Kepada Yth.

LAPORAN KASUS Dibacakan pada : 30 Juni 2021

Oleh : Hans Natanael

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT IV

DENGAN SYOK BERULANG, EFUSI PLEURA
KANAN, ANEMIA ET CAUSA PERDARAHAN DAN
KOAGULASI INTRAVASKULAR DISEMINATA
PADA SEORANG ANAK

Oleh:
Hans Natanael

Pembimbing:
dr. Jose M. Mandei, Sp.A(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
RSUP PROF DR. R.D. KANDOU MANADO
2021

1
 DIAGRAM WAKTU PEMERIKSAAN

5 Juni 2021 5 Juni 2021 11 Juni 2021 30 Juni 2021

Pasien mulai  Pemeriksaan

dirawat di pertama Pemantauan
Pelaporan
RSUP Prof. Dr.  Pemantauan selesai
R. D. Kandou dimulai
Manado

2
 STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

IDENTITAS
IDENTITAS KASUS
Nomor register : 74.19.XX
Nama penderita : MQPT
Tanggal lahir : 20 Oktober 2010 (10 7/12 tahun)
Tempat lahir : Kotamobagu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : Mongondow
Agama : Islam
Anak ke : 1 dari 1 bersaudara
Alamat : Tungoi I, Kotamobagu
Masuk RS : 5 Juni 2021 jam 07.15 WITA

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU
Nama : JT GP
Umur : 38 tahun 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta IRT
Pendidikan : SMA SMP
Agama : Islam Islam
Suku : Mongondow Mongondow

ANAMNESIS (aloanamnesis dengan orang tua penderita, dokter yang merawat, dan
dari catatan medis, tanggal 5 Juni 2021 jam 08.00 WITA di Ruang Emergensi Rawat
Intensif Anak RSUP Prof Dr. R. Kandou Manado)

KELUHAN UTAMA :
Kaki tangan dingin sejak enam jam sebelum masuk rumah sakit

3
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado pada tanggal 5 Juni
2021 pk 05.20 WITA. Pasien merupakan rujukan dari RS Monompia Kotamobagu
dengan diagnosis Demam Berdarah Dengue derajat III. Pasien datang dengan
keluhan kaki tangan dingin sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan kaki
tangan dingin disertai dengan keluhan demam yang sudah dialami sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam dirasakan tinggi pada perabaan oleh
orang tua. Demam dirasa tinggi mendadak dan turun dengan pemberian obat penurun
panas namun tidak mencapai normal kemudian demam naik kembali. Keluhan demam
tidak disertai dengan keluhan menggigil maupun berkerigat. Pasien juga mengelami
keluhan mimisan sebanyak tiga kali sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami keluhan nyeri perut yang
disertai dengan muntah kecokelatan dan BAB berwarna hitam. Pasien muntah
sebanyak tiga kali dengan volume ½ - 1 gelas air kemasan. BAB hitam sebanyak
dua kali dengan volume ½ - 1 gelas air kemasan. Pasien tidak mengalami keluhan
batuk pilek, nyeri menelan, dan ruam kemerahan pada kulit. Buang air kecil pasien
dalam batas normal Menurut keterangan ibu didapatkan anak dengan sakit demam
berdarah di lingkungan tempat tinggal pasien sekitar 1 minggu yang lalu. Pasien
kemudian dibawa ke RS Monompia Kotamobagu dan kemudian dirujuk ke RSUP Prof.
Dr. R. D. Kandou Manado.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak terdapat riwayat sakit sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit serupa pada keluarga

SILSILAH KELUARGA

4
SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Hubungan Kelamin Umur Ket
1. JT Ayah L 38 tahun Sehat
2. GP Ibu P 36 tahun Sehat
3. MQPT Penderita L 10 7/12 tahun Penderita

RIWAYAT PRIBADI ATAU SOSIAL PENDERITA

Riwayat kehamilan :
Penderita merupakan anak pertama dan merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu
penderita melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur 8 kali di Puskesmas. Ibu
mendapat imunisasi Tetanus Toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu dalam
keadaan sehat. Ibu tidak memiliki riwayat konsumsi jamu atau merokok selama
kehamilan.

Riwayat persalinan :
Pasien dilahirkan secara spontan letak belakang kepala, dibantu oleh bidan, cukup
bulan, berat lahir 3100 gram, panjang lahir 48 cm, lahir langsung menangis.

Riwayat paska lahir :

Bayi tidak pernah terlihat kuning atau biru. Bayi dapat mengisap dengan baik. Tali
pusat puput sekitar 7 hari setelah lahir dan tidak ada riwayat perdarahan. Bayi
kontrol di puskesmas secara rutin.

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

ASI : Lahir – 2 tahun
PASI : 6 bulan – 1 tahun
Bubur Susu : 6 bulan – 8 bulan
Bubur Saring : 8 bulan – 10 bulan
Bubur halus : 10 bulan – 1 tahun
Nasi lembek : 1 tahun – 2 tahun

5
Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan Anak dibawa rutin ke Puskesmas untuk ditimbang sampai umur
sekitar 1 tahun. Berat badan selalu naik setiap bulan. Menurut ibunya, pertumbuhan
dan perkembangan pasien sama seperti teman sebayanya.
Perkembangan
Membalik : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Tertawa : 3 bulan
Berceloteh : 4 bulan
Memanggil mama : 10 bulan
Memanggil papa : 11 bulan
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar di Posyandu meliputi BCG, DPT, polio, campak dan hepatitis B
sudah diberikan. Imunisasi ulangan telah diberikan saat pasien berusia 18 bulan
serta kelas 1, 2 dan 5 SD melalui program Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi lain.
Riwayat kebutuhan dasar anak
Asah. Keluarga rajin menyediakan waktu untuk bermain dengan permainan sesuai
dengan usia pasien dan berlatih. Dengan teman-teman sebayanya pasien dapat
bersosialisasi dengan baik. Saat ini pasien bersekolah di sekolah dasar kelas 5.
Menurut ibunya, pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolahnya dengan baik. Saat
ini pasien cuti sekolah untuk pengobatan. Prestasi pasien di sekolah cukup baik,
tidak pernah tinggal kelas.
Asih. Orang tua memberikan cukup perhatian dan kasih sayang.
Asuh. Pasien mendapat ASI dari lahir sampai usia 2 tahun disertai penyediaan
makanan sederhana dengan nutrisi seimbang setiap hari. Imunisasi dasar lengkap,
pakaian tercukupi, rumah keluarga, higiene diri baik, sanitasi lingkungan cukup.
Kesan: Kebutuhan asih, asah, asuh pasien terpenuhi.
6
KEADAAN SOSIAL-EKONOMI, KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN
 Sosial Ekonomi :
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan keluarga sekitar Rp. 3.000.000,- sampai dengan Rp. 4.000.000,- per
bulan. Biaya pengobatan ditanggung oleh keluarga.
 Lingkungan :
Penderita tinggal bersama kedua orang tua. Rumah penderita berupa bangunan
1 lantai, beratap seng, dinding beton, lantai semen dengan 2 buah kamar.
Ventilasi dan pencahayaan rumah baik. Kamar mandi dan WC di dalam rumah.
Sumber penerangan listrik dari PLN. Sumber air minum dari air sumur yang
dimasak. Penanganan sampah dengan cara dibuang.
Rata-rata sosio-ekonomi penduduk sekitar menengah kebawah. Fasilitas
kesehatan terdekat adalah puskesmas yang berjarak ± 3 km dari rumah
penderita. Rumah sakit terdekat berjarak ±30 km dari kediaman penderita, dapat
ditempuh dalam waktu 1,5 jam dengan kendaraan roda dua / empat.
Kesan : sosio-ekonomi menengah kebawah, lingkungan cukup baik (higiene dan
sanitasi cukup, ventilasi baik)

RINGKASAN CATATAN MEDIS SEBELUM DIJADIKAN KASUS

Pasien datang ke IRDA RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou pada tanggal 5 Juni 2021
merupakan rujukan dari RS Monompia Kotamobagu dengan diagnosa Demam
Berdarah Dengue derajat III. Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan dingin
sejak 6 jam SMRS. Keluhan tersebut didahului oleh demam sejak 4 hari SMRS,
mimisan sejak 2 hari SMRS, dan nyeri perut yang disertai dengan muntah
kecokelatan dan BAB hitam sejak 1 hari SMRS.
Keadaan umum pasien saat datang di IRDA pukul 05.20 WITA tampak sakit,
kesadaran E4V5M6. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
70/palpasi mmHg, nadi 120x/m tidak kuat angkat, respirasi 28 x/m, dan suhu tubuh
36,7ºC. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan dada
didapatkan bunyi redup pada paru kanan bawah. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan epigastrium dan hepar membesar 3-3cm bawah arcus costa.
Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral dingin dengan CRT > 2 detik.

