwa kedua dietisien diklasifikasikan sebagai tidak risiko adalah
3. Nilai kappa adalah
4. Kappa ini mewakili perjanjian jenis apa? (Baik atau menengah untuk baik atau
miskin)

8 | Epidemiologi Tutorial Siswa M1. U3: Skrining dan Tes Diagnostik Ver.2021/KMK