LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

X
DENGAN MASALH PRIORITAS NYERI AKUT PADA PASIEN HEMATEMESIS
MELENA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Di Susun oleh :

BAGAS PRATAMA ADE PUTRA

NIM : 40220004

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

2020
LEMBAR PENGESAHAN
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 KONSEP NYERI

A. PENGERTIAN
Nyeri merupakan sebuah pengalaman sensori serta emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan pada kerusakan jaringan, aktual maupun potensial atau
menggambarkan suatu kerusakan yang sama menurut Association for the Study of
Pain (Black & Hawks, 2014). Nyeri merupakan suatu pengalaman yang dikatakan
oleh seseorang yang sedang merasakan nyeri dan ada ketika seseorang tersebut
mengatakan ada (Black & Hawks, 2014).
Definisi nyeri dalam kamus medis yaitu perasaan distres, kesakitan,
ketidaknyamanan yang ditimbulkan dari stimulasi ujung saraf tertentu. Tujuan nyeri
terutama untuk perlindungan, nyeri berperan sebagai suatu sinyal peringatan dari
tubuh terhadap jaringan yang sedang mengalami kerusakan dan meminta individu
untuk meredakan atau menghilangkan nyeri dari sumber (Rosdahl & Kowalski, 2017).
Nyeri berperan sebagai mekanisme dalam memperingatkan individu terhadap
potensi bahaya fisik, oleh karena nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang
berfungsi untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dengan memberikan dorongan
untuk keluar dari sesuatu yang menimbulkan nyeri. Nyeri merupakan sesuatu yang
sangat subyektif maka yang dapat mendefinisikan nyeri secara akurat yaitu individu
itu sendiri yang sedang merasakan nyeri. Terlepas dari subyektifitasnya, seorang
perawat harus memiliki tanggungjawab untuk mengkaji klien secara akurat dalam
membantu meringankan atau menurunkan nyeri (Black & Hawks, 2014).
B. KLASIFIKASI
Klasifikasi nyeri dapat berdasarkan waktu, yaitu: nyeri akut dan kronis dan dapat
berdasarkan etiologi, yaitu: nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik.
1. Nyeri Akut dan Nyeri Kronik
Nyeri akut terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang akut dan tidak
berlangsung lama. Sedangkan nyeri kronik, tetap berlanjut walaupun lesi sudah
sembuh. Ada yang memakai batas waktu 3 bulan sebagai nyeri kronik.
2. Nyeri Nosiseptif Dan Nyeri Neuropatik
 Nyeri secara patofisiologi dapat dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri
neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh
rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun
sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap
rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap analgesik
opioid atau non opioid.
Sedangkan nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat
kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi
jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar
dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon
yang kurang baik terhadap analgesik opoid.
C. ETIOLOGI
1. Mekanis
a. Trauma jaringan tubuh
b. Perubahan dalam jaringan
c. Sumbatan pada saluran tubuh
2. Thermis
a. Panas atau dingin yang berlebih : misalnya luka bakar menyebabkan
kerusakan jaringan merangsang thermo sensitive reseptor nyeri.
3. Kimia
a. Iskemia jaringan mis : block pada arteri coronary, rangsangan pada reseptor
karena tertumpunya asam laktat/ bradikinin dijaringan.
b. Kejang otot : sekunder dari rangsangan mekanis menyebabkan iskemia
jaringan.
D. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala nyeri ada bermacam-macam perilaku yang tercermin dari
pasien. Secara umum orang yang mengalami nyeri akan didapatkan respon psikologis
berupa :
1. Suara : menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas.
2. Ekspresi wajah : meringiu mulut, Menggigit lidah, mengatupkan gigi, dahi
berkerut, tertutup rapat/ membuka mata atau mulut, dan menggigit bibir.
3. Pergerakan tubuh : kegelisahan, mondar-mandir, gerakan menggosok atau
berirama, bergerak melindungi bagian tubuh, imobilisasi, dan otot tegang.
 4. Interaksi sosial : menghindari percakapan dari kontak sosial, berfokus aktivitas
untuk mengurangi nyeri, dan disorientasi waktu. (Mohamad, 2012)
E. MEKANISME NYERI
Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan transmisi nyeri normal dan
interpretasinya adalah nosisepsi. Nosisepsi merupakan sistem yang membawa
informasi mengenai peradangan, kerusakan, atau ancaman kerusakan pada jaringan ke
medula spinalis dan otak. Nosisepsi memiliki empat fase:
1. Transduksi : sistem saraf yang mengubah stimulus nyeri dalam ujung saraf
menjadi impuls.
2. Transmisi : impuls berjalan dari tempat awalmya ke otak.
3. Persepsi : otak mengenali, mendefinisikan, dan berespons terhadap nyeri.
4. Modulasi : tubuh mengaktivasi respons inhibitor yang diperlukan terhadap efek
nyeri (Craven& Hirnle, 2007 dalam (Rosdahl & Kowalski, 2017).
F. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Reaksi klien terhadap nyeri sangat personal dan memberikan berbagai variasi
terhadap pengalaman nyeri antar individu.
1. Persepsi nyeri Persepsi nyeri atau interpretasi nyeri merupakan komponen
penting dalam pengalaman nyeri. Oleh karena kita menerima dan
menginterpretasikan nyeri juga dirasakan berbeda pada tiap individu. Persepsi
nyeri tidak hanya bergantung dari derajat kerusakan fisik. Baik stimulus fisik
maupun faktor psikososial dapat memengaruhi pengalaman kita akan nyeri.
Walaupun beberapa ahli setuju mengenai efek spesifik dari faktor-faktor ini
dalam memengaruhi persepsi nyeri yaitu kecemasan, pengalaman, perhatian,
harapan, dan arti di balik situasi pada saat terjadinya cedera (Black & Hawks,
2014).
2. Faktor sosiobudaya Ras, budaya, dan etnik merupakan faktor yang memengaruhi
seluruh respons sensori, termasuk respons terhadap nyeri. Peneliti menemukan
bahwa penilaian perawat mengenai nyeri yang dialami klien dipengaruhi oleh
kepercayaan dan budaya mereka sendiri (Black & Hawks, 2014).
3. Usia Terdapat beberapa variasi dalam batas nyeri yang dikaitkan dengan
kronologis usia. Individu dewasa mungkin tidak melaporkan adanya nyeri karena
takut bahwa hal tersebut mengindikasikan diagnosis yang buruk. Nyeri juga dapat
