LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

CVA PADA TN. H DENGAN PEMBERIAN

RANGE OF MATION (ROM)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh :
Maria Tul Qiptiyah
NIM. 40220017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk
mempertahankan atau memperbaiki tingkat kemampuan menggerakkan
persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan masa otot dan
tonus otot. Mobilisasi persendian dengan latihan ROM merupakan salah satu
bentuk rehabilitasi yang dinilai masih cukup efektif untuk mencegah
terjadinya kecacatan pada pasien (Icsaner, 2015).
Range Of Motion (ROM), merupakan istilah baku untuk menyatakan
batas/besarnya gerakan sendi baik normal. ROM juga di gunakan sebagai
dasar untuk menetapkan adanya kelainan batas gerakan sendi abnormal
(HELMI, 2012).
ROM adalah gerakan yang dalam keadaan normal dapat dilakukan oleh
sendi yang bersangkutan. Range Of Motion dibagi menjadi dua jenis yaitu
ROM aktif dan ROM pasif (Suratun,Heryati,Manurung, & Raenah, 2014).
B. ANATOMI
Struktur tulang jaringan ikat menyusun kurang lebih 25  BB dan otot
menyusun kurang lebih 50. Kesehatan dan baiknya sistem muskulo skeletal
sangat tergantung pada sistem tubuh. Struktur tulang memberikan
perlindungan terhadap oragan vital termasuk otak, jantung dan paru. Kerangka
tulang merupakan kerangka yang kuat untuk menjaga struktur tubuh otot yang
melekat ketulang memungkinkan tubuh bergerak. Sistem muskulo skeletal
merupakan sistem tubuh yang terdiri dari otot (muskulo) dan tulang-tulang
yang membentuk rangka (skeletal). Otot adalah fungsi tubuh yang mempunyai
kemampuan mengubah energi kimia menjadi mekanik.
C. KLASIFIKASI
Menurut Suratun, Heryati, Manurung, & Raenah (2014) klasifikasi ROM
sebagai berikut :
1. Range Of Motion (ROM) aktif yaitu gerakan yang dilakukan oleh
seseorang (pasien) dengan menggunakan energi sendiri. Perawat
memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan
pergerakan sendiri secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi
normal (klien aktif). Kekuatan otot 75 %. Hal ini untuk melatih kelenturan
dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya
secara aktif. Sendi yang digerakkan pada ROM aktif adalah sendi di
seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien sendri secara
aktif.
2. Range Of Motion (ROM) pasif yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan
berasal dari orang lain (perawat) atau alat mekanik. Perawat melakukan
gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal
(klienpasif). Kekuatan otot 50%. Indikasi latihan pasif adalah pasien
semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak
mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan
mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas
total. Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot
dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika
terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan
terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan
intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta
terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta
kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-
neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah
darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60
cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume
antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Muttaqin,
2010).
E. PHATWAY
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. CT scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
3. Lumbal pungsi
Tekanan yang menngkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler
Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis).
6. EEG (Elektroensefalogram)
Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
7. Sinar tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subaraknoid (Batticaca, 2013).
G. TUJUAN
Adapun tujuan dari range of mation menurut Potter dan Perry (2010) yaitu :
1. Mempertahankan atau memelihara fleksibilitas dan kekutan otot
2. Memelihara mobilitas persendian
3. Merangsang sirkulasi darah
4. Mencegah kelainan bentuk, kekakuan dan kontraktur
5. Mempertahankan fungsi jantung dan pernafasan
6. Mencegah komplikasi vaskular akibat iobilitas
H. MANFAAT
1. Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan
pergerakan
2. Mengkaji tulang, sendi, dan otot
3. Mencegah terjadinya kekakuan sendi