7
 Pada pemeriksaan PCV didapatkan 45% saat di IRDA. Pada pemeriksaan
laboratorium dari RS Monompia Kotamobagu didapatkan Hb 18,6 g/dL, hematokrit
51,9%, leukosit 4.200/mm3, trombosit 11.500/mm3, saat di RSUP Prof Dr. R.D.
Kandou hasil pemeriksaan laboratorium Hb 11,5 g/dL, hematokrit 32,8%, leukosit
2.900/mm3, trombosit 17.000/mm3, IgM/IgG Anti Dengue positif/negatif, SGOT 279
U/L, SGPT 70 U/L, ureum 34 mg/dL, kreatinin 0,6 mg/dL, Natrium 120 mEq/L, Kalium
4,18 mEq/L, Klorida 88,5 mEq/L, Kalsium 6,8 mg/dL. Pasien didiagnosis dengan
Demam Berdarah Dengue derajat III. Pasien kemudian dirawat di ruang perawatan
intensif anak dengan sebelumnya diberikan infus cairan Ringer Laktat 20
ml/kgBB/secepatnya sebanyak tiga kali (2x di RS Monompia, 1x di IRDA), infus
Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc (5 mcg/kg/menit dinaikkan bertahap), nfus
Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc (5 mcg/kg/menit dinaikkan bertahap)
transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) 10 cc/kgBB sebanyak 300 ml, injeksi
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV, injeksi Omeprazole 2 x 30 mg IV, injeksi Vitamin K 10 mg IV,
pasien dipuasakan sementara, dan pemasangan kateter urin.
Saat pasien masuk di ruang perawatan intensif pukul 07.45 WITA, keadaan
umum pasien tampak sakit, kesadaran E4V5M6. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba, pernapasan 32x/m, suhu tubuh 37ºC,
diuresis 1,6cc/kg/jam. Pada pemeriksaan kepala dan dada tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium dan hepar
membesar 3-3cm bawah arcus costa. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan
akral dingin dengan CRT > 2 detik. Pasien didiagnosa dengan Demam Berdarah
Dengue derajat IV. Pasien diberikan kembali infus Asering 20 ml/kg/jam secepatnya
sebanyak satu kali, infus Albumin 5% 10 ml/kg sebanyak 300 ml dalam 10 jam, injeksi
Asam Tranexamat 3 x 300 mg IV, dan inotropik dinaikkan hingga maksimal.

PEMERIKSAAN FISIK SAAT DIJADIKAN KASUS

Pemeriksaan dilakukan di Ruang Emergensi Rawat Intensif Anak RSUP Prof Dr. R.
D. Kandou Manado tanggal 5 Juni 2021 jam 08.00 WITA didapatkan :
Keluhan : Kaki dan tangan dingin
Keadaan umum : tampak sakit berat
kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
BB = 30 kg
TB = 140 cm
Luas permukaan tubuh : 1,08 m2
8
LK = 53 cm (normal, kurva Nellhaus)
Tanda vital:
Tekanan darah : tidak terukur
Laju nadi : tidak teraba
Laju napas : 30 kali/menit
Suhu : 37oC

Status gizi & antropometri (menurut kurva CDC 2000) :

BB = 30 kg
TB = 140 cm
Berat badan / usia  30/34 x 100% = 88,2 % (berat badan sesuai usia)
Tinggi badan / usia  140/141,5 x 100% = 98,9% (tinggi badan sesuai usia)
Berat badan / tinggi badan  30/32,5 x 100% = 92,3% (gizi baik)
Kesan : gizi baik

Kepala dan leher

Kepala : bentuk normosefali (LK 53 cm, 0 < SD < +2 menurut kurva
Nellhaus), UUB datar, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : edema palpebra (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-),
lensa jernih, refleks kornea +/+, pupil bulat isokor diameter 3-3
mm, refleks cahaya +/+, bola mata letak di tengah, strabismus
-/-, gerakan bola mata normal, nistagmus -/-, mata cowong -/-,
air mata +/+.
Hidung : bentuk normal, sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : bentuk normal, sekret (-)
Mulut : sianosis (-) atrofi papil lidah (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher : trakea letak ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar

Dada : bentuk simetris, retraksi (-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

9
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas kiri pada linea midklavikularis kiri, batas kanan
pada linea parasternalis kanan, batas atas setinggi
iga II-III kiri
Auskultasi : frekuensi detak jantung 132x/menit, reguler, bising
tidak ada, gallop tidak ada
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan napas dada tidak simetris, sisi kanan
tertinggal
Palpasi : stem fremitus kanan < kiri
Perkusi : sonor kedua lapang paru, redup pada paru kanan
bawah
Auskultasi : suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium ada, hepar
teraba 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba.
Perkusi : bising usus dalam batas normal
Auskultasi : timpani
Tulang belakang : tidak ada deformitas
Alat kelamin : laki-laki
Anggota gerak : akral dingin, tidak ada deformitas, tidak ada edema,
tidak ada paresis,CRT > 2 detik, telapak kaki dan
tangan pucat (-)
Otot : tonus otot normal
Status neurologis
Refleks : refleks fisiologis normal, refleks
patologis babinski tidak ada
Kaku kuduk : negatif

10
Tanda rangsang meningeal : tidak ada brudzinki, tidak ada laseq,
tidak ada kernig
Sensorik : kesan normal
Motorik : 5 5
5 5
Pemeriksaan nervus kranialis:
 NI = tidak dapat dievaluasi
 N II = tidak dapat dievaluasi
 N III,IV,VI = pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, strabismus (-)
 NV = tidak ada kelainan
 N VII = tidak ada kelainan
 N VIII = tidak ada gangguan pendengaran
 N IX = tidak ada kelainan
 NX = tidak ada kelainan
 N XI = tidak ada kelainan
 N XII = tidak ada kelainan

Resume
Seorang anak laki-laku umur 10 tahun 7 bulan datang ke IRDA
RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou pada tanggal 5 Juni 2021 dengan keluhan
kaki dan tangan dingin sejak 6 jam SMRS. Keluhan tersebut didahului oleh
demam sejak 4 hari SMRS, mimisan sejak 2 hari SMRS, dan nyeri perut
yang disertai dengan muntah kecokelatan dan BAB hitam sejak 1 hari
SMRS.
Keadaan umum pasien saat datang di IRDA pukul 05.20 WITA
tampak sakit, kesadaran E4V5M6. Pada pemeriksaan tanda vital
didapatkan tekanan darah 70/palpasi mmHg, nadi 120x/m tidak kuat
angkat, respirasi 28 x/m, dan suhu tubuh 36,7ºC. Pada pemeriksaan kepala
dan dada tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan epigastrium dan hepar membesar 3-3cm bawah
arcus costa. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral dingin

11
dengan CRT > 2 detik.
Pada pemeriksaan PCV didapatkan 45% saat di IRDA. Pada
pemeriksaan laboratorium dari RS Monompia Kotamobagu didapatkan Hb
18,6 g/dL, hematokrit 51,9%, leukosit 4.200/mm3, trombosit 11.500/mm3,
saat di RSUP Prof Dr. R.D. Kandou hasil pemeriksaan laboratorium Hb
11,5 g/dL, hematokrit 32,8%, leukosit 2.900/mm3, trombosit 17.000/mm3,
IgM/IgG Anti Dengue positif/negatif, SGOT 279 U/L, SGPT 70 U/L, ureum
34 mg/dL, kreatinin 0,6 mg/dL, Natrium 120 mEq/L, Kalium 4,18 mEq/L,
Klorida 88,5 mEq/L, Kalsium 6,8 mg/dL. Pasien didiagnosis dengan
Demam Berdarah Dengue derajat III. Pasien kemudian dirawat di ruang
perawatan intensif anak dengan sebelumnya diberikan infus cairan Ringer
Laktat 20 ml/kgBB/secepatnya sebanyak tiga kali (2x di RS Monompia, 1x
di IRDA), infus Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc (5 mcg/kg/menit
dinaikkan bertahap), nfus Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc (5
mcg/kg/menit dinaikkan bertahap) transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) 10
cc/kgBB sebanyak 300 ml, injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr IV, injeksi
Omeprazole 2 x 30 mg IV, injeksi Vitamin K 10 mg IV, pasien dipuasakan
sementara, dan pemasangan kateter urin.
Saat pasien masuk di ruang perawatan intensif pukul 07.45 WITA,
keadaan umum pasien tampak sakit, kesadaran E4V5M6. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah tidak terukur, nadi tidak
teraba, respirasi 32x/m, suhu tubuh 37ºC, diuresis 1,6cc/kg/jam. Pada
pemeriksaan kepala dan dada tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan dada didapatkan bunyi redup pada paru kanan bawah. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium dan hepar
membesar 3-3cm bawah arcus costa. Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan akral dingin dengan CRT > 2 detik. Pasien didiagnosa dengan
Demam Berdarah Dengue derajat IV. Pasien diberikan kembali infus
Asering 20 ml/kg/jam secepatnya sebanyak satu kali, infus Albumin 5% 10
ml/kg sebanyak 300 ml dalam 10 jam, injeksi Asam Tranexamat 3 x 300 mg
IV dan inotropik dinaikkan hingga maksimal. Pada pemeriksaan PCV di
ruang perawatan intensif anak didapatkan 40%

12
DIAGNOSIS
Demam Berdarah Dengue derajat IV + Efusi Pleura Kanan

PERMASALAHAN
1. Permasalahan tatalaksana
Tatalaksana terhadap DBD derajat IV
2. Permasalahan pemantauan
Pemantauan ketat perlu dilakukan selama perawatan terutama untuk
mencegah terjadinya syok berulang.
3. Permasalahan prognosis
Prognosis pasien DBD derajat IV

RENCANA PENGELOLAAN
1. Rencana pemeriksaan penunjang diagnosis :
- DL, IgG dan IgM anti dengue
- SGOT, SGPT, PT, APTT
- Foto Thorax
- Evaluasi PCV rutin
2. Rencana terapi :
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 20 ml/kgBB/jam = 600 ml/jam, kemudian turun bertahap
sesuai protocol
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc (5 mcg/kg/menit
dinaikkan bertahap)
- Infus Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc (5 mcg/kg/menit
dinaikkan bertahap)
- IVFD Albumin 5% 10 ml/kg = 300 ml dalam 10 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Inj. Vit. K 10 mg IV