 berarti kelemahan, kegagalan, atau kehilangan kontrol bagi orang dewasa (Black
& Hawks, 2014).
4. Jenis Kelamin Jenis kelamin dapat menjadi faktor dalam respon nyeri, anak laki-
laki jarang melaporkan nyeri dibandingkan anak perempuan. Di beberapa budaya
di Amerika Serikat, laki-laki jarang mengekspresikan nyeri dibandingkan anak
perempuan. Hal ini tidak berarti jika anak laki-laki jarang merasakan nyeri,
namun mereka jarang memperlihatkan hal itu. (Black & Hawks, 2014).
5. Pengalaman Sebelumnya Mengenai Nyeri Pengalaman sebelumnya mengenai
nyeri memengaruhi persepsi akan nyeri yang di alami saat ini oleh klien. Individu
yang mengalami pengalaman buruk sebelumnya mungkin menerima episode
selanjutnya dengan lebih intens meskipun dengan kondisi medis yang sama.
Sebaliknya, klien mungkin melihat pengalaman mendatang secara positif karena
tidak seburuk sebelumnya(Black & Hawks, 2014).
6. Arti Nyeri Beberapa klien dapat lebih mudah menerima nyeri dibandingkan klien
lain, bergantung pada keadaan dan interpretasi klien mengenai makna nyeri
tersebut. Seorang klien yang menghubungkan rasa nyeri dengan hasil akhir yang
positif dapat menahan nyeri dengan sangat baik. Sebaliknya klien yang nyeri
kroniknya tidak mereda dapat merasa lebih menderita (Kozier, 2011).
7. Ansietas Ansietas sering kali menyertai nyeri. Ancaman dari sesuatu yang tidak
diketahui dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa yang menyertai
nyeri sering kali memperburuk persepsi nyeri. Seseorang yang mengalami nyeri
percaya bahwa mereka dapat mengontrol nyeri akan mengalami penurunan rasa
takut dan ansietas yang akan menurunkan persepsi nyeri mereka (Kozier, 2011).
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan nyeri bersifat sangat individual, dan intervensi yang berhasil
untuk satu orang klien mungkin tidak berhasil untuk klien lain.ada dua jenis
penatalaksaan nyeri yaitu meliputi tindakan farmakologi dan tindakan non
farmakologi.
1. Terapi farmakologi Analgesik adalah obat yang meredakan nyeri. Analgesik
biasanya efektif jika diberikan secara teratur atau saat awitan nyeri sangat dini.
Analgesik pada umumnya meredakan nyeri dengan mengubah kadar natrium dan
kalium tubuh, sehingga memperlambat atau memutus transmisi nyeri. Tiga kelas
analgesik umumnya digunakan untuk meredakan nyeri. Ketiga kelas analgesik
adalah:
 a. Obat anti-inflamasi non steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs,
NSAID) non opioid: contoh NSAID antara lain aspirin, ibuprofen, (Morfin),
dan naproksen (naprosyn, Aleve). Obatobatan ini biasanya diberikan kepada
klien yang memiliki nyeri ringan sampai sedang. Analgesik nonopioid lain
yang umunya digunakan untuk nyeri ringan adalah asetaminofen (tylenol).
b. Analgesik opioid/narkotik: contoh yang paling sering digunakan adalah morfin
untuk mengatasi nyeri pada klien nyeri yang mengalami nyeri sedang sampai
berat.
c. Obat pelengkap (adjuvan): contoh umumnya mencakup antikonvulsan dan
antidepresan. Obat ini dapat membantu meningkatkan alam perasaan klien,
dengan demikian membantu relaksasi otot. Ketika otot relaks, nyeri membaik
dan produksi endorfin sering meningkat (Rosdahl & Kowalski, 2017).
2. Terapi Non Farmakologi Klien dapat menggunakan banyak tindakan non
farmakologi untuk menangani nyeri. Diuraikan sebagai intervensi fisik dan
kognitif-perilaku.
a. Intervensi fisik memberikan kenyamanan, meningkatkan mobilitas, dan
membantu respon fisiologis. Contoh tindakannya meliputi: pijat, kompres
hangat dan dingin, Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation, akupuntur,
akupresur.
b. Intervensi kognitif-perilaku mengubah persepsi nyeri, menurunkan ketakutan,
juga memberikan perubahan fisiologis. Contoh tindakannya meliputi: relaksasi
napas dalam, relaksasi progresif, musik,napas ritmik, Guided Imagery,
distraksi, biofeedback, terapi sentuhan, meditasi, hipnotis, humor (Black &
Hawks, 2014).
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen.
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
3. Pemeriksaan LAB aebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
4. CT Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak.
I. PENGUKURAN NYERI
5. Derajat nyeri
Pengukuran derajat nyeri sebaiknya dilakukan dengan tepat karena sangat
dipengaruhi faktor subyektif seperti faktor fisiologis, psikologis, lingkungan,
 sehingga anamnesis berdasarkan pelaporan mandiri pada pasien yang bersifat
sensitif dan konsisten sangat penting. Keadaan dimana tidak mungkin
mendapatkan penilaian mandiri pasien seperti pada keadaan gangguan kesadaran,
gangguan kognitif, pasien pediatrik, kegagalan komunikasi, tidak adanya
kerjasama atau ansietas berat dibutuhkan pengukuran yang lain. Nyeri ditetapkan
sebagai tanda vital kelima yang bertujuan untuk meningkatkan kepedulian akan
rasa nyeridan diharapkan dapat memperbaiki tatalaksana nyeri akut (Mardana &
Aryasa, 2017).
Berbagai cara dipakai untuk mengukur derajat nyeri, cara yang sederhana
dengan menentukan derajat nyeri secara kualitatif sebagai berikut:
a. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu melakukan
aktivitas sehari-hari dan hilang pada waktu tidur.
b. Nyeri sedang adalah nyeri terus menerus, aktivitas terganggu, yang hanya
hilang apabila penderita tidur.
c. Nyeri berat adalah nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang
hari,penderitatak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri sewaktu
tidur (Mardana & Aryasa, 2017).
6. Pengukuran skala nyeri
Ada beberapa metode pengukuran skala nyeri, masing-masing pengukuran
nyeri memiliki kelebihan serta kekurangan pengukuran nyeri tersebut meliputi :
a. Numberic Rating Scale (NRS)
Numeric Rating Scale (NRS) ini didasari pada skala angka 1-10 untuk
menggambarkan kualitas nyeri yang dirasakan pasien. NRS diklaim lebih
mudah dipahami, lebih sensitif terhadap jenis kelamin, etnis, hingga dosis.
NRS juga lebih efektif untuk mendeteksi penyebab nyeri akut ketimbang
VAS dan VRS. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata
untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan
tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar
kata yang menggambarkan efek analgesik.