4. Memperlancar sirkulasi darah
5. Memperbaiki tonus otot
6. Meningkatkan mobilisasi sendi
7. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan (Muttaqin, 2010).
I. PRINSIP DASAR LATIHAN ROM
Menurut Muttaqin (2010) prinsip dasar untuk melakukan latihan ROM ada
beberapa macam antara lain :
a. ROM harus diulang sekitar 8 kali dan dikerjakan minimal 2 kali sehari.
b. ROM dilakukan perlahan dan hati-hati agar tidak melelahkan pasien.
c. Dalam merencanakan program latihan ROM, perhatikan umur pasien,
diagnosis, tanda vital, dan lamanya tirah baring.
d. ROM sering diprogramkan oleh dokter dan dikerjakan oleh fisioterapi atau
perawat.
e. Bagian-bagian tubuh yang dapat dilakukan ROM adalah leher, jari, lengan,
siku, bahu, tumit, kaki, dan pergelangan kaki.
 f. ROM dapat dilakukan pada semua persendian atau hanya pada bagian-
bagian yang dicurigai mengalami proses penyakit.
g. Melakukan ROM harus sesuai dengan waktunya, misalnya setelah mandi
atau perawatan rutin telah dilakukan.
J. INDIKASI
a. ROM Aktif
a. Pada saat pasien dapat melakukan kontraksi otot secara aktif dan
menggerakkan ruas sendinya baik dengan bantuan atau tidak.
b. Pada saat pasien memiliki kelemahan otot dan tidak dapat
menggerakkan persendian sepenuhnya, digunakan A-AROM (Active-
Assistive ROM, adalah jenis ROM Aktif yang mana bantuan diberikan
melalui gaya dari luar apakah secara manual atau mekanik, karena otot
penggerak primer memerlukan bantuan untuk menyelesaikan gerakan).
c. ROM Aktif dapat digunakan untuk program latihan aerobik.
d. ROM Aktif digunakan untuk memelihara mobilisasi ruas diatas dan
dibawah daerah yang tidak dapat bergerak.
b. ROM Pasif
a. Pada daerah dimana terdapat inflamasi jaringan akut yang apabila
dilakukan pergerakan aktif akan menghambat proses penyembuhan.
b. Ketika pasien tidak dapat atau tidak diperbolehkan untuk bergerak
aktif pada ruas atau seluruh tubuh, misalnya keadaan koma,
kelumpuhan atau bed rest total (Potter dan Perry, 2010).
K. KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi dan hal-hal yang harus diwaspadai pada latihan ROM menurut
Kusyati Eni (2012) yaitu :
a. Latihan ROM tidak boleh diberikan apabila gerakan dapat mengganggu
proses penyembuhan cedera.
 b. Gerakan yang terkontrol dengan seksama dalam batas-batas gerakan yang
bebas nyeri selama fase awal penyembuhan akan memperlihatkan
manfaat terhadap penyembuhan dan pemulihan.
c. Terdapatnya tanda-tanda terlalu banyak atau terdapat gerakan yang salah,
termasuk meningkatnya rasa nyeri dan peradangan.
d. ROM tidak boleh dilakukan bila respon pasien atau kondisinya
membahayakan (life threatening).
e. PROM dilakukan secara hati-hati pada sendi-sendi besar, sedangkan
AROM pada sendi ankle dan kaki untuk meminimalisasi venous stasis
dan pembentukan trombus.
f. Pada keadaan setelah infark miokard, operasi arteri koronaria, dan lain-
lain, ROM pada ekstremitas atas masih dapat diberikan dalam
pengawasan yang ketat.
L. GERAKAN ROM AKTIF DAN PASIF
1. Leher, Spina, Serfikal
a. Fleksi : Menggerakan dagu menempel ke dada, rentang 45°
b. Ekstensi : Mengembalikan kepala ke posisi tegak, rentang 45°
c. Hiperektensi : Menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin, rentang
40-45°
d. Fleksi lateral : Memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh mungkin
kearah setiap bahu, rentang 40-45°
e. Rotasi : Memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler,
rentang 180° (Ulangi gerakan tersebut berturut-turut sebanyak 4 kali).
2. Bahu
a. Fleksi  : Menaikan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke
posisi di atas kepala, rentang 180°
b. Ekstensi : Mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh, rentang
180°
c. Hiperektensi : Mengerkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap lurus,
rentang 45-60°
d. Abduksi : Menaikan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan
telapak tangan jauh dari kepala, rentang 180°
e. Adduksi : Menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh
mungkin, rentang 320°
f. Rotasi dalam : Dengan siku pleksi, memutar bahu dengan menggerakan
lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang, rentang
90°
g. Rotasi luar : Dengan siku fleksi, menggerakan lengan sampai ibu jari ke
atas dan samping kepala, rentang 90°
h. Sirkumduksi  : Menggerakan lengan dengan lingkaran penuh, rentang
360°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.