13
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- Transfusi FFP 300 ml
- NPO
3. Asuhan nutrisi pediatrik :
Penilaian status gizi : perempuan, 10 tahun 7 bulan, BB = 30 kg TB =
124 cm, menurut kurva CDC tahun 2000 :
a. Berat badan / usia  30/34 x 100% = 88,2 % (berat badan sesuai
usia)
b. Tinggi badan / usia  140/141,5 x 100% = 96,9% (tinggi badan
sesuai usia)
c. Berat badan / tinggi badan  30/32,5 x 100% = 92,3% (gizi baik)
d. Kebutuhan nutrisi sesuai dengan Recommended Daily Allowance :
Kebutuhan Kalori : (70 kkal/kgBB) = 2100 kkal/hari
Kebutuhan Protein : (1 g/kgBB) = 30 g/hari = 120 kkal/hari
Kebutuhan Lemak : (30% dari energi total) = 630 kkal/hari = 70
gr/hari
Kebutuhan Cairan : 70-85 ml/kgbb/hari = 2100-2550 ml/hari
e. Cara pemberian : secara oral
f. Jenis makanan : polimerik
Diberikan dalam bentuk makanan 3 x 1 porsi
Dapat diberikan berupa :
- Nasi 100 g, lauk pauk ( @ Energi 350 kkal, protein 8 gram dapat
diberikan dalam bentuk ikan segar 50 g (1 potong sedang)/ daging
ayam tanpa kulit 50 g (1 potong sedang)/ telur ayam 1 butir/ tempe 2
potong sedang), sayuran (wortel 100 g/ bayam 100 g/ buncis 100 g/
daun pakis 100 g), minyak kelapa 1 sdm/ margarin 1 sdm, dan buah
pepaya 100 g (2 potong sedang)/ pisang ambon 100 g (2 buah
sedang).
- Makanan selingan 2 kali sehari (@ 150 kkal, 2 g protein) diberikan
biskuit 2 buah atau susu 250 ml.

14
 g. Pemantauan dan evaluasi : Makanan yang diberikan dapat
dihabiskan, tidak ada reaksi simpang (mual/muntah, konstipasi atau
diare) dan terdapat penambahan berat badan.
4. Rencana Pemantauan
 Pemantauan keadaan umum
 Pemantauan tanda vital, diuresis, PCV.
 Pemantauan asupan nutrisi, cairan dan kalori.
 Pemantauan apabila muncul efek samping terapi.
5. Rencana Edukasi
 Edukasi terhadap risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Edukasi untuk tidak melakukan aktifitas berat setelah pulang.
 Edukasi untuk asupan nutrisi yang cukup.
 Edukasi untuk melakukan fogging di sekitar tempat tinggal.
6. Rencana kerja untuk konseling
Perjalanan penyait, terapi, efek samping pengobatan serta prognosis
penyakit.

Asuhan keperawatan :
1. Pemantauan keadaan umum.
2. Asuhan nutrisi.
3. Perawatan kebersihan umum penderita.
4. Pengawasan kebersihan orang tua/pengasuh, perawat, tenaga medis.
5. Dukungan mental ke orang tua.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Darah perifer lengkap
4/6/2021* 5/6/2021**
Hb (g/dL) 18,6 11,5
Ht (%) 51,9 32,8
Leukosit (/µL) 4.200 2.900
Trombosit (/µL) 11.500 17.000

15
*Saat masuk rumah sakit di RS Monompia Kotamobagu
** Saat masuk rumah sakit di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou

Tabel 2. Fungsi hati dan ginjal

5/6/2021 Nilai normal
SGOT(U/L) 279 < 33
SGPT (U/L) 70 < 43

Tabel 3. Elektrolit
5/6/2021 Nilai normal
Natrium (mEq/L) 120 135-153
Kalium (mEq/L) 4,18 3,5-5,3
Klorida (mEq/L) 88,5 94-111
Kalsium (mgl/dL) 6,8 8.01-10.4

Tabel 4. Imunoserologi dan autoimun

5/6/2021 Nilai normal
IgG anti dengue Negatif Negatif
IgM anti dengue Positif Negatif

Tabel 5. Hemostasis
5/6/2021 Kontrol
PT 16,3” 15,1”
APTT 54,7” 33,6”
INR 1,23” 1,13”

Foto Thorax
Kesan : Efusi pleura kanan

PEMANTAUAN SETELAH DIJADIKAN KASUS

5 Juni 2021 jam 08.00 WITA (Hari ke-1; pengamatan 1)
S Kaki tangan dingin (+), mimisan (+), muntah cokelat (+) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : tidak terukur
- Frekuensi nadi : tidak teraba

16
 - Pernafasan : 32 kali/menit
- Suhu aksila : 37 oC
- PCV : 34%
- Diuresis : 1,2
Kepala : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik, sianosis (-)

USCOM

Parameter Nilai Rujukan

CI 3,9 – 5,6
SVI 49 - 71
FTc 353 - 408
Vpk 1,3 – 2,0
INO 1,56 – 2,60
SVRI 1078 - 1850
PKR 15 - 28
A Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
P Medikamentosa :
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 20 ml/kgBB/jam = 600 ml/jam 1x
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- Infus Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam

17
 - IVFD Albumin 5% 10 ml/kg = 300 ml dalam 10 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (1)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

5 Juni 2021 jam 12.00 WITA (Hari ke-1; pengamatan 2)

S Kaki tangan dingin (-), mimisan (+), muntah cokelat (+) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 80/50 mmHg
- Frekuensi nadi : 128 kali/menit, cepat, tidak kuat angkat
- Pernafasan : 30 kali/menit
- Suhu aksila : 36,8 oC
- PCV : 29%
- Diuresis : 1,8
Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping
hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m

18
 - IVFD Asering 10 ml/kgBB/jam = 300 ml/jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- IVFD Albumin 5% 10 ml/kg = 300 ml dalam 10 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (1)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

5 Juni 2021 jam 18.00 WITA (Hari ke-1; pengamatan 3)

S Kaki tangan dingin (-), mimisan (-), muntah cokelat (+) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 116 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 28 kali/menit
- Suhu aksila : 36,7 oC
- PCV : 24%
- Diuresis : 2,4
Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping
hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium

19
 ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 5 ml/kgBB/jam = 150 ml/jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (1)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

6 Juni 2021 jam 06.00 WITA (Hari ke-2; pengamatan 4)

S Kaki tangan dingin (+), mimisan (+), muntah cokelat (+) BAB hitam (-)
O - Keadaan Umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 80/50 mmHg
- Frekuensi nadi : 124 kali/menit, lemah, tidak kuat angkat
- Pernafasan : 30 kali/menit
- Suhu aksila : 36,8 oC
- PCV : 22%
- Diuresis : 1,6
Kepala : konjungtiva anemis, sclera ikterik tidak ada, pernapasan cuping
hidung tidak ada

20
 Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik, sianosis (-)

USCOM

Parameter Nilai Rujukan Hasil

CI 3,9 – 5,6 2
SVI 49 - 71 14
FTc 353 - 408 233
Vpk 1,3 – 2,0 0,68
INO 1,56 – 2,60 1
SVRI 1078 - 1850 3646
PKR 15 - 28 97

A Demam Berdarah Dengue derajat IV dengan syok berulang (A.91)

Efusi Pleura Kanan (J.90)
Anemia et causa perdarahan (D64.9)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 3 ml/kgBB/jam = 90 ml/jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  12 mcg/kg/menit = 2,4
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- IVFD Epinefrin 4,5 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  0,1 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (2)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV

21
 - Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- Pro transfusi Whole Blood 300 ml
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

6 Juni 2021 jam 12.00 WITA (Hari ke-2; pengamatan 5)

S Kaki tangan dingin (-), mimisan (-), muntah cokelat (-) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 106 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 26 kali/menit
- Suhu aksila : 36,6oC
- PCV : 27%
- Diuresis : 1,8
Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping
hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Demam Berdarah Dengue derajat IV dengan syok berulang (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
Anemia et causa perdarahan (D64.9)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 3 ml/kgBB/jam = 90 ml/jam

22
 - IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  12 mcg/kg/menit = 2,4
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  8 mcg/kg/menit = 1,6
ml/jam
- IVFD Epinefrin 4,5 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  0,1 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (2)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

6 Juni 2021 jam 18.00 WITA (Hari ke-2; pengamatan 6)

S Kaki tangan dingin (-), mimisan (-), muntah cokelat (-) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 100 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 24 kali/menit
- Suhu aksila : 36,6 oC
- PCV : 26%
- Diuresis : 2,6
Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping
hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba

23
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
Anemia et causa perdarahan (D64.9)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 3 ml/kgBB/jam = 90 ml/jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  12 mcg/kg/menit = 2,4
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  8 mcg/kg/menit = 1,6
ml/jam
- IVFD Epinefrin 4,5 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  0,1 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (2)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

7 Juni 2021 jam 06.00 WITA (Hari ke-3; pengamatan 7)

S Kaki tangan dingin (-), mimisan (+), muntah cokelat (+) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 90/50 mmHg
- Frekuensi nadi : 106 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 28 kali/menit
- Suhu aksila : 36,7 oC
- PCV : 13%
- Diuresis : 1,7

24
 Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping
hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
Anemia gravis et causa perdarahan (D64.9)
Koagulasi Intravaskular Diseminata (D.65)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 3 ml/kgBB/jam = 90 ml/jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  12 mcg/kg/menit = 2,4
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  7 mcg/kg/menit = 1,4
ml/jam
- IVFD Epinefrin 4,5 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  0,1 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (3)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- Pro transfusi Whole Blood 300 ml
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