Gambar 1.1
 Numberic rating scale (NRS)
Sumber : (Yudiyanata, Khoirunnisa, & Novitasari, 2015)

b. Verbal Rating Scale

Skala ini memakai dua ujung yang sama seperti VAS atau skala reda
nyeri. Skala verbal menggunakan kata-kata dan bukan garis atau angka untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Kekurangan skala ini membatasi pilihan kata
klien sehingga skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.
Gambar 1.2
Verbal
rating scale
(VRS)

Sumber : (Yudiyanata, Khoirunnisa, & Novitasari, 2015)

c. Visual Analog Scale

Visual Analog Scale (VAS) adalah skala linear yang menggambarkan
secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang pasien.
Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain
mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. VAS juga dapat
diadaptasi menjadi skala hilangnya atau reda rasa nyeri. Digunakan pada
klien anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaan
sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode pasca bedah, VAS tidak
banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik
serta kemampuan konsentrasi.

Tidak nyeri Nyeri sangat berat

Gambar 1.3
Verbal rating scale (VRS)
Sumber : (Yudiyanata, Khoirunnisa, & Novitasari, 2015)
d. Wong Backer Face Pain Rating Scale
Skala nyeri ini tergolong mudah untuk dilakukan karena hanya dengan
melihat ekspresi wajah pasien pada saat bertatap muka tanpa kita
menanyakan keluhannya. Skala ini menunjukkan serangkaian wajah mulai
dari wajah gembira pada 0, “Tidak ada sakit hati” sampai wajah menangis di
skala 10 yang menggambarkan “Sakit terburuk”. Penilaian skala nyeri ini
dianjurkan untuk usia 3 tahun ke atas. Klien ini mencakup anak-anak yang
tidak mampu mengkomunikasikan ketidaknyamanan secara verbal, klien
lansia dengan gangguan kognisi atau komunikasi, dan orang yang tidak bisa
berbahasa inggris, sehingga untuk klien jenis ini menggunakan skala
peringkat Wong Baker FACES Pain Rating Scale. Skala wajah

mencantumkan skala angka dalam setiap ekspresi nyeri sehingga intensitas

nyeri dapat di dokumentasikan oleh perawat.