3. Siku
a. Fleksi : Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan
sendi bahu dan tangan sejajar bahu, rentang 150°
b. Ektensi : Meluruskan siku dengan menurunkan tangan, rentang 150°
4. Lengan bawah
a. Supinasi : Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan
menghadap ke atas, rentang 70-90°
b. Pronasi : Memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap
ke bawah, rentang 70-90°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.

5. Pergelangan tangan
a. Fleksi : Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan
bawah, rentang 80-90°
b. Ekstensi : Mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan, lengan
bawah berada dalam arah yang sama, rentang 80-90°
c. Hiperekstensi : Membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh
mungkin, rentang 89-90°
d. Abduksi : Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari, rentang 30°
e. Adduksi : Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari, rentang
30-50°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
6. Jari- jari tangan
a. Fleksi : Membuat genggaman, rentang 90°
b. Ekstensi : Meluruskan jari-jari tangan, rentang 90°
c. Hiperekstensi : Menggerakan jari-jari tangan ke belakang sejauh
mungkin, rentang 30-60°
d. Abduksi : Mereggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain,
rentang 30°
e. Adduksi : Merapatkan kembali jari-jari tangan, rentang 30°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.

7. Ibu jari
a. Fleksi : Mengerakan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan,
rentang 90°
b. Ekstensi : menggerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan, rentang 90°
c. Abduksi : Menjauhkan ibu jari ke samping, rentang 30°
d. Adduksi : Mengerakan ibu jari ke depan tangan, rentang 30°
e. Oposisi : Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan
yang sama
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
8. Pinggul
a. Fleksi : Mengerakan tungkai ke depan dan atas, rentang 90-120°
b. Ekstensi : Menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain, rentang
90-120°
c. Hiperekstensi : Mengerakan tungkai ke belakang tubuh, rentang 30-50°
d. Abduksi : Menggerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh, rentang
30-50°
e. Adduksi : Mengerakan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi
jika mungkin, rentang 30-50°
f. Rotasi dalam : Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain, rentang
90°
g. Rotasi luar : Memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain, rentang
90°
h. Sirkumduksi : Menggerakan tungkai melingkar
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.

9. Lutut
a. Fleksi : Mengerakan tumit ke arah belakang paha, rentang 120-130°
b. Ekstensi : Mengembalikan tungkai kelantai, rentang 120-130°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
10. Mata kaki
a. Dorsifleksi : Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke
atas, rentang 20-30°
b. Flantarfleksi : Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke
bawah, rentang 45-50°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.

11. Kaki
a. Inversi : Memutar telapak kaki ke samping dalam, rentang 10°
b. Eversi : Memutar telapak kaki ke samping luar, rentang 10°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.

12. Jari-Jari Kaki

a. Fleksi : Menekukkan jari-jari kaki ke bawah, rentang 30-60°
b. Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki, rentang 30-60°
c. Abduksi : Menggerakan jari-jari kaki satu dengan yang lain, rentang
15°
d. Adduksi : Merapatkan kembali bersama-sama, rentang 15°
J. SOP ROM PASIF DAN AKTIF
1. Pengertian
Tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakkan persendian secara
normal dan lengkap,meliputi kegiatan sendi secara rutin dan efektif.
2. Tujuan
a. Mencegah kontraktur
b. Meningkatkan tonus, massa, dan kekuatan otot
c. Melancarkan sirkulasi perifer
3. Prosedur
Latihan Pasif Anggota Gerak Atas
a. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu :
1) Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memengang
lengan.
2) Luruskan siku naikan dan turunkan legan dengan siku tetap lurus
b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku :
1) Pegang lengan atas dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk
dan meluruskan siku
c. Gerakan memutar pergelangan tangan :
1) Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan yang lainnya
menggenggam telapak tangan pasien
2) Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar (terlentang) dan ke
arah dalam (telungkup)

d. Gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan:

 1) Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan lainnya
memegang pergelangan tangan pasien
2) Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke bawah
e. Gerakan memutar ibu jari:
1) Pengang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu,
tangan lainnya memutar ibu jari tangan
2) Gerakan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan
3) Pegang pergelangan tangan dengan tangan satu, tangan yang
lainnya menekuk dan meluruskan jari-jari tanga
Latihan pasif anggota gerak bawah
a. Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha
b. Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya memegang tungkai
c. Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut yang lurus
Latihan aktif anggota gerak atas dan bawah
a. Latihan I
1) Angkat tangan yang kontraktur menggunakan tangan yang sehat ke
atas
2) Letakan kedua tangan diatas kepala
3) Kembalikan tangan ke posisi semula
b. Latihan II
1) Angkat tangan yang kontraktur melewati dada ke arah tangan yang
sehat
2) Kembalikan ke posisi semula
c. Latihan III
1) Angkat tangan yang lemah menggunakan tangan yang sehat ke atas
2) Kembalikan ke posisi semula
d. Latihan IV
1) Tekuk siku yang kontraktur mengunakan tangan yang sehat
2) Luruskan siku kemudian angkat ketas
 3) Letakan kembali tangan yang kontraktur ditempat tidur.
e. Latihan V
1) Pegang pergelangan tangan yang kontraktur mengunakan tangan
yang sehat angkat keatas dada
2) Putar pengelangan tangan ke arah dalam dan ke arah luar
f. Latihan VI
1) Tekuk jari-jari yang kontraktur dengan tangan yang sehat kemudian
luruskan
2) Putar ibu jari yang lemah mengunakan tangan yang sehat
g. Latihan VII
1) Letakan kaki yang seht dibawah yang kontraktur
2) Turunkan kaki yang sehat sehingga punggung kaki yang sehat
dibawah pergelangan kaki yang kontraktur
3) Angkat kedua kaki ke atas dengan bantuan kaki yang sehat,
kemudian turunkan pelan-pelan.
h. Latihan VIII
1) Angkat kaki yang kontraktur mengunakan kaki yang sehat ke atas
sekitar 3 cm
2) Ayunkan kedua kaki sejauh mungkin kearah satu sisi kemudian ke
sisi yang satunya lagi
3) Kembali ke posisi semula dan ulang sekali lagi
i. Latihan IX
1) Anjurkan pasien untuk menekuk lututnya, bantu pegang pada lutut
yang kontraktur dengan tangan satu
2) Dengan tangan lainnya penolong memegang pingang pasien
3) Anjurkan pasien untuk memegang bokongnya
4) Kembali keposisi semula dan ulangi sekali lagi

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan saraf
kranialis
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
 5. Resiko prefusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah
keotak terhambat
C. INTERVENSI