25
 7 Juni 2021 jam 14.00 WITA (Hari ke-3; pengamatan 8)
S Kaki tangan dingin (-), mimisan (+), muntah cokelat (-) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 98 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 26 kali/menit
- Suhu aksila : 36,6 oC
- PCV : 220%
- Diuresis : 2,5
Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping
hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
Anemia gravis et causa perdarahan (D64.9)
Koagulasi Intravaskular Diseminata (D.65)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m
- IVFD Asering 3 ml/kgBB/jam = 90 ml/jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  12 mcg/kg/menit = 2,4
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  7 mcg/kg/menit = 1,4
ml/jam
- IVFD Epinefrin 4,5 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  0,1 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (3)

26
 - Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- Pro transfusi Whole Blood 300 ml
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

8 Juni 2021 jam 06.00 WITA (Hari ke-4; pengamatan 9)

S Kaki tangan dingin (-), mimisan (-), muntah cokelat (-) BAB hitam (+)
O - Keadaan Umum : tampak sakit
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 92 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 24 kali/menit
- Suhu aksila : 36,5 oC
- PCV. : 28%
- Diuresis : 3,2
Kepala : konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada, pernapasan
cuping hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Post Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
Anemia et causa perdarahan (D64.9)
Koagulasi Intravaskular Diseminata (D.65)
P Medikamentosa:

27
 - O2 1-2 L/m
- IVFD D5 ½ NS 24 ml / jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  10 mcg/kg/menit = 2
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  6 mcg/kg/menit = 1,2
ml/jam
- IVFD Epinefrin 4,5 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  0,08 mcg/kg/menit = 1,8
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (4)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

9 Juni 2021 jam 06.00 WITA (Hari ke-5; pengamatan 10)

S Kaki tangan dingin (-), mimisan (-), muntah cokelat (-) BAB hitam (-)
O - Keadaan Umum : tampak sakit
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 86 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu aksila : 36,6 oC
- PCV. : 35%
- Diuresis : 3,9
Kepala : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan  kiri, stem fremitus kanan < kiri, sonor
kanan < kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan < kiri,
ronki -/-, wheezing -/-

28
 Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Post Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
Koagulasi Intravaskular Diseminata (D.65)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m (k/p)
- IVFD D5 ½ NS 24 ml / jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  8 mcg/kg/menit = 1,6
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  5 mcg/kg/menit = 1
ml/jam
- IVFD Epinefrin 4,5 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  0,04 mcg/kg/menit = 1,4
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (5)
- Inj. Omeprazole 2 x 30 mg IV
- Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV (k/p)
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam

 Asuhan gizi : pasien dipuasakan sementara

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

10 Juni 2021 jam 06.00 WITA (Hari ke-6; pengamatan 11)

S Kaki tangan dingin (-), perdarahan (-)
O - Keadaan Umum : tampak sakit
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 110/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 84 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu aksila : 36,6 oC

29
 - PCV. : 36%
- Diuresis : 4,2
Kepala : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan = kiri, stem fremitus kanan = kiri,
sonor kanan = kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan =
kiri, ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, hepar 3-3 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Post Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m (k/p)
- IVFD Asering 24 ml / jam
- IVFD Dobutamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  5 mcg/kg/menit = 1
ml/jam
- IVFD Dopamin 450 mg dalam NaCl 0,9% 50cc  5 mcg/kg/menit = 1
ml/jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (6)
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- PCV / 4 jam
Asuhan gizi :
- Nasi 100 g, lauk pauk ( @ Energi 350 kkal, protein 8 gram dapat diberikan
dalam bentuk ikan segar 50 g (1 potong sedang)/ daging ayam tanpa kulit
50 g (1 potong sedang)/ telur ayam 1 butir/ tempe 2 potong sedang),
sayuran (wortel 100 g/ bayam 100 g/ buncis 100 g/ daun pakis 100 g),
minyak kelapa 1 sdm/ margarin 1 sdm, dan buah pepaya 100 g (2 potong
sedang)/ pisang ambon 100 g (2 buah sedang).
- Makanan selingan 2 kali sehari (@ 150 kkal, 2 g protein) diberikan biskuit
2 buah atau susu 250 ml.

30

Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

11 Juni 2021 jam 06.00 WITA (Hari ke-7; pengamatan 12)

S Kaki tangan dingin (-), perdarahan (-)
O - Keadaan Umum : tampak sakit
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 80 kali/menit, teratur, kuat angkat
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu aksila : 36,7 oC
- PCV. : 37%
- Diuresis : 4,6
Kepala : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada
Dada : pergerakan napas kanan = kiri, stem fremitus kanan = kiri,
sonor kanan = kiri, suara pernapasan bronkovesikuler kanan =
kiri, ronki -/-, wheezing -/-
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, hepar 2-2 cm bawah arcus costa, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
A Post Demam Berdarah Dengue derajat IV (A.91)
Efusi Pleura Kanan (J.90)
P Medikamentosa:
- O2 1-2 L/m (k/p)
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (7) / INT
- Paracetamol drips 300 mg IV (k/p)
- Pasien direncanakan untuk pindah ke bangsal

 Asuhan gizi :
- Nasi 100 g, lauk pauk (@ Energi 350 kkal, protein 8 gram dapat diberikan
dalam bentuk ikan segar 50 g (1 potong sedang)/ daging ayam tanpa kulit

31
 50 g (1 potong sedang)/ telur ayam 1 butir/ tempe 2 potong sedang),
sayuran (wortel 100 g/ bayam 100 g/ buncis 100 g/ daun pakis 100 g),
minyak kelapa 1 sdm/ margarin 1 sdm, dan buah pepaya 100 g (2 potong
sedang)/ pisang ambon 100 g (2 buah sedang).
- Makanan selingan 2 kali sehari (@ 150 kkal, 2 g protein) diberikan biskuit
2 buah atau susu 250 ml.

 Asuhan keperawatan : sama seperti sebelumnya

Prognosis
1. Quo ad vitam : Dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : Ad bonam
3. Quo ad sanactionam : Ad bonam

32
 BAGAN RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
5 Juni 2021
kaki tangan dingin (+),
mimisan (+), muntah
coklat (+), BAB hitam (+)
Kesadaran : E4V5M6
TD:70/palpasi mmHg,
N:120x/m,
tidak kuat angkat, R: 28x/m,
S: 36,7˚C
Thorax: redup, sp, bronko-
vesikuler kanan bawah ↓
Abdomen: NTE (+) hepar 3-3
cm bac;
Eks: akral dingin,CRT >2”
RS Monompia Kotamobagu :
Hb 18,6g/dL Ht 51,9%
Leuko 4.200/mm3
Trombo 11.500/mm3
PCV: 45%
Diagnosis :
DBD derajat IV
O2 nasal 1-2 Lpm
RL 20ml/kgBB (3x)
FFP 10cc/kgBB 300 ml
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj Omeprazole 2 x 30 mg IV
Inj Vit K 10 mg IV extra
Dipuasakan sementara
Saat dijadikan kasus
5 Juni 2021
kaki tangan dingin (+),
mimisan (+), muntah
coklat (+), BAB hitam (+)
Kesadaran : E4V5M6
TD: tidak terukur N:tidak
teraba, R: 32x/m, S: 37˚C
Thorax: redup, sp, bronko-
vesikuler kanan bawah ↓
Abdomen: NTE (+) hepar 3-3
cm bac;
Eks: akral dingin,CRT >2”
Hb 11,5 g/dL Ht 32,8%
Leuko 2900/mm3 Trombo
17.000/mm3
SGOT 279U/L, SGPT 70U/L,
IgM/IgG Anti Dengue +/-, PCV
40%, Ro: efusi pleura kanan
Diagnosis:
DBD derajat IV
Efusi pleura kanan
O2 nasal 1-2 Lpm
Asering 20ml/kgBB (1x)
Dobutamin 450 mg dlm NS 2 ml/jam
Dopamin 450 mg dlm NS 2 ml/jam
Albumin 5% 10 ml/kg 300 ml
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (1)
Inj Omeprazole 2 x 30 mg IV
Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
Parasetamol drips 300 mg IV (k/p)
PCV / 4 jam
Dipuasakan sementara
6 Juni 2021
kaki tangan dingin (+), mimisan (+),
muntah coklat (+), BAB hitam (-)
Kesadaran : E4V5M6
TD: 80/50 mmHg N: 124x/m, tidak
kuat angkat, R: 30x/m, S: 36,8˚C
Kepala: conj anemis
Thorax: redup, sp, bronko-
vesikuler kanan bawah ↓
Abdomen: NTE (+) hepar 3-3 cm
bac;
Eks: akral dingin,CRT >2”
Hb 7,4 g/dL Ht 22%
Leuko 9.000/mm3
Trombo 38.000/mm3
PCV 22%, Diuresis 1,6
USCOM : sirkulasi, preload,
kontraktilitas ↓
Diagnosis:
DBD derajat IV dengan syok berulang
Efusi pleura kanan
Anemia ec perdarahan
O2 nasal 1-2 Lpm
Asering 3ml/kgBB 90 ml/jam
Dobutamin 450 mg dlm NS 2,4 ml/jam
Dopamin 450 mg dlm NS 2 ml/jam
Epinefrin 4,5 mg dlm NS 2 ml/jam
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (2)
Inj Omeprazole 2 x 30 mg IV
Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV
Parasetamol drips 300 mg IV (k/p)
Pro transfusi WB 300 ml
PCV / 4 jam
Dipuasakan sementara
7 Juni 2021 8 Juni 2021 9-10 Juni 2021 11 Juni 2021
kaki tangan dingin (-), mimisan (-), kaki tangan dingin (-),
kaki tangan dingin (-), mimisan (+), perdarahan (-) kaki tangan dingin (-),
muntah coklat (-), BAB hitam (+)
muntah coklat (+), BAB hitam (+) perdarahan (-)
Kesadaran : E4V5M6
Kesadaran : E4V5M6
TD: 110/70 mmHg N:
Kesadaran : E4V5M6 Kesadaran : E4V5M6 TD: 110/70 mmHg N:
TD: 100/60 mmHg N: 92x/m, 86x/m, teratur, kuat 80x/m, teratur, kuat
TD: 90/50 mmHg N: 106x/m, angkat, R: 20x/m, S:
teratur, kuat angkat, R: 24x/m, angkat, R: 20x/m, S:
teratur, kuat angkat, R: S: 36,5˚C 36,6˚C 36,7˚C
28x/m, S: 36,7˚C Kepala: conj anemis Thorax: redup, sp, bronko- Abdomen: hepar 2-2
Kepala: conj anemis Thorax: redup, sp, bronko- vesikuler kanan bawah ↓ cm bac;
Thorax: redup, sp, bronko- vesikuler kanan bawah ↓ Abdomen: hepar 3-3 cm
vesikuler kanan bawah ↓ Abdomen: NTE (+) hepar 3-3 bac
Abdomen: NTE (+) hepar 3-3 cm bac
cm bac
Hb 9,1 g/dl Ht 28,6% Diagnosis:
Leuko 8.600/mm3
Trombo 68.000/mm3 Diagnosis: Post DBD derajat IV
Hb 4,1 g/dl Ht 11,6%
PT 21,2(13,8), APTT 38,6(34,1), Post DBD derajat IV Efusi pleura kanan
Leuko 8.300/mm3
D-Dimer 2,46, Fibrinogen 147, Efusi pleura kanan
Trombo 56.000/mm3
PCV 28%, Diuresis 3,2
PT 22,7(14,7), APTT 51,2(34), D- O2 nasal 1-2 Lpm (k/p)
Dimer 1,38, Fibrinogen 188, PCV O2 nasal 1-2 Lpm (k/p)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
13%, Diuresis 1,7 Asering 24 ml/jam
IV (7) / INT
Diagnosis: Dobutamin 450 mg dlm NS 1
Parasetamol drips 300
Post DBD derajat IV + Efusi ml/jam
pleura kanan + Dopamin 450 mg dlm NS 1 ml/jam mg IV (k/p)
Diagnosis: Anemia ec perdarahan + DIC Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Pasien direncanakan
DBD derajat IV + Efusi pleura kanan + Parasetamol drips 300 mg IV (k/p) untuk pindah ke bangsal
Anemia ec perdarahan + DIC PCV / 4 jam
Dipuasakan sementara
O2 nasal 1-2 Lpm
O2 nasal 1-2 Lpm D5 ½ NS 24 ml/jam
Asering 3ml/kgBB 90 ml/jam Dobutamin 450 mg dlm NS 2
Dobutamin 450 mg dlm NS 2,4 ml/jam ml/jam
Dopamin 450 mg dlm NS 1,4 ml/jam Dopamin 450 mg dlm NS 1,2
Epinefrin 4,5 mg dlm NS 2 ml/jam ml/jam
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (3) Epinefrin 4,5 mg dlm NS 1,8 ml/jam
Inj Omeprazole 2 x 30 mg IV
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (4)
Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg IV Inj Omeprazole 2 x 30 mg IV
Parasetamol drips 300 mg IV (k/p) Inj Asam Traneksamat 3 x 300 mg
Pro transfusi WB 300 ml IV
PCV / 4 jam Parasetamol drips 300 mg IV (k/p)
Dipuasakan sementara PCV / 4 jam
Dipuasakan sementara
33
 Diagram Analisis Kasus
Anak , ♂ , 10 tahun 7 bulan
Kaki tangan dingin
Demam
Nyeri perut, muntah coklat, BAB
hitam