Gambar 1.4
Wong Backer Face Pain Rating Scale
Sumber : (kozier, 2011)
J. PATHWAY HEMATOMESIS MELENA
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 30 September 2020 Jam Masuk : 09. 30 wib

Tanggal Pengkajian : 30 september 2020 No. RM : 229923

Jam Pengkajian : 10.00 wib Diagnosa Medis : Hematomesis melena

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. R

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/ Bangsa : jawa/ indonesia

Agama : islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Status Perkawinan : kawin

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 99, Kota Kediri

     

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P

Umur                                 : 45 tahun

Pekerjaan                          : Wiraswasta

Pendidikan                        : SMA

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Agama                              : Islam

Alamat                             : Jl. Gatot Subroto No. 99, Kota Kediri

Hubungan dengan pasien  : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA ( ALASAN MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : Px mengatakan mual muntah disertai darah berwarna kehitaman, badan
lemas, tidak nafsu makan, BAB hitam dengan frekwensi 12-13 x/hari, sakit
pada ulu hati, nafas sesak.
 b. Saat Pengkajian : Px mengatakan merasa lemas dan lesu, nyeri pada perut, nyeri bertambah
pada saat pasien bergerak (berpimdah posisi), nyeri yang dirasakan seperti ada
luka dan rasanya di tusuk-tusuk dan nyeri yang dirasakan menyebar ke perut
hingga ke dada, tidak nafsu makan, sesak, dan dada terasa berdebar-debar

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Nyeri pada perut saat pasien berpindah posisi

b. Q = Quality
Terasa seperti di tusuk- tusuk

c. R = Regio
Nyeri terasa di perut hingga menyebar ke dada

d. S = Severity
Skala nyeri 7

e. T = Time
Nyeri hilang timbul

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak nyeri

2 Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan

Pasien nampak gelisah

3 √ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan / sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berpartisipasi

dlm keperawatan

4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat

ditahan / berat

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

Berubah

5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak

Berat tertahankan / sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : √ ya tidak kapan :…......… diagnosa :…………......
Riwayat penyakit kronik dan menular ya √ tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
 Riwayat penggunaan obat :..............

2. Riwayat alergi : ya √ tidak jenis……………………

3. Riwayat operasi : √ ya tidak kapan : 2 bulan yang lalu.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………

√Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital

TD : 160/100 Mmhg

ND : 98 x/m

SH : 36,2℃

RR : 22 x/m

BB : 58 Kg

TB : 160 cm

Kesadaran : √ Compos Mentis Somnolen

Sopor Koma Apatis

2. Keadaan Umum
..................................................................................................................

3. HEAD TO TOE

KEPALA

Bentuk kepala √ simetris tidak

Ketombe ada √ tidak

Kotoran pada kulit kepala ada √ tidak

Pertumbuhan rambut √ merata tidak

Lesi ada √ tidak

Nyeri tekan ya √ tidak

KULIT

Kulit ikterik √ sianosis kemerahan hiperpigmentasi

Turgor kulit baik kurang √ jelek

Lesi ada √ tidak

Oedema ya √ tidak

Peradangan ya √ tidak
PENGLIHATAN

Bola mata √ simetris tidak

Pergerakan bola mata √ normal tidak

Refleks pupil terhadap cahaya √ normal tidak

Kornea √ bening tidak

Konjungtiva anemis √ tidak

Sclera ikterik √ tidak

Pupil √ isokor anisokor

ketajaman pengelihatan √ normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG

Bentuk √ simetris tidak

Fungsi penciuman √ baik tidak

Peradangan ada √ tidak

Polip ada √ tidak

Perdarahan ya √ tidak

PENDENGARAN/TELINGA

Bentuk daun telinga √ simetris tidak

Letak √ simetris tidak

Peradangan ada √ tidak

Fungsi pendengaran √ baik tidak

Serumen ada √ tidak

Cairan ada √ tidak

Perdarahan ya √ tidak

MULUT

Mulut √ bersih kotor berbau

Bibir √ pucat cyanosis merah

Mukosa bibir lembab √ kering stomatitis

Gigi √ bersih tidak

Gusi berdarah ya √ tidak

Tonsil radang √ tidak

Lidah tremor ya √ tidak

Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER

Benjolan/massa ada √ tidak

Kekakuan ya √ tidak

Nyeri tekan ya √ tidak

Kedudukan trachea normal √ tidak

Gangguan bicara ada √ tidak

DADA/PERNAFASAN

PARU

Inspeksi

Keluhan : √ sesak nyeri waktu nafas

Batuk : √ Tidak produktif Kering Darah

Sekret :…….. Konsistensi :......................

Warna :.......... Bau :..................................

Irama nafas teratur √ tidak teratur

Pola √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bentuk dada √ Simetris Asimetris

Bentuk thorax √ Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel chest

Retraksi Intercosta ya √ tidak

Retraksi Suprasternal ya √ tidak

Pernafsn cuping hidung √ ya tidak

Alat bantu napas ya √ tidak

Jenis................... Flow..............lpm

Palpasi

Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ), lebih
bergetar pada sisi........................

Perkusi

Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi

Suara nafas :

Area Vesikuler √ Bersih Halus Kasar

Area Brochial √ Bersih Halus Kasar

Area Bronkovesikuler √ Bersih Halus Kasar

Suara tambahan :

Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG

Inspeksi

Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm

Palpasi

Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas – batas jantung normal adalah :

Batas atas :................................( N = ICS II )

Batas bawah :................................( N = ICS V )

Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )

Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )

Auskultasi

BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )

BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )

Bunyi jantung tambahan : tidak ada

BJ III ( + ), Gallop Rhythm ( + ), Murmur ( + / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :

a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak

b. Irama jantung √ reguler ireguler

S1/S2 tunggal √ ya tidak

c. CRT : < 2 detik

d. Akral √ hangat panas dingin kering basah

e. JVP √ normal meningkat menurun

f. Clubbing Finger ya √ tidak

ABDOMEN

Bentuk √ simetris tidak

Abdomen √ tegang kembung ascites

Nyeri tekan √ ya tidak

Peristaltik usus : .......x/menit

 Oedem ya √ tidak

REPRODUKSI

Radang pada genitalia eksterna ya √ tidak

Lesi ya √ tidak

Siklus menstruasi √ teratur tidak

Pengeluaran cairan ya √ tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH

Pembatasan gerak ya √ tidak

Varises ada √ tidak

Tromboplebitis ada √ tidak

Nyeri ya √ tidak

Kemerahan ya √ tidak

Kelemahan tungkai/tidak ya √ tidak

Kekuatan otot
4 4

4 4

Oedem ─ ─
─ ─

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

makan dan
Minum

1 Jumlah / Pagi : 1 X. Pagi :1X

Waktu
Siang :1X Siang :1X
 Malam :. 1 X Malam : 1 X

Ket : 3 sendok Ket : 1 sendok

setiap kali makan. makan setiap kali
makan.