No Dx. Kep SLKI SIKI

1. Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
mobilitas asuhan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
fisik selama 1x24 jam keluhan fisik lainnya
berhubungan kemampuan gerakan 2. Identifikasi toleransi fisik
dengan fisik 1 atau lebih melakukan pergerakaan
penurunan ekstremitas secara 3. Monitor frekuensi jantung dan
kekuatan otot mandiri meningkat tekanan darah sebelum
dengan kriteria hasil : memulai mobilisasi
1. Pergerakan 4. Monitor kondisi umum selama
ekstremitas melakukan mobilisasi
meningkat Terapeutik :
2. Kekuatan otot 1. Ajarkan untuk melakuakan
meningkat mobilisasi
3. Rentang ROM 2. Fasilitasi aktivitas mobilitas
meningka dengan alat bantu (pagar
4. Nyeri menurun tempat tidur)
5. Kaku sendi 3. Libatkan keluraga untuk
menurun membantu pasien dalam
menigkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan untuk melakukan
mobilisasi dini
 3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan.
Jurnal :
Ajari dan bantu untuk melakukan
ROM baik aktif atau pasif selama
dua kali sehari dalam 6 hari
dengan waktu 10-15 menit dapat
berpengaru terhadap rentang
gerak pasien (Filantip, 2015).
(https://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo/art
icle/download/44497/24660)
2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
komunikasi asuhan keperawatan 1. Monitor
verbal selama 1 x 24 jam kecepatan,tekanan,kualitas,vol
berhubungan komunikasi verbal ume, dan diksi bicara
dengan pasien meningkat 2. Monitor proses
gangguan dengan kriteria hasil: kognitif,anatomis dan
saraf kranialis 1. Kemampuan fisiologis yang berakitan
bicara, mendengar dnegan bicara
meningkat 3. Monitor,
2. Kesesuaian frustasi,marah,depresi atau hal
ekspresi wajah atau lain yang menggangu bicara
tubuh meningkat 4. Identifikasi perilaku emosional
3. Pelo, gagap, afasia dan fisik sebagai bentuk
menurun komunikasi
Terapeutik :
1. Gunakan metode konumikasi
alternatif
2. Sesuaikan gaya komunikasi
 dengan kebutuhan
3. Modifikasi lingkungan untk
meminmalkan bantuan
4. Ulangi apa yang dikataka
pasien berikan dukungan
pisikologis
Edukasi :
Ajarkan pasien dan keluarga
proses koknitif,anatomis,dan
fisiologi yang berhubungan
dengan kemampuan bicara
Kolaborasi :
Rujuk keahli patologi bicara atau
terapis
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
dengan selama 1x 24 jam 2. Identifikasi alergi dan
ketidakmamp diharapkan intoleransi makanan
uan menelan keadekuatan nutrisi 3. Identifikasi makanan yang
makanan meningkat dengan disukai
keriteria hasil : 4. Identifikasi perlunya
1. Kekuatan otot penggunaan selang nasogastri
menelan meningkat 5. Monitor asupan makanan
2. Reflek menelan Terapeutik :
meningkat 1. Lakukan oral hyhine sebelum
3. Usaha menelan makan, jika perlu
meningkan 2. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi
 protein dan tinggi kalori
4. Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan.
4. Defisit Setelah dilakukan Observasi :
perawatan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
diri 1 x 24 jam diharapkan perawatan diri sesuai usia
berhubungan defisit perawatan px 2. Monitor tingkat kemandirian
dengan meningkat dengan 3. Identifikasi kebutuhan alat
kerusakan kriteria hasil: bantu kebersihan diri,
neurovaskuler 1. Verbalisasi berpakaian, berhias dan makan
keinginan Terapeutik :
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang
2. Melakukan terapeutik
perawatan diri 2. Siapkan keperluan pribadi
meningkat (mis. Parfum, sikat gigi, dan
3. Minat melakukan sabun mandi)
perawatan diri 3. Dampingi dalam melakukan
meningkat perawatan dirisampai mandiri
4. Mempertahankan 4. Fasilitasi untuk menerima
kebersihan diri keadaan ketergantungan
meningkat 5. Fasilitasi kemandirian, bantu
5. Mempertahankan jika tidak mampu melakukan
kebersihan mulut perawatan diri
 meningkat 6. Jadwal rutinitas perawatan diri
Edukasi :
Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan.
5. Resiko Setelah dilakukan Observasi :
ketidakefektif tindakan keperawatan 1. Identifikasi peningkatan TIK
an perfusi selama 3x 24 jam 2. Monitor peningkatan TD
jaringan diharapkan perfusi 3. Monitor frekuensi penurunan
serebral jaringan serebraal frekuensi jantung
berhubungan meningkat dengan 4. Monitor penurunan tingkat
dengan aliran criteria hasil : kesadaran
darah keotak 1. Tingkat kesadaran 5. Monitor perlambatan atau
terhambat meningkat ketidak simetrisan respon pupil
2. Tekanan intra 6. Monitor kadar CO2 dan
cranial, sakit pertahanan dalam rentang yang
kepala dan gelisah, diindikasikan
kecemasan, 7. Monitor tekanan perfusi
demam menurun serebral.
3. Tekana darah Terapeutik :
sistolik dan 1. Pertahankan posisi kepala dan
diastole, dan reflek leher netral
saraf membaik 2. Ambil sampel drainase cairan
serebrospinalis
3. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dari
prosedur pemantauan
 2. Informasikan hasil
pemantauan

DAFTAR PUSTAKA

Potter, Perry. (2014). Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice.