Masalah Infeksi

Syok
Gejala klinis

Diagnosis Demam Berdarah Dengue Derajat IV

Efusi pleura kanan

Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, fungsi hati, fungsi

Pemeriksaan
penunjang ginjal, albumin, serologis dengue, foto thoraks

Pemberian cairan kristaloid, koloid, inotropik, antibiotik

Tatalaksana

Ad vitam dubia ad bonam

Prognosis Ad functionam bonam Edukasi orang tua
Ad sanationam bonam

1. Mayetti. Sari Pediatri. 2017. Level of Evidence 3B, Rekomendasi B

2. Raihan et al. Sari Pediatri. 2018. Level of Evidence 3A, Rekomendasi B
3. Cecilia C, et al. J Indon Med Assoc .2019. Level of Evidence 3A, Rekomendasi B
4. Panggaribuan A, et al. Sari Pediatri. 2014. Level of Evidence 3B, Rekomendasi B 34
5. Pothapregada S, et al. J Glob Infect Dis. 2016. Level of Evidence 2B, Rekomendasi B
DISKUSI
Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk paling cepat
menyebar di dunia dan dalam 50 tahun terakhir insidennya telah meningkat 30
kali lipat, dengan meningkatnya ekspansi geografis ke negara-negara baru. 50
hingga 100 juta kasus infeksi dengue dilaporkan setiap tahun dan, menurut
WHO, sekitar 2,5 miliar orang tinggal di negara-negara endemik dengue. 1
Virus dengue adalah virus RNA untai tunggal kecil yang terdiri dari empat
serotipe yang berbeda (DEN-1 hingga -4). Serotipe genus Flavivirus yang terkait
erat, tetapi berbeda secara antigen ini, bertanggung jawab atas Demam
Berdarah (DF) dan Demam Berdarah Dengue (DBD). Orang dapat terinfeksi dari
gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi, yang terinfeksi ketika menggigit manusia
yang terinfeksi untuk kemudian menularkan infeksi ke orang lain. Oleh karena itu,
demam berdarah tidak menular dari manusia ke manusia.1,2
Di Indonesia, terjadi peningkatan yang tajam pada Incidence Rate (IR)
DBD tahunan dari hanya 0,05 kasus per 100.000 orang-tahun pada tahun 1968
menjadi 77,96 kasus per 100.000 orang-tahun pada tahun 2016. Menurut data
nasional tahun 2016, proporsi kasus menurut untuk usia <1 tahun, 1-4 tahun, 5-
14 tahun, 15-44 tahun, dan >44 tahun adalah 2,62%; 12,20%; 39,92%; 36,14%;
9,13%. Meskipun IR tahunan DBD telah meningkat secara signifikan selama lima
dekade terakhir, Angka Kematian Kasus (CFR) tahunan telah menurun dari
waktu ke waktu. Pada akhir 1960-an, CFR diperkirakan lebih dari 20% dari
mereka yang terinfeksi, yang kemudian menurun sekitar setengahnya setiap
dekade sejak 1980. Pada 2016, CFR DBD hanya 0,79%. 3
DBD dibagi lagi menjadi grade I-IV. Derajat I adalah adanya hanya mudah
memar atau tes tourniquet positif pada seseorang dengan demam mendadak 2-7
hari, Derajat II adalah adanya perdarahan spontan ke dalam kulit dan di tempat
lain selain manifestasi pada Derajat I, grade III adalah bukti klinis syok, dan
grade IV adalah syok yang sangat parah sehingga tekanan darah dan nadi tidak
dapat dideteksi. Derajat III dan IV disebut sebagai 'Sindrom Syok Dengue'.
Kehadiran tanda-tanda peringatan sebelumnya seperti muntah, sakit perut, lesu
atau gelisah, atau lekas marah, ekstremitas dingin dan oligouria

35
penting untuk intervensi untuk mencegah syok. Trombositopenia dan
peningkatan hematokrit / hemokonsentrasi adalah temuan konstan sebelum
penurunan demam / onset syok. 1,4
Pada sebagian besar pasien dengue, peningkatan permeabilitas kapiler,
bersamaan dengan peningkatan kadar hematokrit, menjadi jelas sekitar waktu
demam (yang biasanya terjadi pada hari ke 3-6 sakit). Periode kebocoran plasma
klinis berlangsung 24-48 jam. Selama fase kritis ini, gambaran klinis dan temuan
laboratorium dengue bayi menjadi lebih menonjol. Perdarahan kulit seperti
petechiae, perdarahan membran mukosa (misalnya hidung dan gusi), dan
perdarahan gastrointestinal dapat terjadi. Hepatomegali biasanya dicatat.
Splenomegali terlihat pada hampir 10% bayi dengue, tujuh kali lebih sering
daripada anak yang lebih tua. 4,5
Syok terjadi ketika volume kritis plasma hilang melalui kebocoran. Seperti
anak-anak yang lebih besar, sering didahului oleh tanda-tanda peringatan. Suhu
tubuh mungkin di bawah normal saat terjadi syok. Namun, beberapa bayi
mungkin masih mengalami demam pada awal syok; pada pasien ini diagnosis
banding syok septik harus diingat. Dengan syok yang berkepanjangan, akibat
hipoperfusi organ menyebabkan disfungsi organ multipel, asidosis metabolik, dan
koagulasi intravaskular diseminata. 4,5
Tingkat peningkatan di atas hematokrit dasar sering mencerminkan
tingkat keparahan kebocoran plasma. Hemokonsentrasi, dimanifestasikan oleh
peningkatan hematokrit 20% di atas hematokrit dasar. Trombositopenia dan
leukopenia sering diamati pada fase ini. Keterlibatan dan/atau disfungsi hati,
seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan mean aspartate
aminotransferase/alanine aminotransferase (AST/ALT) dan waktu protrombin
yang memanjang dibandingkan dengan anak-anak, lebih sering ditemukan pada
bayi. 4,5
Infeksi virus dengue mungkin asimtomatik atau dapat menyebabkan
penyakit demam yang tidak dapat dibedakan (sindrom virus), demam berdarah
(DF), atau demam berdarah dengue (DBD) termasuk sindrom syok dengue
(DSS). Infeksi dengan satu serotipe dengue memberikan kekebalan seumur
hidup terhadap serotipe tertentu, tetapi hanya ada proteksi silang jangka pendek