2 Jenis Nasi : Bubur Nasi : Bubur dan

roti tawar
Lauk : rendah
gula Lauk & sayur :
dari RS
Sayur : bayam,
kangkung dll Minum / Infus:
minum air mineral/
Minum :.air putih 1-2 gelas/hari
mineral/ putih 5-6
gelas/hari. Ringer Laktat
500ml

3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada

Alergi

4 Kesulitan Tidak ada Terasa mual dan

makan dan sakit pada lambung
minum

5 Usaha untuk Tidak ada KIE nutrisi

mengatasi makanan yang
masalah mudah diserap
tubuh.

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Eliminasi
BAB / BAK

1 Jumlah / BAB : 1X dalam BAB : 12-13

Waktu sehari X/hari

BAK : 3-4 x/ hari BAK : 5-6 x/ hari

2 Warna BAB : kecoklatan BAB : Hitam

BAK : Kuning BAK : kuning tua

jernih

3 Bau Khas amoniax Khas amoniax

4 Konsistensi BAB : Normal BAB : Cair

BAK : air seni BAK : air seni

5 Masalah Tidak ada Ada

eliminasi

6 Cara Tidak ada Perawatan di RS

mengatasi
masalah
 c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : 0 jam Pagi : 0 jam

Siang : 1 jam Siang : 1-2 jam

Malam : 8 jam Malam : 10 jam

2 Gangguan tidur Tidak ada Pada saat nyeri

kambuh px susah
tidur

3 Upaya mengatasi Tidak ada Atur pola

masalah pernafasan dan
gangguan tidur memberikan
minyak kayu putih
pada bagian yg
nyeri untuk
mengurangi nyeri

4 Hal yang Tdak ada Tdak ada

mempermudah
tidur

5 Hal yang Tdak ada Tdak ada

mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Personal
Hygiene

1 Frekuensi 3-4 x/ minggu 2-3 x/ minggu

mencuci rambut

2 Frekuensi Mandi 3 x/ hari 1-2 x/ hari

3 Frekuensi Gosok Setiap mandi 2x/hari

gigi

4 Memotong kuku 1 x/ minggu -

5 Ganti pakaian 3x/ hari 2 x/hari

e. Merokok ya √ tidak

f. Alkohol ya √ tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

√ Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

 Murung/diam √ gelisah

tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif

tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya √ tidak

Masalah Keperawatan :...........................................................................

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Masalah Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :

A. Darah Lengkap

Leukosit : 16.000 mL ( N : 3.500 - 10.000 mL )

Eritrosit : 2,45 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit : 240.000 mL ( N : 150.000 – 350.000 / mL )

Hemoglobin : 8,2 gr/dl ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

Hematrokit : 22,1 gr/dl ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah

Ureum : 34 mg/ dl ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : 1,21 mg/dl ( N : 07 – 1,5 mg / dl )

SGOT : 50 u/l ( N : 2 – 17 )

SGPT : 24 u/l ( N : 3 – 19 )

BUN : 65,81 mg/dl ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : 4,80 mg/dl ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : 6,10 mg/dl ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa : 120 mg/dl ( N : 100 mg / dl )

GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
 Natrium : 135 mmol/l ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 4,2 mm/l ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )

Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : 1,6 mg/dl ( N : 1,17 – 1,29 mg / dl )

Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil

Foto Rontgent

USG

EKG

EEG

CT- Scan

MRI

Endoscopy

Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Fungsi obat

Ranitidine 3×1 Ranitidine adalah obat golongan antihistamin yang digunakan untuk
menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan asam berlebih
didalam lambung. (menurunkan sekresi asam lambung)

Ondan 3×1 Obat golongan antiemetik yang berfungsi untuk mencegah dan
mengobati mual dan muntah.

Asam tranex 3×1 Obat golongan antifibrinolitik untuk mengurangi atau menghentikan
perdarahan.

Infus Ringer 500ml/6 jam/ Ringer laktak digunakan sbg penambah cairan dan elektrolit tubuh
Laktat 30 tpm untuk mengembalikan keseimbangan cairan.

DATA TAMBAHAN LAIN :

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...................................................
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan faktor agen pencedera fisiologis/gejala penyakit.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi.

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan.

Kediri , 30 september 2020

( Nurse Bagas Pratama)

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Mengkonsumsi alkohol, Nyeri akut
obat-obatan kartikosteroid,
 Pasien mengatakan nyeri salisilat, dan lain-lain.
pada perut hingga ke dada,
mual muntah, sakit pada ulu
hati.
Iritasi pada dinding lambung
DO:

 Pasien terlihat merintih

Peningkatan asam lambung
kesakitan
 Pasien tampak lemas
 P : nyeri pada perut
Gejala dypepsia
bertambah saat berpindah
Q : terasa seperti di tusuk-
tusuk.
R : nyeri terasa diperut Erosive pada dinding
hingga ke dada. lambung
S : skala nyeri 7.
T : hilang timbul.
 Tanda-tanda vital : Sekres hormon :
TD : 160/100 Mmhg prostaglandin & bradikin
ND : 98x/m
SB : 36,2℃
RR : 22x/m Reseptor nyeri
SpO2 : 98%
 CRT: < 2 detik
 GCS : E4-V5-M6

2. DS : Pendarahan saluran cerna Gangguan pertukaran

massif gas
 Pasien mengatakan sesak
nafas
 Sakit pada uluhati
Penurunan kadar HB dalam
DO : darah

 Pasien terlihat lemas

 Tanda-tanda vital : Sirkulasi darah dan O2 dalam
TD : 160/100 Mmhg jaringan menurun
ND : 98x/m
SB : 36,2℃
RR : 22x/m
 SpO2 : 98% Sesak nafas
 CRT: < 2 detik
 GCS : E4-V5-M6

3. DS : Mengkonsumsi alkohol, Defisit nutrisi

obat-obatan kartikosteroid,
 Pasien mengatakan mual salisilat, dan lain-lain.
muntah disertai darah,
berwarna kehitaman.
 Pasien mengatakan BAB
Iritasi pada dinding lambung
12-13 x/hari, feses
berwarna kehitaman

Peningkatan asam lambung

DO :

 Pasien terlihat letih dan lesu

Gejala dypepsia
 Pasien hanya makan 1
sendok bubur, jika melebihi
itu pasien akan muntah.
 Pasien minum air putih 1-2
gelas/ hari
 Nafsu makan menurun
 Mukosa bibir pucat
 Diare feses darah (+)
 Muntah darah (+)
 CRT : < 2 detik
 Turgor kulit : tidak bagus

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. R
No Rekam Medis : 229923
Hari Rawat ke : 1 (pertama)

NO DX KEP KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
tindakan kenyamanan
diharapkan pasien :  Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri.
menurun menjadi  Identifikasi skala nyeri.
skala 4 s/d 0  Identifikasi faktor yang memperberat
2. Gelisah menurun dan memperingan nyeri.
3. Mual muntah  Monitor efek samping penggunaan
menurun/ berkurang
 4. Tekanan darah analgetik.
membaik menjadi  Identifikasi riwayat alergi obat
120/80 Mmhg  Monitor ttv sebelum dan sesudan
diberikan obat
 Monitor efektifitas pemberian
analgesik

 Monitor keberhasilan terapi
komplementeryang sudah diberikan
Teraupetik

 Berikan teknin non farmakologi

(relaksasi nafas dalam)
 Fasilitas istirahat tidur
Edukasi

 Ajarkan teknik nonfarmakologi

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian dosis dan

jenis analgetik
2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi
pertukaran gas. tindakan keperawatan
pasien diharapkan :  Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
1. Pola nafas membaik/  Monitor pola nafas
normal menjadi 16  Berikan terapi O2 melalui nassal
x/m, SpO2 99%- canul
100%  Monitor efektifitas terap oksigen
2. PO2 membaik  Monitor kemampuan
3. Warna kulit melepasakan oksigen saat makan
membaik (tidak
pucat) Teraupetik

 Dokumentasikan hasil
pemantauan.
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan jika
perlu
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan dosis

oksigen
3. Defisit nutrisi. Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan
pasien diharapkan :  Identifikasi satatus nutrisi
 1. Nafsu makan  Identifikasi kebutuhan kalori dan
membaik jenis nutrien
2. Porsi makan  Identifikasi perlunya penggunaan
meningkat selang nasogastriktube
3. Membran mukosa  Monitor asupan makanan
baik  Identifikasi penyebab diare
4. Nyeri abdomen  Monitor warna, volume,
menurun frekuensi, dan konsistensi tinja
5. Diare menurun  Monitor tanda dan gejala
hypovolemia (mukosa bibir, crt
lambat, turgor kulit turun)
 Monitor jumlah pengeluaran diare
Teraupetik

 Berikan makanan tinggi kalori

dan protein
 Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegak konstipasi
 Berikan cairan oral
 Berikan cairan intra vena : RL
Edukasi

 Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
 Anjurkan porsi makan kecil
secara bertahap
Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
 Kolaborasi pemberian obat
motilitas
 Kolaboradi pemberian obat
pengeras feses

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

No Rekam Medis : 229923
Hari Rawat ke : 1 (pertama)