Edisi 7. Vol. 3. Jakarta : EGC.
Muttaqin Arif. (2010). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Ichaner’s. (2010). Pengetahuan Perawatan Tentang Mobilisasi Dini. Jakarta
:EGC.
 PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Keriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Kozier, Barbara. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses,
& Praktik. Jakarta : EGC.
Widuri, H. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Lanjut Usia di Tatanan Klinik.
Yogyakarta : Fitramaya
Susanti1, Difran Nobel Bistara. (2019). Pengaruh Range of Motion terhadap
Kekuatan Otot pada Pasien Stroke. Jurnal Kesehatan Vokasional, Vol. 4.
(https://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo/article/download/44497/24660)

Format Asuhan Keperawatan

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 31 Mei 2016 Jam Masuk : 06.00
Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2016 No. RM : 22031011
Jam Pengkajian : 07.00 Diagnosa Medis : CVA

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Paglima Sudirman, Kepuh, Kec. Kertosono, Kab. Nganjuk
    
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Jl. Paglima Sudirman, Kepuh, Kec. Kertosono
Hubungan dengan pasien  : Istri

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
: Pasien tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
b. Saat Pengkajian
: Pasien tidak bisa menggerkkan tubuh sebelah kanan lemas dan tidak bisa
bicara.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita
saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap : Keluarga pasien
mengatakan ketika bangun tidur ingin sholat tiba-tiba Tn. H mendadak mengalami,
kelemahan bagian tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa di gerakan, tidak bias
berbicara dan lemas, keluarga klien mengatakan penyebab stroke karena diabetes
 melitus kemudian langsung di bawa kerumah sakit kemudian dilakukan TTV :
TD : 150/100 mmhg , N : 88x/menit, RR : 20x/menit

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat :  ya tidak kapan :…......…
Diagnosa : Diabetus militus
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya  tidak
Jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya  tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya  tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
 Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 140/80 mmHg
ND : 84x/mnt
SH : 36C
RR : 20x/mnt
BB : 70 kg
TB : 167 cm
Kesadaran :  Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah

3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala  simetris tidak
Ketombe  ada tidak
Kotoran pada kulit kepala  ada tidak
Pertumbuhan rambut  merata tidak
Lesi ada  tidak
Nyeri tekan ya  tidak

KULIT
Kulit ikterik sianos kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit  baik kurang jelek
Lesi ada  tidak
Oedema ya  tidak
Peradangan ya  tidak

PENGLIHATAN
Bola mata  simetris tidak
Pergerakan bola mata  normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya  normal tidak
Kornea  bening tidak
Konjungtiva anemis  tidak
Sclera ikterik  tidak
Pupil  isokor anisokor
ketajaman pengelihatan  normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk  simetris tidak
Fungsi penciuman  baik tidak
Peradangan ada  tidak
Polip ada  tidak
Perdarahan ya  tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga  simetris tidak
Letak  simetris tidak
Peradangan ada  tidak
Fungsi pendengaran  baik tidak
Serumen ada  tidak
Cairan ada  tidak
Perdarahan ya  tidak
MULUT
Mulut bersih kotor  berbau
Bibir  pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab  kering stomatitis
Gigi  bersih tidak
Gusi berdarah ya  tidak
Tonsil radang  tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik  tidak

LEHER
Benjolan/massa ada  tidak
Kekakuan ya  tidak
Nyeri tekan ya  tidak
Kedudukan trachea  normal tidak
Gangguan bicara  ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :- Konsistensi :......................
Warna :- Bau :..................................
Irama nafas :  teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada  Simetris Asimetris
Bentuk thorax  Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
Retraksi Intercosta ya  tidak
Retraksi Suprasternal ya  tidak
Pernafasan cuping hidung ya  tidak
Alat bantu napas ya  tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler  Bersih Halus Kasar
Area Brochial  Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler  Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V )
Batas Kiri : ICS V ( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan : ICS IV ( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal/ganda), (Keras/lemah), (reguler/irreguler)
BJ II terdengar (tunggal/ganda), Keras/lemah), (reguler/irreguler)
Bunyi jantung tambahan :
BJ III (+ / -), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -)
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya  tidak
b. Irama jantung  reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya  tidak
c. CRT : 3 detik
d. Akral  hangat panas dingin
kering basah
e. JVP  normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya  tidak

ABDOMEN
Bentuk  simetris tidak
Abdomen tegang  kembung ascites
Nyeri tekan ya  tidak
Peristaltik usus : 30 x/menit
Oedem ya  tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya  tidak
Lesi ya  tidak
Siklus menstruasi teratur  tidak
Pengeluaran cairan ya  tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak  ya tidak
Varises ada  tidak
Tromboplebitis ada  tidak
Nyeri ya  tidak
 Kemerahan ya  tidak
Kelemahan tungkai/tidak  ya tidak
Kekuatan otot
5 1
5 1