36
untuk serotipe lainnya. Manifestasi klinis tergantung pada strain virus dan faktor
inang seperti usia, status kekebalan, dll 4,7
Kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) 2009 mengklasifikasikan
infeksi dengue menjadi demam berdarah tanpa komplikasi (D), demam berdarah
dengan tanda peringatan (DWS) dan demam berdarah parah (SD), sedangkan
kriteria sebelumnya (1997) mendefinisikan demam berdarah (DF) dan dua yang
paling bentuk umum dari demam berdarah berat: demam berdarah dengue
(DBD) dan/atau sindrom syok dengue (DSS). 5-7
WHO 2011 mengklasifikasikan infeksi virus dengue menjadi asimtomatik
atau dapat menyebabkan penyakit demam yang tidak dapat dibedakan (viral
syndrome), demam berdarah (DF), atau demam berdarah dengue (DBD)
termasuk dengue shock syndrome (DSS), dan manifestasi yang tidak biasa
(expanded dengue syndrome). 5-7

Gambar 1. Klasifikasi Dengue WHO 2011 6

37
 Tabel 1. Klasifikasi Demam Berdarah dan Demam berdarah Dengue 6

DSS menunjukkan gejala dari demam berdarah disertai dengan hipotensi.

Rasio fatalitas kasus demam berdarah dapat tinggi apabila terjadi keterlambatan
dalam penanganan. Oleh karena itu diperlukan prediksi awal terhadap terjadinya
DSS berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang penting
untuk mencegah kematian yang berhubungan dengan penyakit ini.4
Patogenesis terjadinya DSS hingga saat ini masih diperdebatkan.
Berdasarkan data yang ada, ditemukan bahwa mekanisme imunopatologis
berperan dalam terjadinya DBD dan DSS. Virus dengue masuk ke dalam tubuh
melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberikan gejala
demam dengue. Reaksi tubuh merupakan reaksi yang biasanya terlihat pada
infeksi virus. Reaksi yang amat berbeda tampak, bila seseorang mendapat
infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan. Berdasarkan hal ini Halstead
pada tahun 1973 mengajukan hipotesis yang disebut secondary heterologous

38
infection atau sequential infection hypothesis. Hipotesis ini telah diakui oleh
sebagian besar para ahli saat ini.4,11
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah
respon imun humoral. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang
berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan
sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan
dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini
disebut antibody dependent enhancement (ADE). Limfosit T, baik T-helper (CD4)
dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus
dengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma,
interleukin-2 (IL-2) dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6
dan IL-10. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus. Namun,
proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi
sitokin oleh makrofag. Selain itu, aktivasi oleh kompleks imun menyebabkan
terbentuknya senyawa proaktivator C3a dan C5a, sementara proaktivator C1q,
C3, C4, C5-C8, dan C3 menurun.4,11,12
Faktor-faktor di atas dapat berinteraksi dengan sel-sel endotel untuk
menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular melalui jalur akhir nitrat
oksida. Sistem pembekuan darah dan fibrinolisis diaktivasi, dan jumlah faktor XII
(faktor Hageman) berkurang. Mekanisme perdarahan pada DBD belum diketahui,
tetapi terdapat hubungan terhadap koagulasi diseminata intravaskular
(dissemintated intravascular coagulation, DIC) ringan, kerusakan hati, dan
trombositopenia.12
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi
sumsum tulang, serta destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukkan
keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai
akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis.
Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru
mengalami kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis
sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi
trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi virus

39
dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di
perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan
pelepasan senyawa adenin-di-fosfat (ADP), peningkatan kadar β-tromboglobulin
dan faktor prokoagulator IV yang merupakan penanda degranulasi trombosit.4,11
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya
koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi
koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui jalur ekstrinsik (tissue
factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIa namun
tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).5,11
Kebocoran kapiler menyebabkan cairan, elektrolit, protein kecil, dan,
dalam beberapa kejadian, sel darah merah masuk ke dalam ruang
ekstravaskular. Redistribusi cairan internal ini, bersama dengan defisiensi nutrisi
oleh karena kelaparan, haus, dan muntah, berakibat pada penurunan
hemokonsentrasi, hipovolemia, peningkatan kerja jantung, hipoksia jaringan,
asidosis metabolik dan hiponatremia.13,14
Pada pasien ini datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan
berlangsung terus menerus sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium dengan hepatomegali.
Hasil pemeriksaan laboratorium awal memberikan gambaran leukopenia
(2700/mm3), trombositopenia (35.000/mm3) dan hematokrit 44.2%. Beberapa jam
kemudian didapati kaki tangan dingin disertai dengan hemokonsentrasi, dan
didiagnosa sebagai SSD derajat III dan dilakukan resusitasi cairan. Dalam
pemantauan, keesokan harinya sebelum 12 jam sesudah dilakukan resusitasi,
didapati kaki tangan dingin dan gelisah, disertai dengan perdarahan saluran
cerna. Hasil laboratorium saat itu adalah leukosit 4700/mm 3, trombosit
37.000/mm3 dan hematokrit 49,6%. Kemudian didiagnosa sebagai SSD derajat
IV dengan syok berulang dan dilakukan penanganan resusitasi cairan dengan
kristaloid dan dilanjutkan dengan transfuse fresh frozen plasma sesuai dengan
kebutuhan berdasarkan berat badan penderita.
Terjadinya syok dikarakteristik oleh nadi yang cepat dan lemah disertai
dengan tekanan darah <20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolic,

40
misalnya 100/80 mmHg atau hipotensi. Tanda dari penurunan perfusi jaringan
berupa pemanjangan waktu pengisian kapiler (CRT) > 3 detik, kulit dingin dan
lembab. Pasien dalam keadaan syok sangat berbahaya dan dapat berakibat fatal
pada kematian apabila tidak diberikan terapi yang tepat dan efektif.13,15
Pasien dapat mengalami tahap dimana ditemukan syok dengan tekanan
darah dan atau denyut nadi yang tidak teraba (DSS derajat IV). Ini perlu
diketahui bahwa pasien pada keadaan ini kebanyakan mengalami penurunan
kesadaran pada fase terminal. Syok yang terjadi bersifat reversibel dan
berlangsung dalam jangka pendek apabila diberikan terapi yang adekuat dan
tepat dengan pergantian volume kapiler. Tanpa pengobatan yang tepat, pasien
dapat meninggal dalam 12-24 jam setelah syok terjadi. Pasien dengan syok yang
berkepanjangan atau yang tidak dapat dikoreksi akan memberikan komplikasi
lanjut berupa asidosis metabolik atau ketidakseimbangan elektrolit, kegagalan
multiorgan dan perdarahan hebat dari organ tertentu. Kegagalan fungsi ginjal
dan hepat biasanya ditemukan pada syok yang berkepanjangan. Ensefalopati
dapat terjadi dan berhubungan dengan kegagalan multiorgan, gangguan
metabolik dan elektrolit. Perdarahan intrakranial sangat jarang ditemukan, atau
dapat ditemukan nantinya. Pasien dengan syok berkepanjangan dan tidak
terkoreksi memiliki prognosis lebih buruk dan mortalitas yang tinggi. Tanda-tanda
bahaya diperlukan dalam mengidentifikasi secara dini pasien demam dengue
yang akan berkembang menjadi dengue yang lebih parah, sehingga dapat
diberikan terapi dini untuk megganti cairan intravena dan meningkatkan
prognosis penderita. Nyeri abdominal dan terutama saat di palpasi merupakan
faktor resiko yang signifikan pada dewasa dan anak, seperti halnya perdarahan
mukosa, dan trombositopenia dengan trombosit < 10.000/mm3. Tanda bahaya
lainnya berupa letargis, dimana kadang menyebabkan pasien tampak iritabel,
hipoalbuminemia dan peningkatan hematokrit.4,14-18
Syok (hipoperfusi) terbukti dengan adanya peningkatan denyut nadi dan
pernapasan disertai CRT yang buruk, dengan penurunan tekanan darah,
tekanan nadi yang sempit dan produksi urin yang sedikit. Nyeri perut hebat,
muntah terus-menerus, gelisah, dan letargis atau pingsan, adalah tanda yang
buruk kearah segera terjadinya syok dengue. Pada kasus SSD, cairan harus