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
1. 1 okt 09.00 Observasi S:
 Mengidentifikasi lokasi,
2020  Px mengatakan nyeri,
karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualitas, dan nyeri terasa tidak
09.15 intensitas nyeri.
seperti biasanya.
 Mengidentifikasi skala
nyeri.  Px mengatakan terapi
 Mengidentifikasi faktor relaksasi nafas dalam
yang memperberat dan
09.30 memperingan nyeri. ssangat membantu
 Memonitor efek samping O:
penggunaan analgetik.
 Mengidentifikasi riwayat  Tanda-Tanda Vital :
11.20 alergi obat TD : 140/90 Mmhg
 Memonitor ttv sebelum
dan sesudan diberikan ND : 90 x/m
obat SB: 36,5℃
 Memonitor efektifitas
11.40 pemberian analgesik RR : 19x/m
 Memonitor keberhasilan CRT : < 2 detik
terapi komplementeryang
12.00  PQRST :
sudah diberikan
Teraupetik P : nyeri pada perut
 Memberikan teknin non
farmakologi (relaksasi Q : tertusuk –tusuk
nafas dalam). R : bagian perut
13.00
(https://ojs.fdk.ac.id/inde
x.php/Nursing/article/do hingga kedada
wnload/341/109) S : skala nyeri 7
 Memberikan terapi
kompres hangat terhadap T : hilang timbul
nyeri pada abdomen  Injeksi obat melalui iv
(http://ejournal.lldikti10.i
d/index.php/endurance/ar (ranitidin, ondan. Dan
ticle/download/278/448 ) asam tranex).
 Memfasilitas istirahat
tidur  Infus RL ( ringer
Edukasi laktat) 500ml/6 jam/
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi 30 Tpm.
(relaksasi nafas dalam) A : masalah belum teratasi
Kolaborasi
P : lanjutkan intervensi
 Berkolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgetik
2. 09.00 Observasi S:
 Memonitor frekuensi,
 Px mengatakan sesak.
irama, kedalaman dan
09.15 upaya napas  Pasien mengatakan
 Memonitor pola nafas
lemas
 Memberikan terapi O2
melalui nassal canul O:
 Memonitor efektifitas
 Px terpasang oksigen
09.30 terap oksigen
 Memonitor (+), nassal kanul 3-4
kemampuan
 melepasakan oksigen rpm.
11.20 saat makan
 Tanda-Tanda Vital :
Teraupetik
 Mendokumentasikan TD : 140/90 Mmhg
hasil pemantauan.
ND : 90 x/m
 Menyiapkan dan atur
11.40 peralatan pemberian SB: 36,5℃
oksigen
RR : 19x/m
 Memberikan oksigen
12.00 tambahan jika perlu CRT : < 2 detik
 Mempertahankan  Injeksi obat melalui iv
kepatenan jalan nafas
Kolaborasi (ranitidin, ondan. Dan
 Berkolaborasi asam tranex).
13.00 penentuan dosis
oksigen  Infus RL ( ringer
laktat) 500ml/6 jam/
30 Tpm.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. 09.00 Observasi S:
 Mengidentifikasi
 Px mengatakan mual
satatus nutrisi
09.15  Mengidentifikasi dan muntah darah
kebutuhan kalori dan berwarna merah
jenis nutrien
 Mengidentifikasi kehitaman.
perlunya penggunaan  Px mengatakan masih
09.30 selang nasogastriktube
 Memonitor asupan sedikit lemas
makanan  Px mengatakan pola
 Mengidentifikasi
11.20 penyebab diare makan dan mium air
 Memonitor warna, putih, makan 1 sendok
volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja bubur dan minum air
 Memonitor tanda dan 1-2 gelas/ hari.
11.40 gejala hypovolemia
(mukosa bibir, crt  Px mengatakn buang
lambat, turgor kulit air besar menurun
12.00 turun)
 Memonitor jumlah menjadi 12-13 x/hari.
pengeluaran diare O:
Teraupetik
 Memberikan makanan  Muntah disertai darah
13.00 tinggi kalori dan (+)
protein
 Memberikan makanan  Feses berwarna
tinggi serat untuk kehitaman (+)
mencegak konstipasi
 Memberikan cairan  Mukosa bibir kering.
oral
  Memberikan cairan  Tanda-Tanda Vital :
intra vena : RL
TD : 140/90 Mmhg
Edukasi
 Menganjurkan posisi ND : 90 x/m
duduk, jika mampu
SB: 36,5℃
 Menganjurkan porsi
makan kecil secara RR : 19x/m
bertahap CRT : < 2 detik
Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan  Injeksi obat melalui iv
ahli gizi untuk (ranitidin, ondan. Dan
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien asam tranex).
yang dibutuhkan
 Infus RL ( ringer
 Berkolaborasi
pemberian obat laktat) 500ml/6 jam/
motilitas 30 Tpm.
 Berkolaborasi
pemberian obat A : masalah belum teratasi
pengeras feses P : lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

No Rekam Medis : 229923
Hari Rawat ke : 2 (kedua) & 3 (ketiga)

No. IMPLEMENTASI EVALUASI EVALUASI Paraf

DX (Hari kedua, 2 oktober 2020) (Hari ketiga, 3 oktober 2020)
1. Observasi S: S:
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Px mengatakan sudah tidak nyeri
 Px mengatakan nyeri berkurang, nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas pada perut
nyeri. terasa tidak seperti biasanya. O:
 Mengidentifikasi skala nyeri. O:  K/u : baik, TD : 120/80 Mmhg, ND :
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri.  K/u : cukup, TD : 130/70 Mmhg, ND : 92 x/m, SB: 36,7℃, RR : 16x/m,
 Memonitor efek samping penggunaan 88 x/m, SB: 36,5℃, RR : 18x/m SpO2 : 99 %.
analgetik.
 Mengidentifikasi riwayat alergi obat CRT : < 2 detik CRT : < 2 detik
 Memonitor ttv sebelum dan sesudan  PQRST : A: masalah teratasi
diberikan obat. P: hentikan intervensi.
 Memonitor efektifitas pemberian P : nyeri pada perut
analgesik. Q : tertusuk –tusuk
 Memonitor keberhasilan terapi
komplementeryang sudah diberikan. R : bagian perut hingga kedada
Teraupetik S : skala nyeri 3
 Memberikan teknin non farmakologi
(relaksasi nafas dalam). T : hilang timbul
(https://ojs.fdk.ac.id/index.php/Nursing/  Injeksi obat melalui iv (ranitidin, ondan.
article/download/341/109)
 Memberikan terapi kompres hangat Dan asam tranex).
terhadap nyeri pada abdomen  Infus RL ( ringer laktat) 500ml/6 jam/
(http://ejournal.lldikti10.id/index.php/en
durance/article/download/278/448 ) 30 Tpm.
  Memfasilitas istirahat tidur. A : masalah teratasi se bagian
Edukasi P : lanjutkan intervensi
 Mengajarkan teknik nonfarmakologi
(relaksasi nafas dalam).
Kolaborasi
 Berkolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgetik.
2. Observasi S: S:
 Memonitor frekuensi, irama,  Px mengatakan sudah tidak
 Px mengatakan sesak berkurang,tidak
kedalaman dan upaya napas. sesak
 Memonitor pola nafas. seperti biasanya. O:
 Memberikan terapi O2 melalui nassal  Px mengatakan sering latihan bernafas  Px bernafas sudah tidak
canul.
tanpa menggunakan bantuan oksigen.
menggunakan bantuan oksigen
 Memonitor efektifitas terap oksigen.
 K/u : baik, TD : 120/80 Mmhg,
 Memonitor kemampuan melepasakan O:
oksigen saat makan. ND : 92 x/m, SB: 36,7℃, RR :
Teraupetik  Px terpasang oksigen (+), nassal kanul
16x/m, SpO2 : 99 %.
 Mendokumentasikan hasil 3-4 lpm.
pemantauan. CRT : < 2 detik
 Menyiapkan dan atur peralatan  K/u : cukup, TD : 130/70 Mmhg, ND :
pemberian oksigen 88 x/m, SB: 36,5℃, RR : 18x/m, A: masalah teratasi
 Memberikan oksigen tambahan jika
SpO2 : 97%. P: hentikan intervensi.
perlu
 Mempertahankan kepatenan jalan  Injeksi obat melalui iv (ranitidin, ondan.
nafas
Kolaborasi Dan asam tranex).
 Berkolaborasi penentuan dosis  Infus RL ( ringer laktat) 500ml/6 jam/
oksigen
30 Tpm.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3. Observasi S: S:
 Mengidentifikasi satatus nutrisi  Px mengatakan sudah tidak mual
  Mengidentifikasi kebutuhan kalori  Px mengatakan masih mual dan muntah. dan muntah.
dan jenis nutrien
 Px mengatakan masih sedikit lemas  Px mengatakan pola makan dan
 Mengidentifikasi perlunya minum sudah kembali seperti
penggunaan selang nasogastriktube  Px mengatakan pola makan dan mium semula.
 Memonitor asupan makanan  Px juga mengatakan frekuensi
air putih meningkat dari 1 sendok bubur
 Mengidentifikasi penyebab diare BAB membaik
 Memonitor warna, volume, menjadi 2-3 sendokmakan bubur dan
O:
frekuensi, dan konsistensi tinja minum air dari 1-2 gelas/ hari menjadi  K/u : baik, TD : 120/80 Mmhg,
 Memonitor tanda dan gejala
hypovolemia (mukosa bibir, crt 2-3 gelas/ hari. ND : 92 x/m, SB: 36,7℃, RR :
lambat, turgor kulit turun)  Px mengatakn buang air besar menurun 16x/m, SpO2 : 99 %.
 Memonitor jumlah pengeluaran diare
Teraupetik menjadi 7-8 x/hari. CRT : < 2 detik
 Memberikan makanan tinggi kalori O :
 Mukosa bibir baik
dan protein
 Memberikan makanan tinggi serat  K/u : cukup, TD : 130/70 Mmhg, ND :
 Turgor kulit membaik
untuk mencegak konstipasi  Muntah darah (-), BABdarah (-)
88 x/m, SB: 36,5℃, RR : 18x/m,
 Memberikan cairan oral A: masalah teratasi
 Memberikan cairan intra vena : RL SpO2 : 97%. P: hentikan intervensi.
Edukasi  Muntah (+) disertai sedikit darah
 Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu  Feses berwarna coklat tua(+)
 Menganjurkan porsi makan kecil  Mukosa bibir kering.
secara bertahap
Kolaborasi  Injeksi obat melalui iv (ranitidin, ondan.
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Dan asam tranex).
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan  Infus RL ( ringer laktat) 500ml/6 jam/
 Berkolaborasi pemberian obat 30 Tpm.
motilitas
 Berkolaborasi pemberian obat A : masalah belum teratasi
pengeras feses P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses & Praktik (7 ed., Vol. I). Jakarta: EGC

Black, J dan Hawks, J. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil
yang Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R. Jakarta: Salemba Emban Patria.

Mardana, I. K., & Aryasa, T. (2017). Penilaian Nyeri. Retrieved from

https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/0a3e5b2c21e3b90b4
85f882c78755367.pdf

Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2017). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran.

Yudiayanta, Khoirunnisa, N., & Novitasari, R. W. (2015). Assessment Nyeri. Retrieved from
https://www.academia.edu/25452544/Teknik- Assessment_Nyeri

Wong, D. L., Hockenberry-Eaton, M., Wilson, D., Winkelstein, M. L., &Schwartz, P. (2001).
Buku Ajar Keperawatan Pediastrik. Jakarta : EGC.