Oedem
- -
- -

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 piring Pagi : 100 ml
Siang : 1 piring Siang : 100 ml
Malam : 1 piring Malam : 100 ml
2 Jenis Nasi : Ya Nasi : Tidak
Lauk : Ya Lauk : Tidak
Sayur : Ya Sayur : Tidak
Minum : 600 ml Minum / Infus:
Susu/RL
3 Pantangan / Tidak ada Ada
Alergi
4 Kesulitan makan Tidak ada Ada
dan minum
5 Usaha untuk Tidak ada Diet rendah gula dan
mengatasi makan sedikit tapi
masalah sering

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 150 cc
Siang : 1x Siang : 200 cc
Malam : 2x Malam : 1000 cc
2 Warna Kuning jernih Kuning keruh
3 Bau Khas urine dan feses Khas urine dan feses
4 Konsistensi Keras Lunak
 5 Masalah Tidak ada Ada
eliminasi
6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pagi : 2 jam
Siang : 1 jam Siang : 3 jam
Malam : 8 jam Malam : 7 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
3 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
tidur
5 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 3x/minngu Belum mencucu rambut
mencuci rambut
2 Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Mandi
3 Frekuensi 2x/hari Tidak
Gosok gigi
4 Memotong kuku 1x/minggu Tidak
5 Ganti pakaian 2x/minggu 1x/hari
e. Merokok  ya tidak
f. Alkohol ya  tidak
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 Murung/diam gelisah
 tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi  Kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya  tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ada

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit  sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering  kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent thorax Cardiomegali
 USG -
EKG -
EEG -
CT- Scan Infark di capsula interna kiri
MRI -
Endoscopy -
Lain – lain -

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Fungsi
Captropil Untuk menangani hipertensi dan gagal jantung serta
menangani penyakit ginjal akibat diabetes (nefropati
diabetik)
Manitol 20 Untuk mengurangi tekanan dalam kepala karena
pembengkakan di otak
Fenitolin Utuk mengendalikan kejang
Furosemide Untuk mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh
melalui urine
Antagonis kalsium Untuk menangani gangguan pada jantung dan pembuluh
darah

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan mobilitas fisik
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Defisit nutrisi

Kediri,05 Oktober 2020

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. Ds : Arteri serebri medina Gangguan
 Keluraga mengatakan mobilitas fisik
pasien tidak dapat
menggerkkan tangan dan Disfungsi N. XI
kaki kanannya (assesoris)
Do :
 K/u lemah
  Pasien tampak sulit Penurunan fungsi
bergerak motorik dan
 Pasien tampak lemas muskuloskeletal
 Tidak terdapat tonus otot
 Kekuatan otot menurun
5 1
5 1
2. Ds : Arteri vertebra Gangguan
 Keluarga mengatakan basilaris komunikasi verbal
pasien tidak bisa bicara dan
lemas
 Keluarga mangatakan Kerusakan
pasien sulit untuk menelan neurosereprospinal N.
Do : IX (glossofaringeus)
 Pengecapan tidak normal
 Gangguan menelan
 Disatria () Tidak mampu bicara
 Hemiparasis ()
3. Ds : Kerusakan N. XII Defisit nutrisi
 Keluarga mengatakan (hipoglosus)
pasien tidak dapat menelan
Do :
Ketidakmampuan
 Pengecapakan tidak normal mengecap
 Kesulitan membuka mulut
 Terpasang NGT
 K/u lemah Penurunan fungsi N. IX
(glossofaringeus)

Proses menelan tidak

efektif

DIAGNOSA KEPERAWTAN (PRIORITAS)

No. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kelemahan otot
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan saraf kranialis
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. H No. RM : 22032011