41
diberikan secara agresif 20 ml/kgBB dari cairan kristaloid intravena, dan diulang
2-3 kali. Jika setelah bolus intravena penderita penderita mengalami hipoperfusi
atau peningkatan hematokrit, koloid dapat diberikan. Pengobatan dengan
inotropic sebaiknya dimulai apabila tidak ditemukan kemajuan yang ditemukan
atau ada tanda penumpukan cairan DSS.19,21-23,28
Pengisian kembali volume sirkulasi plasma sesegera mungkin pada terapi
DSS, dengan pemahaman yang kurang terhadap patofisiologi dan mekanisme
kebocoran vaskuler, terapi non spesifik tersedia. Terapi plasma darah sangat
ideal untuk kebocoran vaskuler, tapi memiliki efek samping berupa penyakit
menular, reaksi alergi, penyakit host dan pejamu. Secara teori, 1 gram albumin
memiliki kemampuan onkotik untuk mengikat 18 molekul air dan 1 gram gelatin
14 molekul air. Ini menunjukkan bahwa tekanan onkotik plasma lebih kuat
dibandingkan gelatin. Walaupun demikian, tekanan onkotik dari pembuluh darah
plasma berbeda dengan albumin sintetis dikarenakan jumlah albumin dalam
plasma manusia hanya 3.5-5.0 gram/dL. Apabila terjadi syok berulang,
dipertimbangkan untuk menggunakan plasma.24-26
Efusi pleura merupakan penumpukan cairan berlebihan pada kavitas
paru, dimana cairan mengisi semua rongga di sekitar paru. Kelebihan cairan ini
dapat menyebabkan napas yang tidak adekuat dengan keterbatasan
pengembangan dinding dada. Beberapa efusi pleura asimptomatik dan
ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan fisik atau dengan foto rontgen paru.
Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukannya fremitus, pekak pada perkusi, dan
penurunan suara napas pada sisi yang mengalami efusi. Pada pasien ini terjadi
efusi pleura kanan berdasarkan pemeriksaan fisik paru dan ditunjang oleh foto
rontgen paru.24
Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID) merupakan salah satu kelainan
hemostasis yang sering terjadi. Kondisi ini disebabkan oleh aktivasi abnormal
kaskade koagulasi sehingga terjadi pembentukan trobin yang berlebihan, dimana
thrombus fibrin akan tersebar di seluruh mikrosirkulasi (kapiler). Aktivasi
berlebihan tersebut dapat menyebabkan konsumsi berlebihan faktor koagulan
dan trombosit. Bila konsumsi faktor koagulan dan trombosit tersebut melampaui
produksinya maka akan terjadi perdarahan yang berat. Penyebab

42
tersering KID pada anak yang sakit kritis  adalah sepsis, walaupun demikian
terdapat beberapa kondisi klinis lain yang dapat menyebabkan KID: 29

- Syok

- Penyakit hati

- Cedera otak traumatic

- Pneumonitis nekrotikans

- Hemolisis intravascular

- Cedera jaringan / crush injury

- Leukemia promieloisitik akut

- Thermal injury

- Sindrom emboli lemak

- Cedera endotel lokal  

Kecurigaan klinis adanya KID biasanya berawal dari salah satu dari dua
kondisi berikut: (a) adanya perubahan berat yang tidak dapat dijelaskan atau (b)
faal hemostatis abnormal yang tidak dapat dijelaskan. Kondisi tersebut biasanya
terjadi akibat suatu penyakit dasar. Infeksi dan kasus trauma multipel merupakan
penyebab tersering terjadinya KID. KID derajat berat selalu terjadi bersamaan
dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dan disfungsi system
organ multipel. Secara tradisional, KID sering dinilai berdasarkan derajat berat
perdarahan dan kelainan koagulasi yang terjadi. Sistem skor yang tersedia
memasukkan data pemeriksaan laboratorium dan derajat berat penyakit secara
klinis untuk menentukan diagnosis dan derajat berat KID. 30,31

Bila terdapat trias: pemanjangan PT, hipofibrinogenemia dan

trombositopenia maka perlu dicurigai suatu diagnosis KID. Insufisiensi hati yang
berat (dengan splenomegali dan sekuestrasi lien) dapat pula menunjukkan
kelainan laboratorium serupa. Kondisi lain yang manifestasinya mirip KID dan
penting untuk dipertimbangkan sebagai diagnosis banding meliputi sindrom
transfusi masif, fibrinolisis primer, tromobotik trombositopenia purpura/sindrom
hemolitik uremik (TTP/HUS), pengaruh pemberian heparin dan
29,31
disfibrinogenemia.
43
 Pemeriksaan D-dimer menjadi modalitas yang sangat sensitif dan spesifik
untuk menilai degradasi fibrin terpolimerisasi (yaitu fibrin clot yang terbentuk
akibat adanya trombin). Peningkatan D-dimer juga memiliki sejumlah diagnosis
banding. D-dimer yang meningkat moderat harus diinterpretasikan dengan hati-
hati khususnya pada pasien pasca trauma/pasca pembedahann. Peningkatan D-
dimer juga dapat disebabkan oleh kehamilan, penyakit hati dan keganasan.
Hiperbilirubinemia atau specimen yang mengalami hemolysis dapat
menyebabkan peningkatan palsu D- dimer.31

 
Tabel 2. Hasil pemeriksaan lab yang menandakan KID31

Pemeriksaan  
Trombosit serum <80.000-100.000 atau penurunan

>50% dari baseline

Fibrinogen <100 mg/dL atau penurunan >50%

dari baseline
Waktu protrombin (PT) Pemanjangan >3’ di atas batas
atas

normal
Fibrin degradation product (FDP) >80 mg/dL
D-dimer Peningkatan moderat
 
  Tatalaksana utama KID adalah koreksi penyakit dasar yang menjadi 
penyebabnya. Terapi khusus untuk KID tidak perlu diberikan kecuali bila pasien
mengalami perdarahan yang berat atau disfungsi organ sekunder akibat KID,
atau telah terjadi trombosis yang hebat atau bila tatalaksana penyakit dasar
dapat memperberat terjadinya KID (seperti pada leukemia promielositik akut).31
Terapi suportif untuk KID mencakup pemberian sejumlah komponen
darah . Packed red cells (PRC) dapat diberikan bila terjadi anemia akibat
perdarahan. Whole blood segar (<24-48 jam) dapat diberikan untuk mengganti
volume darah yang hilang akibat perdarahan, memperbaiki kapasitas pembawa
oksigen darah, sekaligus mengganti protein koagulan, fibrinogen dan trombosit.
44
Kriopresipitat mengandung
lebih banyak fibrinogen daripada whole blood dan fresh frozen plasma (FFP)seh
ingga menjadi pilihan yang baik untuk mengganti konsumsi fibrinogen pada
KID.31,32
Tujuan utama pemberian komponen darah adalah bukan untuk
mengembalikan kadar faktor koagulan menjadi “normal” tapi justru untuk
menstabilitasi kondisi klinis pasien dan menghentikan perdarahan. Bila kadar
fibrinogen plasma <50-75 mg/dL pada pasien dengan KID, maka penggantian
degan kriopresipitat dapat menaikkan kadarnya hingga ≥100 mg/dL. Sebagai
terapi awal, kriopresipitat dapat diberikan sebanyak 1 kantung untuk setiap 10 kg
berat badan anak dengan interval 8-12 jam. Oleh karena kriopresipitat bukanlah
komponen yang terstandarisasi
(kandungannya dapat berbeda tiap kantung), kadar fibrinogen sebelum pemberia
n harus dicek terlebih dahulu agar peningkatannya dapat diperkirakan. Jumlah
dan waktu pemberian berikutnya dapat diatur menyesuaikan dengan hasil.32

Transfusi trombosit dapat diberikan bila trombositopenia diduga

berkontribusi terhadap terjadinya perdarahan. Adanya produk fragmen
fibrin/fibrinogen akibat KID juga berpotensi mengganggu fungsi trombosit dengan
menghambat pengikatan fibrinogen dan trombosit. Transfusi trombosit pada
pasien KID perlu dipertimbangkan
untuk mempertahankan kadar trombosit di atas 40.000-80.000/mcL,
bergantung pada derajat klinis perdarahan.33
Tatalaksana farmakologis KID memiliki dua tujuan utama: pertama untuk
“menghentikan” proses aktivasi kaskade koagulasi sehingga menghentikan
pembentukan trombus dan cedera iskemik sambil di satu sisi menjaga agar tidak
terjadi konsumsi faktor koagulan yang berlebihan. Faktor VII rekombinan yang
teraktivasi (rhFVIIA) juga terbukti memiliki manfaat klinis dalam tatalaksana
perdarahan pada KID yang refrakter terhadap modalitas terapi lainnya.23 Faktor
VII rekombinan yang teraktivasi juga dapat mengoreksi defek hemostasis yang
disebabkan oleh aspiren dan klopidogrel. Pemberian faktor tersebut dapat
meningkatkan risiko kejadian thrombosis dan tromboemboli, meski insidensinya
sangat rendah. Nichols dan kolega merekomendasikan pemberian rhFVIIa pada
45
KID dengan perdarahan yang mengancam nyawa.32-33
Menurut Mayeti gambaran klinis berupa perdarahan spontan,
hepatomegali, suhu tubuh dan parameter laboratorium lainnya paling
berhubungan dan merupakan faktor resiko pada DSS. Dari analisis tersebut
ditemukan pasien dengan perdarahan spontan memiliki resiko syok 2.4 kali lebih
besar dibandingkan pasien dengan hanya uji tourniquet positif. Untuk itu
diperlukan pemantauan pada pasien dengan resiko untuk terjadinya DSS. 34
(Level of evidence 3B, rekomendasi B)
Raihan dkk mengatakan bahwa karakteristik klinis yaitu hepatomegali dan
perdarahan saluran cerna merupakan faktor prognosis terjadinya DSS. Syok
terjadi pada 37.3% pasien terutama pada hari keempat sakit, dengan 14.9%
pasien DSS mengalami perdarahan saluran cerna. Dari analisis regresi logistik
diperoleh hasil bahwa perdarahan saluran cerna merupakan salah satu faktor
prognosis terjadinya DSS. Kondisi ini dapat dijelaskan karena perdarahan yang
timbul akan memperberat kehilangan volume plasma akibat kebocoran sehingga
mempercepat terjadinya syok. 35 (Level of evidence 3A, rekomendasi B)
Dalam studi retrospektif cross sectional oleh Cecilia dkk untuk
menemukan prediktor yang dapat diandalkan dari DSS di Indonesia di RSUD
Sampang, pada pasien DSS, gejala yang paling sering adalah letargi (p = 0,00;
OR = 0,04), akral dingin (p = 0,00; OR = 22,35) dan perdarahan (p = 0,00; OR =
0,04) secara signifikan berhubungan dengan DSS.36 (Level of Evidence 3A,
rekomendasi B)

Panggaribuan dkk mengemukakan bahwa penanganan DSS termasuk

manajemen cairan sebelum rumah sakit rujukan yang tidak adekuat, perdarahan
mayor dan prolonged shock merupakan faktor prognosis independen kematian
pada anak dengan DSS.37 (Level of evidence 3B, rekomendasi B)
Sebuah studi analisis retrospektif oleh Pothapregada S et al (2016)
mempelajari 261 kasus demam berdarah tidak berat (60,9%) dan infeksi dengue
berat (39,1%). Tanda-tanda peringatan dini yang umum pada saat masuk adalah
muntah terus-menerus (75,1%), pembesaran hati (59,8%), ekstremitas dingin
dan lembab (45,2%), nyeri perut (31,0%), hipotensi (29,5%), gelisah (26,4 %).
%), pusing (23,0%), perdarahan (19,9%), dan oliguria (18,4%). Manifestasi
46
umum dari infeksi dengue berat adalah syok (39,1%), perdarahan (19,9%), dan
disfungsi multi organ (2,3%). Penyebab umum untuk hasil yang buruk adalah
kegagalan multiorgan, ensefalopati, dan syok refrakter cairan. 38 (Level of
evidence 2B, rekomendasi B)
Prognosis demam berdarah dengue pada pasien ini untuk ad vitam
adalah dubia ad bonam karena ini merupakan dengue berat dengan risiko
meninggal dan pasien pada kasus ini tidak berespon terhadap pemberian cairan
awal dan didapatkan perdarahan masif. Untuk prognosis ad functionam dan
santionam adalah bonam karena jika pasien sembuh tidak akan mengganggu
fungsi hidup selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Smith AW, Ool EE, Horstick O, Wills B. Dengue. Lancet 2019; 393: 350- 63.
2. Haryanto B. Indonesia Dengue Fever : Status, vulnerability, and challenges.
In : Current Topics in Tropical Emerging Diseases and Travel Medicine.
Intechopen. 2018. Chapter 5, p 8-93.
3. Harapan H, Michie A, Mudatsir M, Sasmono RT, Imrie A. Epidemiology of

47
 dengue hemorrhagic fever in indonesia : analysis of five decades data from
the national disease surveillance. BMC Res Notes; 2019: 350
4. Hadinegoro SRS, Moedjito I, Hapsari MMD, Alam A. In: Buku Ajar Infeksi &
Penyakit Tropis edisi 4. Jakarta Pusat: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia. 2018; p 189-204.
5. National guidelines for clinical management of dengue fever. WHO India &
Directorate of National Vector Borne Disease Control Programme; India.
2015.
6. World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and
Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and Expanded
Edition. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-
East Asia, 2011
7. World Health Organization. Global Strategy for Dengue Prevention and
Control 2012-2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2012.
8. Pan American Health Organization. Dengue : guidelines for patient care in
the region of the americas. Washington, DC: PAHO, 2016.
9. Guzman MG, Gubler DJ, Izquierdo A, Martinez E, Halstead SB. Dengue
infection. Macmillan Publisher. Nature Review. Disease Primers. 2016. Vol 2
pg 1-25.
10. Verhagen LM, Groot R. Dengue in Children. Journal of Infection 2014; 69(1):
S77-86.
11. Reddy GC, Nagendra K. Clinical and diagnostic features of dengue
haemorrhagic fever in children. Int J Contemp Pediatr. 2018;5(3):791- 797.
12. Imad HA, Phumratanaprapin W, Phonrat B, Chotivanich K. Cytokine
expression in dengue fever and dengue hemorrhagic fever in patients with
bleeding and severe hepatitis. Am J Trop Med Hyg 2020;102(5):943-50.
13. Badiger S, Matti M, Goudar V. Application of WHO-2009 guidelines in
management of dengue in children and its outcome evaluation. Int J
Contemp Pediatr.. 2018 Mar;5(2): 591-4.
14. Hadinegoro SR, Moedjito J, Chairulfatah A. Pedoman diagnosis dan
tatalaksana infeksi virus dengue pada anak. Edisi ke-1. Indonesia: UKK
infeksi dan penyakit tropis IDAI; 2014. P 13-31.

48
15. Pothapregada S, Sivapurapu V , Kamalakannan B, Thulasingham M.
Validity and usefulness of revised WHO guidelines in children with dengue
fever. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2018;12(5): SC01-SC05.
16. Tewari K, Tewari VV, Mehta R. Clinical and hematological profile of patients
with dengue fever at a tertiary care hospital – An Observational Study.
Mediterr J Hematol Infect Dis 2018, 10(1): e201802.
17. Diaz DM, Saez JAF. A Study on the clinical and laboratory profile of
pediatric patients with dengue in a Havana Hospital, Cuba. J Integr Pediatr
Healthc 2017;1(1):1-5.
18. Robinson M, Sweeney TE, Barouch-Bentov R, Sahoo MK, Kalesinskas L,
Vallania F, et al. A 20-Gene Set Predictive of Progression to Severe Dengue.
Cell Reports. 2019; 26:1104–11.
19. Tadkalkara N, Gantia K, Ghoshb K, Basu A. Pathogenesis of dengue
associated haematological dysfunction. Dengue Bulletin 2016;39:32-40.
20. Alcala AC, Hernandez-Brazo R, Medina F, Coll DS, Zambrano JL, del
Angel RM, et al. The dengue virus non-structural protein 1 (NS1) is
secreted from infected mosquito cells via a non-classical caveolin-1-
dependent pathway. Journal of General Virology 2017;98:2088–2099.
21. Tuan NM, Nhan HT, Chau NVV, Hung NT, Tuan HM, Tram TV, et al. An
Evidence- Based Algorithm for Early Prognosis of Severe Dengue in the
Outpatient Setting. Clinical Infectious Disease 2017;64(5):656–63.
22. Rosenberger KD, Lum L, Alexander N, Junghanss T, Wills B, Jaenisch T, et
al. Vascular leakage in dengue – clinical spectrum and influence of
parenteral fluid therapy. Tropical medicine and international health 2018;
21(3):445-453.
23. Ranjit S, Ramanathan G, Ramakrishnan, Kisson N. Targeted interventions
in critically ill children with severe dengue. Indian J Crit Care
Med.2018;22:15.
24. Gulati S, Maheshwari A. Atypical Manifestations of Dengue. Trop Med Int
Health 2017; 12:1087-95.
25. Venkatachalapathy P, Ranjit S. Fluid management in dengue. Indian
Journal of Practical Pediatrics. 2018;20(1):16.
49
26. Dey A, Dhabe H, Shah I. Fluid replacement in children with dengue and
factors associated with pulmonary edema. Pediatric Oncall Journal.
2017;4(2):p31-4.
27. Yuliarto S, Kadafi KT, Anitasari D. Restrictive versus Liberal Fluid
Resuscitation in Children with Dengue Shock Syndrome: the differences in
Clinical Outcomes and Hemodynamic Parameters. Int J Pediatr 2019; 7(4):
9215-24.
28. Nguyen Min Tuan, Ho Thi Nham, An Evidence-based algorithm for early
prognosis of severe dengue. Ofxord University Press for Infectious Disease
Society of America. 2016:368.843.
29. Rajagopal R, Thachil J, Monagle P. Disseminated intravascular
coagulation. Arch Dis Child 2016;0:1-7
30. Jhang WK, Ha E, Park SJ. Evaluation of disseminated intravascular
coagulation scores in critically ill pediatric patients with septic shock. J Crit
Care 2018;47:104- 108
31. Parker RI. Coagulation issue in PICU. In:Nichols DG, Shaffner DH. Roger’s
Textbook of Pediatric Intensive Care. 5th Ed. Washington DC: Wolters
Kluwer. 2019; p.3588-3624
32. Kahn S, Chegondi M, Nellis ME, Karam O. Overview of plasma and platelet
transfusions in critically ill children. Frontiers in Pediatric. 2020:1-9
33. lls ME, Karam O, Mauer E, Cushing MM, Davis PJ, Steiner ME. Platelet
transfusion practices in critically ill children. Critical Care Medicine.
2018;46(8):1-9
34. Mayetti. Hubungan gambaran klinis dan laboratorium sebagai faktor resiko
pada syok demam dengue. Sari Pediatri. 2017;11(5):367-73.
35. Raihan, Hadinegoro SR, Tumbelaka AR. Faktor prognosis terjadinya syok
pada demam berdarah dengue. Sari Pediatri. 2018;12(1):47-52.
36. Cecilia C, Sugianto JA. Predictor of dengue shock syndrome among
pediatric dengue infection in limited resource setting. J Indon Med
Assoc. 2019;69:178-184.
37. Panggaribuan A, Prawirohartono EP, Laksanawati IS. Faktor prognosis
kematian sindrom syok dengue. Sari Pediatri. 2014;15(5):332-40.
50
38. Pothapregada S, Kamalakannan B, Thulsingham M, Sampath S. Clinically
profiling pediatric patients with dengue. J Glob Infect Dis. 2016;8(3):115-20.

LAMPIRAN

Kurva Gizi

M. Qievar Prananta Tolat

Laki-laki, 10 7/12 thn

51
 Status gizi :
BB/U = 30/34 x 100% = 88,2%
TB/U = 140/141,5 x 100% = 96,9%
BB/TB = 30/32,5 x 100% = 92,3%

Rontgen Thorax tanggal 5 Juni 2021

52
Foto Pasien

53
54