Umur : 55 tahun Alamat : Kertosono
Dx. Medis : CVA

No Diagnosa SLKI SIKI

. keperawatan
1. Gangguan mobilitas Diharapka setelah diberikan Observasi :
fisik b.d penurunan
asuhan keperawatan selama 1x 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kelemahan otot
24 jam kemampuan gerakan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakaan
fisik 1 atau lebih ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
secara mandiri meningkat memulai mobilisasi
dengan kriteria hasil : 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
1. Pergerakan ekstremitas Terapeutik :
meningkat 1. Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu (pagar
2. Kekuatan otot meningkat tempat tidur)
3. Rentang ROM meningkat 2. Libatkan keluraga untuk membantu pasien dalam
4. Kaku sendi menurun menigkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Anjurkan untuk melakukan mobilisasi dini
2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan.
 Jurnal :
Ajari dan bantu untuk melakukan ROM baik aktif atau
pasif selama dua kali sehari dalam 6 hari dengan waktu
10-15 menit dapat berpengaruh terhadap rentang gerak
pasien (Filantip, 2015).
(https://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo/article/download/44497/24660)
2. Gangguan Diharapkan setelah diberikan Observasi :
komunikasi verbal
asuhan keperawatan selama 1 1. Monitor kecepatan,tekanan,kualitas,volume, dan diksi
b.d gangguan saraf
karnialis x 24 jam komunikasi verbal bicara
pasien meningkat dengan 2. Monitor proses kognitif,anatomis dan fisiologis yang
kriteria hasil: berakitan dnegan bicara
1. Kemampuan bicara 3. Monitor, frustasi,marah,depresi atau hal lain yang
meningkat menggangu bicara
2. Kesesuaian ekspresi wajah 4. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
atau tubuh meningkat bentuk komunikasi
3. Pelo, gagap, afasia Terapeutik :
menurun 1. Gunakan metode konumikasi alternatif
2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
3. Modifikasi lingkungan untk meminmalkan bantuan
4. Ulangi apa yang dikataka pasien berikan dukungan
 pisikologis
Edukasi :
Ajarkan pasien dan keluarga proses koknitif,anatomis,dan
fisiologi yang berhubungan dengan kemampuan bicara.
Kolaborasi :
Rijuk keahli patologi bicara atau terapis.
3. Defisit nutrisi b.d Diharapkan setelah diberikan Observasi :
ketidakmampuan
tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi status nutrisi
menelan makanan
1x 24 jam diharapkan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
keadekuatan nutrisi meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
dengan keriteria hasil : 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastri
1. Kekuatan otot menelan 5. Monitor asupan makanan
meningkat Terapeutik :
2. Reflek menelan meningkat 1. Lakukan oral hyhine sebelum makan, jika perlu
3. Usaha menelan meningkan 2. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
3. Berikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori
4. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H No.RM : 22032011
Umur : 55 tahun Alamat : Kertosono
Hari Rawat Ke : 1 Dx.Medis : CVA

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
1. Senin,01 Juni 07.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S :
2016 Keluraga mengatakan pasien tidak
keluhan fisik lainnya
dapat menggerkkan tangan dan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik kaki kanannya
O:
melakukan pergerakaan
 Pasien tampak sulit bergerak
3. Memonitor frekuensi jantung dan  Pasien tampak lemas
tekanan darah sebelum memulai  Tidak terdapat tonus otot
 Kekuatan otot menurun
mobilisasi 5 1
4. Memonitor kondisi umum selama 51
A : Masalah belum teratasi
melakukan mobilisasi P : lanjutkan intervensi
5. Memfasilitasi aktivitas mobilitas 123456789

dengan alat bantu (pagar tempat

tidur)
6. Melibatkan keluraga untuk
membantu pasien dalam
menigkatkan pergerakan
7. Menganjurkan untuk melakukan
 mobilisasi dini
8. Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
9. Mengajari dan membantu untuk
melakukan ROM baik aktif atau
pasif selama dua kali sehari dalam 6
hari dengan waktu 10-15 menit
dapat berpengaru terhadap rentang
gerak pasien (Filantip, 2015).
2. Senin,01 Juni 07.00 1. Memonitor S:
2016 Keluarga mengatakan pasien tidak
kecepatan,tekanan,kualitas,volume,
bisa bicara dan lemas
dan diksi bicara O:
2. Memonitor proses kognitif,anatomis  Pengecapan tidak normal
 Gangguan menelan
dan fisiologis yang berakitan dnegan  Disatria ()
bicara  Hemiparasis ()
A : Masalah belum teratasi
3. Memonitor, frustasi,marah,depresi P : Lanjutkan intervensi
atau hal lain yang menggangu bicara 12345678910

4. mengidentifikasi perilaku emosional

dan fisik sebagai bentuk komunikasi
5. mengguunakan metode konumikasi
 alternatif
6. menyesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
7. Memodifikasi lingkungan untk
meminmalkan bantuan
8. Mengulangi apa yang dikataka
pasien berikan dukungan pisikologis
9. Mengajarkan pasien dan keluarga
proses koknitif,anatomis,dan
fisiologi yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
10. Merujuk keahli patologi bicara
atau terapis
3. Senin,01 Juni 07.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Keluarga mengatakan pasien
2016 tidak dapat menelan
2. Mengidentifikasi alergi dan
O:
intoleransi makanan  Pengecapakan tidak normal
3. Mengidentifikasi makanan yang  Kesulitan membuka mulut
 Terpasang NGT
disukai  K/u lemah
4. Mengidentifikasi perlunya A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
penggunaan selang nasogastri 12345678910
 5. Menmonitor asupan makanan
6. Melakukan oral hyhine sebelum
makan, jika perlu
7. Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
8. Memberikan makanan tinggi protein
dan tinggi kalori
9. Menghentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
10. mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H No.RM : 22032011

Umur : 55 tahun Alamat : Kertosono
Hari Rawat Ke : 2 Dx.Medis : CVA

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
1. Selasa,02 Juni 07.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S :
2016 keluhan fisik lainnya Keluraga mengatakan pasien
belum dapat menggerkkan tangan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
dan kaki kanannya
melakukan pergerakaan O:
 Pasien tampak sulit bergerak
3. Memonitor frekuensi jantung dan
 Tidak terdapat tonus otot
tekanan darah sebelum memulai  Kekuatan otot menurun
mobilisasi 5 1
51
4. Memonitor kondisi umum selama A : Masalah belum teratasi
melakukan mobilisasi P : lanjutkan intervensi
123456789
5. Memfasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu (pagar tempat
tidur)
6. Melibatkan keluraga untuk
membantu pasien dalam
menigkatkan pergerakan
7. Menganjurkan untuk melakukan
mobilisasi dini
8. Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
9. Mengajari dan membantu untuk
melakukan ROM baik aktif atau
 pasif selama dua kali sehari dalam 6
hari dengan waktu 10-15 menit
dapat berpengaru terhadap rentang
gerak pasien (Filantip, 2015).
2. Selasa,02 Juni 07.00 1. Memonitor S:
2016 Keluarga mengatakan pasien
kecepatan,tekanan,kualitas,volume,
belum bisa bicara
dan diksi bicara O:
2. Memonitor proses kognitif,anatomis  Pengecapan tidak normal
 Gangguan menelan ()
dan fisiologis yang berakitan dnegan  Disatria ()
bicara  Hemiparasis ()
A : Masalah belum teratasi
3. Memonitor, frustasi,marah,depresi P : Lanjutkan intervensi
atau hal lain yang menggangu bicara 12345678910

4. Mengidentifikasi perilaku emosional

dan fisik sebagai bentuk komunikasi
5. Mengguunakan metode konumikasi
alternatif
6. Menyesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
7. Memodifikasi lingkungan untk
meminmalkan bantuan
 8. Mengulangi apa yang dikataka
pasien berikan dukungan pisikologi
9. Mengajarkan pasien dan keluarga
proses koknitif,anatomis,dan
fisiologi yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
10. Merujuk keahli patologi bicara
atau terapis
3. Selasa,02 Juni 07.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Keluarga mengatakan pasien
2016 masih kesulitan dalam menelan
2. Mengidentifikasi alergi dan
O:
intoleransi makanan  Pengecapakan tidak normal
3. Mengidentifikasi makanan yang  Terpasang NGT
 K/u lemah
disukai A : Masalah belum teratasi
4. Mengidentifikasi perlunya P : Lanjutkan intervensi
12345678910
penggunaan selang nasogastri
5. Menmonitor asupan makanan
6. Melakukan oral hyhine sebelum
makan, jika perlu
7. Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 8. Memberikan makanan tinggi protein
dan tinggi kalori
9. Menghentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H No.RM : 22032011

Umur : 55 tahun Alamat : Kertosono
Hari Rawat Ke : 3 Dx.Medis : CVA

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
1. Rabu,03 Juni 07.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S :
2016 Keluraga mengatakan pasien
keluhan fisik lainnya
belum dapat menggerkkan tangan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik dan kaki kanannya
O:
melakukan pergerakaan
 Pasien tampak sulit bergerak
3. Memonitor frekuensi jantung dan  Tidak terdapat tonus otot
 Kekuatan otot menurun
 tekanan darah sebelum memulai 5 1
51
mobilisasi
A : Masalah belum teratasi
4. Memonitor kondisi umum selama P : lanjutkan intervensi 23456789
melakukan mobilisasi
5. Memfasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu (pagar tempat
tidur).
6. Melibatkan keluraga untuk
membantu pasien dalam
menigkatkan pergerakan
7. Menganjurkan untuk melakukan
mobilisasi dini
8. Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
9. Mengajari dan membantu untuk
melakukan ROM baik aktif atau
pasif selama dua kali sehari dalam 6
hari dengan waktu 10-15 menit
dapat berpengaru terhadap rentang
gerak pasien (Filantip, 2015).
2. Rabu,03 Juni 07.00 1. Memonitor S:
2016 Keluarga mengatakan pasien
kecepatan,tekanan,kualitas,volume,
belum bisa bicara
dan diksi bicara O:
2. Memonitor proses kognitif,anatomis  Pengecapan tidak normal
 Gangguan menelan ()
dan fisiologis yang berakitan dengan  Disatria ()
bicara  Hemiparasis ()
A : Masalah belum teratasi
3. Memonitor, frustasi,marah,depresi P : Lanjutkan intervensi
atau hal lain yang menggangu bicara 12345678910

4. Mengidentifikasi perilaku emosional

dan fisik sebagai bentuk komunikasi
5. Mengguunakan metode konumikasi
alternatif
6. Menyesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
7. Memodifikasi lingkungan untk
meminmalkan bantuan
8. Mengulangi apa yang dikataka
pasien berikan dukungan pisikologi
9. Mengajarkan pasien dan keluarga
proses koknitif,anatomis,dan
 fisiologi yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
10. Merujuk keahli patologi bicara
atau terapis
3. Rabu,03 Juni 07.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Keluarga mengatakan pasien
2016 masih kesulitan dalam menelan
2. Mengidentifikasi alergi dan
O:
intoleransi makanan  Pengecapakan tidak normal
3. Mengidentifikasi makanan yang  Terpasang NGT
 K/u lemah
disukai A : Masalah belum teratasi
4. Mengidentifikasi perlunya P : Lanjutkan intervensi
12345678910
penggunaan selang nasogastri
5. Menmonitor asupan makanan
6. Melakukan oral hyhine sebelum
makan, jika perlu
7. Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
8. Memberikan makanan tinggi protein
dan tinggi kalori
9. Menghentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
 asupan oral dapat ditoleransi
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan