LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN AN.L PADA PENYAKIT FISIOTERAPI DADA

DENGAN PNEUMONIA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh :
MAULANA RISKY SETYAWAN
NIM. 40220018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN AN.L PADA PENYAKIT FISIOTERAPI DADA
DENGAN PNEUMONIA

NAMA : MAULANA RISKY SETYAWAN

NIM : 40220018
PRODI : PROFESI NERS

PEMBIMBING PEMBIMBING
DEPARTEMEN KEPERAWATAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN
DASAR PROFESI NERS DASAR PROFESI NERS

Sheylla Septina, S. Kep, Ns, M. Kep Sri Wahyuni, S. Kep, Ns, M. Kep
A. PENGERTIAN

Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk

mengembalikan

fungsi suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam. Dalam

fisioterapi tenaga alam yang dipakai antara lain listrik, sinar, air, panas,

dingin, massage dan latihan yang mana penggunaannya disesuaikan

dengan batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek pengobatan.

Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang sangat

berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut maupun

kronis. Fisioterapi dada ini walaupun caranya kelihatan tidak istimewa

tetapi ini sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan

memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu.

Fisioterapi dada ini meliputi rangkaian : postural drainage, perkusi, dan

vibrasi.

Postural drainase (PD) merupakan salah satu intervensi untuk

melepaskan sekresi dari berbagai segmen paru dengan menggunakan

pengaruh gaya gravitasi. Mengingat kelainan pada paru bisa terjadi pada

berbagai lokasi maka PD dilakukan pada berbagai posisi disesuaikan

dengan kelainan parunya. Waktu yang terbaik untuk melakukan PD yaitu

sekitar 1 jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada

malam hari. Perkusi adalah tepukan dilakukan pada dinding dada atau

punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkok. Perkusi dada

 merupakan energi mekanik pada dada yang diteruskan pada saluran nafas

paru. Vibrasi merupakan kompresi dan getaran manual pada dinding dada.

Vibrasi secara umum dilakukan bersamaan dengan perkusi. Sesama

postural drainase terapis biasanya secara umum memilih cara perkusi atau

vibrasi untuk mengeluarkan sekret. Vibrasi dilakukan hanya pada waktu

pasien mengeluarkan nafas. Pasien disuruh bernafas dalam dan kompresi

dada dan vibrasi dilaksanakan pada puncak inspirasi dan dilanjutkan

sampai akhir ekspirasi. Vibrasi dilakukan dengan cara meletakkan tangan

bertumpang tindih pada dada kemudian dengan dorongan bergetar

B. TUJUAN TINDAKAN

1. Mengembalikan dan memelihara fungsi otot-otot pernafasan

2. Membantu membersihkan sekret dari bronkus

3. Mencegah penumpukan sekret

4. Memperbaiki pergerakan dan aliran sekret

C. KLASIFIKASI

Fisioterapi dada meliputi perkusi, vbrasi, dan postural drainase.

1. Perkusi/clapping

Tindakan mengetuk permukaan tubuh, yaitu daerah toraks dengan

jari - jari untuk menghasilkan getaran yang menjalar melalui

jaringan tubuh. Biasanya dilakukan 1-2 menit atau disesuaikan

dengan permintaan dokter.

2. Vibrasi
 Vibrasi merupakan tindakan memberi kompresi dan getaran

manual pada dinding dada selama fase ekshalasi pernafasan.

Vibrasi dilakukan untuk mengganti perkusi/clapping. Tujuan

dilakukannya vibrasi adalah untuk membantu pasien meningkatkan

velositas udara yang diekspirasi dari jalan nafas.

3. Postural drainase

adalah pembersihan sekret pada jalan nafas segmen bronkus

dengan pengaruh gravitasi. Pembersihan dengan cara ini dicapai

dengan melakukan salah satu posisi mengalirkan bagian khusus

dari cabang trakeobronkial, bidang paru atas, tengah, dan bawah

kedalam.

D. ETIOLOGI

Sebagian besar penyebab bronkopneumonia adalah mikroorganisme

(virus, bekteri, jamur) dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti

hidrokarbon (minyak tanah, bensin, atau sejenisnya) dan masuknya

makanan, minuman, susu, isi lambung kedalam saluran pernafasan

(aspirasi). Berbagai penyebab bronkopneumonia tersebut dikelompokan

berdasarkan golongan umur, berat ringannya penyakit dan penyulit yang

menyertainya (komplikasi). Mkroorganisme tersering sebagai penyebab

bronkopneumonia adalah virus dan bakteri yaitu Diplococcus pneumonia,

Streptococcus pneumonia, Virus Influenza. Awalnya, mikroorganisme

masuk melalui percikan ludah (droplet), kemudian terjadi penyebaran

mikroorganisme dari saluran nafas bagian atas ke jaringan (parenkim) paru

dan sebagian kecil karena penyebaran melalui aliran darah (Misnadiarly,

2008).

Menurut Mansjoer (2008), etiologi terjadinya

pneumonia diantaranya:

1. Bakteri

a. Pneumotorakokus, merupakan penyebab utama

pneumonia. Pada orang dewasa umumnya

disebabkan oleh pneumokokus serotype 1

sampai dengan 8. Sedangkan pada anak-anak

serotype 14, 1, 6, dan 9. Insiden meningkat pada

usia lebih kecil 4 tahun dan menurun dengan

meningkatnya umur.

b. Steptokokus, sering merupakan komlikasi dari

penyakit virus lain, seperti mobildan varisela

atau komlikasi penyakit kuman lainnya seperti

pertusis, pneumonia oleh pnemokokus.

c. Himiphilus influenza, pneumokokus aureginosa,

tuberculosa. Streptokokus, lebih banyak pada

anak-anak dan bersifat progresif, resisten

terhadap pengobatan dan sering menimbulkan

komplikasi seperti : abses paru, empiema,

tension pneumotoraks.
 2. Virus

Virus respiratory syncytial, virus influenza, virus adeno, virus

sistomegalik.

3. Aspirasi

Makanan, pada tetanus neonatorum, benda asing, koreson.

4. Pneumonia hipostatik

Penyakit ini disebabkan tidur terlentang terlalu lama, missal pada anak

sakit dengan kesadaran menurun.

5. Jamur

Histoplasmamosis capsultatum candi dan abicans, biastomokasis,

kalsedis mikosis, aspergilosis dan aktino mikosis.

B. Tanda dan Gejala

Menurut Arief Mansjoer (2008), manisfestasi klinis secara umum

dapat dibagi menjadi :

1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit

kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan

gastrointestinal.

2. Gejala umum pernafasan bahwa berupa batuk buruk, ekspektorasi

sputum, cuping hidung, sesak, sianosis.

3. Tanda pneumonia berupa peningkatan frekuensi nafas, suara nafas

melemah, ronchi, wheezing.

 4. Tanda empiema berupa perkusi pekak, nyeri dada, kaku kuduk, nyeri

abdomen.

5. Infeksi ekstrapulmonal.

C. Patofisiologi

Sebagian besar penyebab dari brnkopneumonia ialah

mikroorganisme (jamur, bakteri, virus) dan sebagian kecil oleh penyebab

lain seperti hidrokarbon (bensin, minyak tanah, dan sejenisnya). Awalnya

mikroorganisme masuk melalui percikan ludah (droplet) infasi ini dapat

masuk ke saluran pernafasan atas dan menimbulkan reaksi imonologis dari

tubuh. Reaksi ini menyebabkan peredangan, dimana ketika terjadi

peradangan ini tubuh dapat menyesuaikan diri maka timbulah gejala

demam pada penderita.

Reaksi peradangan ini dapat menimbulkan secret. Semakin lama

secret semakin menumpuk di bronkus maka aliran bronkus menjadi

semakain sempit dan pasien dapat merasa sesak. Tidak hanya terkumpul di

bronkus, lama kelamaan secret dapat sampai ke alveolus paru dan

mengganggu sistem pertukaran gas di paru.

Tidak hanya menginfeksi saluran nafas, bakteri ini juga dapat

menginfeksi saluran cerna ketika ia terbawa oleh darah. Bakteri ini dapat

membuat flora normal dalam usus menjadi agen pathogen sehingga timbul

masalah GI tract.
 Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan

mikroorganisme. Keadaan ini disebabkan adanya mekanisme pertahanan,

aspirasi dari bahanbahan yang ada di nasofaring dan orofaring serta

perluasan langsung dari tempattempat lain, penyebaran secara hematogen.

Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah paru.

Terdapatnya bakteri di dalam paru menunjukkan adanya gangguan daya

tahan tubuh, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan

mengakibatkan timbulnya infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke

dalam saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain

inhalasi langsung dari udarasangat efisien untuk mencegah infeksi yang

terdiri dari susunan anatomis rongga hidung, jaringan limfoid di

nasofaring, bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus

respiratorius dan sekret lain yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut.

Reflek batuk, refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret

yang terinfeksi. Drainase sistem limfatis dan fungsi menyaring kelenjar

limfe regional. Fagositosis, aksi limfosit dan respon imunohumoral

terutama dari IgA. Sekresi enzim – enzim dari sel-sel yang melapisi

trakeo-bronkial yang bekerja sebagai anti mikroba yang non spesifik. Bila

pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan

nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli

dan jaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli

membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :

1. Stadium (4–12 jam pertama/ kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan

peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.

Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan

dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.

Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.

Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen

bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan

otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru.

Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang

interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler

dan alveolus. Penimbunan cairan diantara kapiler dan alveolus

meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan

karbondioksida, sehingga mempengaruhi perpindahan gas dalam darah

dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah

merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai

bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh

karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga

warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada

stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak
 akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu

selama 48 jam.

3. Stadium III (3–8hari)

Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih

mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan

fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi

fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai

diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit,

warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi

mengalami kongesti.

4. Stadium IV (7–11hari)

Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan

peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi

oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.

D. PERSIAPAN :

Alat :

1. Pakaian atau handuk tipis

2. stetoskop

3. tisu

4. pot sputum dengan larutan desinfektan

5. bantal

6. papan pemiring atau pendongkrak

 7. air minum hangat

8. suction bila perlu

9. baki beralas atau troli

Pasien dan Lingkungan :

1. Identifikasi pasien

2. Berikan privasi pasien

3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada pasien, dan menjawab

jika ada pertanyaan dari pasie (informed consent)

4. Sesuai tindakan dengan jadwal kegiatan pasien

5. anjurka pasien minum air hangat dengan tujuan mengencerkan sekret dan memudahkan

untuk dikeluarkan

6. atur posisi pasien sesuai lokasi sekret

E. PROSEDUR PELAKSANAAN :

1. Cuci tangan

2. Lakukan auskultasi pada daerah toraks

3. Lakukan fisioterapi dada

Perkusi

1. Letakkan handuk/kain tipis pada daerah yang akan diperkusi

2. tangan perawat ditelungkupkan seperti magkuk (cupping hand)

3. menepuk - nepukka cupping hand pada posisi yang ditentukkan secara berirama,

sementara tangan, dada, dan bahu pasien tetap dalam keadaan rileks

4. lakukan gerakkan cupping had 1-2 menit pada pasien dengan tingkat sekret ringan 3-5

menit untuk sekret berat, tindakan ini di ulang selama beberapa kali.

5. anjurkan pasien menarik napas dalam secara perlahan - lahan lalu lakukan vibrasi.
 Vibrasi

1. letakkan tangan perawat mendatar menapak di atas dinding dada pasie, di mana vibrasi

diinginkan. Letakkan tangan bersisian dengan jari - jari merapat atau satu tangan

diletakkan di atas tangan yang lain

2. anjurkan pada pasien untuk mengambil napas dalam, kemudian keluarkan secara

perlahan - lahan melaui bibir

3. saat pasien ekspirasi, vibrasikan tangan dengan kontraksi dan relaksasi lengan dan bahu

selama beberapa menit.

4. hentikan vibrasi saat pasien melakukan inhalasi

Drainase Postural

1. Mintalah pasien bernafas dalam dan batuk efektif setelah 3-4 kali vibrasi untuk

mengeluarkan sekret

2. teknik batuk efektif : Pasien dianjurkan napas dalam (inspirasi melalui hidung, ekspirasi

melalui mulut) sebanyak 3 kali, kemudian pada napas ke 3 di tahan selama 10 hitungan

dan dibatukkan dengan kuat menggunakan otot abdominal sebanyak 2 kali.

3. tampung sekresi pada wadah yang bersih 

4. jika pasien tidak bisa batuk lakukan pengisapan

5. Minta pasien minum air 

6. ulangi perkusi, vibrasi, dan postural drainase sampai area yang tersumbat telah

terdrainase. setiap tindakan tidak boleh lebih dari 30-60 menit

7. Auskultasi paru

8. Jika tidak ada suara abnormal, posisikan pasien pada posisi semula dan berikan minuman

hangat pada pasien untuk membantu mengencerkan sekret

9. Jika masih ada suara abnormal, berikan posisi istirahat atau pasien tidur dalam posisi

postural drainase.
 10. Rapikan pasien

11. Cuci tangan

F. Hal Penting yang Harus Diperhatikan Perawat Perkusi harus dilakukan hati-hati pada

keadaan

1. Patah tulang rusuk

2. Emfisema subkutan daerah leher dan dada

3. Skin graf yang baru

4. Luka bakar, infeksi kulit

5. Emboli paru

6. Pneumotoraks tension yang tidak diobati

7. Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah dengan struktur yang mudah terjadi

cedera seperti: mammae, sternum, dan ginjal

Kriteria untuk tidak melanjutkan terapi

1. Klien tidak demam dalam 24-48 jam

2. Suara pernapasan normal/relatif jelas

3. Foto toraks relatif jelas

4. Klien mampu bernapas dalam dan

G. EVALUASI :

1. Pasien bisa mengeluarkan sekret, evaluasi karakteristik sekret yang keluar

2. evaluasi status pernafasan pasien (irama, frekueni, kedalaman, suara nafas tambahan, dan

lain - lain)

3. Pastikan tindakan pada saat penepukkan tidak terdengar gema. jika pasien tidak merasa

nyaman atau bahkan nyeri, maka terjadi kesalahan dalam perkusi. Biasanya kesalahan

terletak pada posisi tangan yang ditelungkupkan secara kurang tepat.

H. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Hal-hal yang perlu diajarkan kepada pasien dan keluarga adalah:

1) Jelaskan tentang pengertian dan manfaat dari tindakan fisioterapi dada.

2) Jelaskan tentang posisi dan teknik perkusi,vibrasi,postural drainase dan batuk efektif.

3) Fisioterapi dada dilakukan di rumah untuk klien dengan PPOM, bronkiekstatis, dan

fibrosis kistik

4) Jelaskan teknik pernapasan diafragma dan pernapasan bibir dirapatkan.

5) Jelaskan bahwa postural drainase dilakukan sebelum makan atau menjelang tidur.

6) Anjurkan untuk selalu mempertahankan cairan yang adekuat/minum yang banyak

dan menjaga kelembaban udara yang adekuat untuk mencegah kekentalan sekresi.

7) Perkenalkan tanda-tanda infeksi seperti demam, perubahan warna dan karakter

sputum.

8) Jelaskan bahwa tindakan dihentikan jika terdapat gejala-gejala seprti nyeri

meningkat, napas pendek meningkat, kelemahan, kepala pening dan hemoptisis

I. DOKUMENTASI :

1. Catat waktu saat pelaksanaan dan tindakan yang dilakukan

2. Catat ciri-ciri sputum pasien (warna, volume, dan kekentalan)

3. Catat masalah - masalah atau keluhan akibat tindakan

J. SOP NEBULIZER

A. Pengertian

Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator.

B. Tujuan

1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan

2. Melonggarkan jalan nafas

3. Selaput lendir pada saluran nafas menjadi tetap lembab

4. Mengobati peradangan pada saluran pernafasan bagian atas

C. Indikasi

1. Asma Bronkialis

2. Penyakit Paru Obstruksi Kronik

3. Sindroma Obstruksi Post TB

4. Mengeluarkan dahak

D. Kontraindikasi

1. Hipertensi

2. Takikardia

3. Riwayat alergi

4. Trakeostomi

5. Fraktur di daerah hidung, maxilla, palatum oris

6. Kontraindikasi dari obat yang digunakan untuk nebulisasi

E. Prosedur Pelaksanaan

No Langkah/Kegiatan
Medical Consent
1 Sapalah penderita atau keluarganya dengan ramah dan perkenalkan diri anda,

serta tanyakan keadaannya.

2 Berikan informasi umum kepada penderita atau keluarganya tentang

indikasi/tujuan dan cara pemakaian alat.

Persiapan alat
3 Mempersiapkan alat sesuai yang dibutuhkan :

-     Main unit

-     Air hose (selang)

-     Nebulizer kit (masker, mouthpiece, cup)

-     Obat-obatan

-     Aquabides

-     Tissue

Main unit

 Nebulizer cup                     

Air hose (selang)

Masker                

Mouthpiece                         

 Obat bronkodilator
4 Memperhatikan jenis alat nebulizer yang akan digunakan  (sumber tegangan,

tombol OFF/ ON), memastikan  masker ataupun mouthpiece terhubung dengan

baik,  persiapan obat)
Persiapan Penderita
5 Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
6 Meminta penderita untuk kumur terlebih dahulu.
7 Mempersilakan penderita untuk duduk, setengah duduk atau berbaring

(menggunakan bantal), posisi  senyaman mungkin.

8 Meminta penderita untuk santai dan menjelaskan cara penggunaan masker (yaitu

menempatkan masker secara tepat sesuai bentuk dan mengenakan tali pengikat).

Bila menggunakan mouthpiece maka mouthpiece tersebut dimasukkan ke dalam

mulut dan mulut tetap tertutup

9 Menjelaskan kepada penderita agar penderita menghirup uap yang keluar secara

perlahan-lahan dan dalam hingga obat habis

10 Melatih penderita dalam penggunaan masker atau mouthpiece.
11 Memastikan penderita mengerti dan berikan kesempatan untuk bertanya.
Pelaksanaan Terapi Inhalasi
12 Menghubungkan nebulizer dengan sumber tegangan
 13 Menghubungkan air hose, nebulizer dan masker/mouthpiece  pada main kit
14 Buka tutup cup, masukan aquabides ke dalam tabung nebulizer
15 Masukkan cairan obat ke dalam alat penguap sesuai dosis yang telah ditentukan.
16 Gunakan mouthpiece atau masker sesuai kondisi pasien
17 Mengaktifkan nebulizer dengan menekan tombol ON pada main kit.  Perhatikan

jenis alat, pada nebulizer tertentu, pengeluaran uap harus menekan tombol

pengeluaran obat pada nebulizer kit.

18 Mengingatkan penderita, jika memakai masker atau mouthpiece, uap yang

keluar dihirup perlahan-lahan dan dalam  secara berulang hingga obat habis

(kurang lebih 10-15 menit) Menggunakan mouthpiece Menggunakan masker

19 Tekan tombol OFF  pada main kit, melepas masker/mouthpiece, nebulizer kit,

dan air hose
20 Menjelaskan kepada penderita bahwa pemakaian nebulizer telah selesai dan

bersihkan sekitar mulut dan hidung pasien dengan kertas tissue

21 Mengevaluasi penderita apakah pengobatan yang dilakukan memberikan

perbaikan/mengurangi keluhan.
22 Membersihkan mouthpiece dan nebulizer kit serta obat-obatan yang telah

dipakai
23 Cuci tangan setelah melakukan tindakan
24 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

DAFTAR PUSTAKA

Pelatihan Perawat ICU Tingkat Dasar, Lab Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR RSUD

Dr. Soetomo Surabaya.

F. Berikut posisi postural draiange pada anak anak.

1. Untuk paru kanan dan kiri bagian atas sisi depan.

anak diposisikan tidur terlentang dan bersandar (45 derajat) pada bantal/ dengan posisi seperti pada

gambar

 Untuk paru paru kanan dan kiri bagian atas sisi belakang

anak diposisikan duduk dengan memeluk guling/ bantal membentuk sudut 45 derajat seperti pada

contoh gambar

 Paru kana dan kiri bagian tengah sisi depan

Pada posisi ini anak cukup dengan tidur terlentang

 Paru bagian tengah sisi belakang

anak diposisikan tidur tengkurap beralaskan bantal atau guling seperti gambar disamping

 Paru bagian atas sisi kanan belakang

Anak diposisikan tidur tengkura dengan sedikit dimiringkan kerah kanan atau kiri dimana paru

yang ada dahaknya diposisikan diatas

            Sedangkan untuk melakukan postural drainage untuk paru bagian bawah anak diposisikan

kepala berada di bawah dan dilakukan secara hati hati agar tidak ada keluhan yang menyertai.

 Percusion/Vibrasi/Tapotemen
Merupakan tepukan yang ritmis dan cepat pada area dada yang ditujukan untuk menggetarkan

dahak yang ada didalam paru agar dahak lebih cepat mengalir ke saluran paru yang lebih besar.

Berikut bentuk telapak tangan saat melakukan tapotemen

Dalam memberikan teknik ini tidak boleh terlalu keras, ritmik, lembut dan tidak menyakitkan

bahkan anak bisa tertidur saat di lakukan tepukan ini,  telapak tangan diposisikan seperti mangkuk

agar tidak sakit/panas dikulit( seperti tampak pada gamabar),jumlah tepukan yang disarankan

adalah 25 kali tiap 10 detik. Dilakukan selama 3 sampai 5 menit perbagian paru yang akan

dikeluarkan dahaknya.  Tepukan diberikan pada punggung anak atau dada depan bersamaan dengan

posisi postural drainage.

K. FOKUS PENGKAJIAN

1. Keluhan utama : sesak nafas

2. Riwayat penyakit

a. Pneumonia virus : ditandai gejala-gejala infeksi saluran nafas,

termasuk renitis dan batuk, serta suhu tubuh lebih rendah dari

pneumonia bakteri

b. Pneumonia bakteri : ditandai oleh infeksi saluran pernafasan akut

atau bawah dalam beberapa hari hingga seminggu, suhu tubuh

tinggi, batuk, kesulitan bernafas.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Sering menderita penyakit pernafasan bagian atas, riwayat penyakit

peradangan pernafasan dengan gejala bertahap panjang dan lama yang

disertai wheezing.

4. Pengkajian fisik

a. Insperksi : perlu diperhatikan adanya takipnea, dypsnea,

sianosis sirkumoral, pernafasan cuping hidung, distensi abdomen,

batuk semula non produktif menjadi produktif, serta nyeri dada

 waktu bernafas, adanya retraksi dinding dada.

b. Palpasi : hati mungkin akan membesar, flemitus raba

mungkin meningkat pada sisi yang sakit dan megalami

peningkatan denyut nadi.

c. Perkusi : suara redup pada sisi yang sakit

d. Auskultasi : pada pneumonia akan terdengar stridor suara nafas

berjurang, terdengar suara nafas tambahan atau ronchi, kadang-

kadang terdengar bising gesek pleura.

5. Data fokus

a. Pernafasan

a) Gejala : takipnea, dipsnea, pernafasan dangkal

b) Tanda : bunyi nafas ronchi, halus, wajah pucat atau

sianosis bibir atau kulit

b. Aktivitas atau istirahat

a) Gejala : kelemahan, keleehan insomnia

b) Tanda : penurunan intoleransi aktivtas, letargi

c. Integritas ego : banyaknya stresso

d. Makanan atau cairan

a) Gejala : kehilanngan nafsu makan, mual, muntah

b) Tanda : distensi abdomen, hiperperistaltik usus, kulit

kering.

e. Nyeri dan kenyamanan

 a) Gejala : sakit kepala, nyeri dada, maligna

b) Tanda : melindungi area yang sakit

L. Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. peningkatan produksi

sputum
 2. Pola nafas tidak efektif b.d. hiperventilasi

3. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolar kapiler

4. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mual

munta

M. Intervensi Keperawatan

Diagnose I : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. peningkatan

produksi sputum

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam

diharapkan bersihan jalan nafas efektif, dengan kriteria hasil :

1. Menunjukkan jalan nafas yang paten

2. Tidak ada suara nafas tambahan

3. TTV dalam batas normal

Intervensi :

NIC :

1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

2. Ajarkan klien batuk efektif untuk memudahkan mengeluarkan secret

3. Berikan O2 nasal canul

4. Gunakan alat yang steril dalam setiap tindakan

5. Anjurkan klien untuk istirahat dan nafas dalam

6. Monitor status oksigen pasien

7. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman (semi flowler)

8. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

9. Pasang mayo bila perlu

10. Lakukan suction pada mayo

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

12. Monitor rspirasi dan status O2

Diagnose II : Pola nafas tidak efektif b.d. hiperventilasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam

diharapkan pola nafas efektif. Dengan kriteria hasil :

1. Menunjukkan suara nafas yang bersih

2. TTV dalam batas normal

3. Menunjukkan jalan nafas yang paten

NIC

1. Posisikan pasien kedalam semiflowler untuk memaksimalkan ventilasi

2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu jalan nafas

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Ajarkan teknik nafas dalam

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

7. Pertahankan jalan nafas yang paten

8. Beri O2 sesuai kebutuhan menggunakan nasal canul

9. Monitor repirasi dan status O2

10. Monitor TTV

11. Monitor suara paru

12. Monitor pola pernafasan abnormal

13. Monitor warna dan kelembapan kulit

Diagnose III : Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolar

kapiler

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam

diharapkan tidak adanya gangguan pertukaran gas. Dengan kriteria hasil :

1. TTV dalam batas normal

2. Menunjukkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

3. Menunjukkan tidak ada suara nafas tambahan

Intervensi :

NIC

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatan

3. Pasang mayo bila perlu

4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu

5. Ajarkan klien melakukan nafas dalam untuk mengeluarkan secret

6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

8. Monitor respirasi dan status O2

1. Monitor rata-rata kedalaman, irama, dan respirasi

2. Catat pergerakan dada, anati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan intercostals

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

4. Monitor pola nafas : bradipena, takipnea, kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

5. Monitor kelemahan otot diafragma (gerakan paradoksis)

6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan

7. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan

ronkhi pada jalan nafas utama

8. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilny

Diagnose IV : Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan

Tujuan : setelah dilakuka tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam

diharapkan klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Dengan

kriteria hasil :

1. Mampu melakukan aktivitas secara mandiri

2. TTV dalam batas normal

3. Mampu berpindah : dengan atau tanpa alat bantuan

4. Status sirkulasi baik

5. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi

adekuat Intervensi :

NIK

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

2. Monitor aktivitas klien

3. Monitor respon fisik, emosi, social, dan spiritual

4. Anjurkan keluarga klien untuk selalu didekat klien

5. Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yang ringan terlebih dahulu

6. Kolaborasikan dengan tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan

program terapi yang tepat

7. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi, dan social

8. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek

9. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

10. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

11. Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

aktivitas

12. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Diagnose V : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

mual muntah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam

diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. Dengan kriteria hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan

2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

3. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

4. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

5. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

6. Berat badan ideal dengan tinggi badan

Intervensi :

NIC

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake F

3. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

4. Yakinkan diet yang dimakan mengandung serat yang tinggi untuk

mencegah konstipasi

5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

6. Kolaborasikan dengan tim ahli gizi dalam menentukan diet klien

7. Berikan substansi gula

8. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

9. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

10. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

1. BB psien dalam batas normal

2. Monitor adanya penurunan BB

3. Monitor tingkat aktivitas klien

4. Monitor mual dan muntah

5. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada konjungtiva

6. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan

7. Monitor lingkungan selama makan

8. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentas

9. Monitor turrgor kuli

10. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

11. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

12. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

13. Moitor pertumbuhan dan perkembanga

14. Monitor kalori dan intake nutrisi

15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan

cavitas oral.
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 04-10-2020 Jam Masuk : 13.30

Tanggal Pengkajian : 06-10-2020 No. RM :-
Jam Pengkajian : 20.20 Diagnosa Medis : BRONKOPNEUMONIA

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :An. L
Umur :6 Bulan
Jenis Kelamin :Laki-laki
Suku/ Bangsa :Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Alamat :-
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : IBU. P
Umur                                 : 20
Pekerjaan                          : MAHASISWA
Pendidikan                        : S1
Jenis Kelamin                    : P
Agama                              : ISLAM
Alamat                             : JL.A YANI KM 46 GG. ANGGREK
Hubungan dengan pasien  : IBU PASIEN

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA ( ALASAN MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : awalnya mengalami demam
tinggi sejak 3 hari SMRS.Demam naik turun sepanjang hari disertai batuk
berdahak dan pilek.Dahak berwarna putih tidak bercampur darah.Batuk lebih
sering kambuh saat pasien tidur di malam hari.Sejak 1 hari SMRS setelah demam,
batuk, dan pilek muncul pasien terlihat sesak dan nafasnya terengah-engah.Sesak
terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau mengorok.Pasien menjadi
kurang minum ASI nya.
b. Saat Pengkajian : didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis. Tanda vital didapatkan nadi 100x/menit,
pernafasan 60x/menit, suhu 38,5 ºC, berat badan 7 Kg, tinggi badan 77 cm, status
gizi baik.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
-
b. Q = Quality
-
c. R = Regio
-
d. S = Severity
-
e. T = Time
-
 Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak nyeri
2 Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan / sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dlm keperawatan
4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan / berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
Berubah
5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak
Berat tertahankan / sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......… diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD :
ND :100x/mnit
SH : 38,5oC
RR : 60x/mnit
BB :7kg
TB :77cm
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
..................................................................................................................
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya √ tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak

MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguan bicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret : dahak Konsistensi :......................
Warna :putih tidak bercampur darah Bau :..................................
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel
chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafsn cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi : didapati fremitus taktilhemitotoraks kanan saa dengan kiri
Perkusi
Area paru : didapati sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :..................ics 2..............( N = ICS II )
Batas bawah :...................ics 5.............( N = ICS V )
Batas Kiri :...................ics 5.............( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :...................ics 4.............( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
Bunyi jantung tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT :............<2.detik
d. Akral hangat panas dingin kering
basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : ..........................x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidak
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
 Kekuatan otot

Oedem

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
makan dan
Minum
1 Jumlah / Asi Asi
Waktu
2 Jenis Asi Asi
3 Pantangan / - -
Alergi
4 Kesulitan - Sesak dan panas
makan dan
minum
5 Usaha untuk - -
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi
BAB / BAK
1 Jumlah / Pagi :1 Pagi :1
Waktu Siang :1 Siang :1
Malam :1 Malam :1
2 Warna Khas Khas
3 Bau Khas Khas
4 Konsistensi
5 Masalah
eliminasi
6 Cara
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :1 Pagi :-
Siang :1 Siang :-
Malam :1 Malam :1
2 Gangguan tidur - Sesak
3 Upaya mengatasi
masalah
gangguan tidur
 4 Hal yang
mempermudah
tidur
5 Hal yang
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Personal
Hygiene
1 Frekuensi 2x sehai 1x sehari
mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi 2x sehari 1x sehari
3 Frekuensi Gosok 2x sehari 1x sehari
gigi
4 Memotong kuku 1x seminggu Tidak pernah
5 Ganti pakaian 3x sehari 1x sehari
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan :...........................................................................

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :28100/mm3 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :757000/mm3 ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :10,8mg/dl ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :31,6% ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGTO :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent Pneumonia yang terletak pada
lobularis paru
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Fungsi

Aminopilin 5mg/kgBB mencegah beberapa jenis nyeri
dada
Amicipilin 300mg/12jam membuka saluran pernapasan
di paru-paru
Paracetamol 15mg/kgBB Menurunkan suhu tubuh
O2 0,5 l/menit Untuk menurunkan kerja nafas
dan menurunkan kerja
miokard

DATA TAMBAHAN LAIN :

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Ketiakseimbanga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktifitas

Kalimantan, 06 oktober 2020

( Maulana Risky Setyawan)

 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 Ds: kuman berlebih di brongkus bersihan jalan
 ibu px mengatakan nafas anaknya nafas ti dak
terengah-engah proses peradangan efektif b/d secret
 ibu pasien mengatakan anaknya yang tertahan
sesak terusmenerus akumulasi secret di brongkus
 ibu px mengatakan anaknya batuk
berdahak berwarna putih tidak
bercampur darah
 ibu px mengatakan anaknya batuk
tidak efektif
Do:
 RR: 66X/ menit
N : 100X/ menit
 Px tampak gelisah
 Pernafasan cuping hidung
 Dahak berwarna putih tidak
bercampur darah
 O2, leokosit, terdengar suara rongki
 Polanafas berubah
2 Ds: Mucus di brongkus meningkat Ketidak
 Ibu pasien mengatakan anaknya seimbangan
muntah –muntah saat sesudah Bau mulut tidak sedap nutrisi kurang
minum asi dari kebutuhan
 Ibu px megatakan anaknya Anoreksia tubuh b/d
ketidakmampuan
berkurang saat minum air asi
Intake menurun menelan
Do: makanan
 Px tampak lemah, letih
 CRT <2dtk
 Akral hangat
 Pasien tampak pucat
 TTV. N:100x/ dtk
RR: 60x/ mnit
S: 38,5oC
 BB: 7KG
 Px tampak mudah kekenyangan
setelah minum air asi
3 Ds: Hipoksia Intoleransi aktifitas
 Ibu px mengatakan anaknya sesak b/d
ketidakseimbangan
nafas Metabalik anairok meningkat antara suplai dan
 Ibu px mengatakan anaknya sering kebutuhan oksigen
ngorok Akumulasi asam larut
 sianosis
Fatique/ kelelahan
Do:
 Pasien tampak pucat
 Pasien terlihat lemah
 Pasien tampak tidak nyaman setelah
beraktfitas
 RR: 60x/ menit
 Terdengar suara rongki
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : AN. L

No Rekam Medis : -
Hari Rawat ke : 06-10-2020
N DX KEP TUJUAN
O
1 bersihan jalan nafas ti
dak efektif b/d secret
yang tertahan
INTERVENSI
NOC:
Mampu mengeluarkan sekret
lebih efektif.
Kriteria hasil :
 Sekresi dapat diluluhkan
atau dihisap minimal
 Bunyi nafas terdengar
bersih
RASIONAL
1) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
2) Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan.
Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung
derajat gagal nafas.
3) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels,
wheezing. Ronchi dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas atau
kegagalan pernafasan.
4) Observasi pola batuk dan karakter sekret. Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk sering/iritasi.
5) Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk. Untuk dapat
meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah
ketidaknyaman upaya bernafas.
6) Kolaborasi : Berikan oksigen tambahan, Berikan humidifikasi tambahan
bertujuan memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas,
memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu
pengenceran sekret.

Berikut jurnal terkait terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif dengan
judul jurnal Fisioterapi Dada Dan Batuk Efektif Sebagai Penatalaksanaan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pada Pasien TB Paru Di RSUD
Kota Kendari

http://www.myjurnal.poltekkes-
kdi.ac.id/index.php/HIJP/article/download/87/49
2 Ketidak seimbangan NOC :butuhan nutrisi terpenuhi
nutrisi kurang dari Kriteria hasil:
kebutuhan tubuh b/d  Menunjukan peningkatan
ketidakmampuan BB
 Menunjukan perilaku /
menelan makanan
perubahan pada hidup
untuk meningkatka n
dan / mempertahan kan
berat yang ideal
3 Intoleransi aktifitas b/d NOC : Meningkatkan energi
ketidakseimbangan antara yang menunjang melakukan
suplai dan kebutuhan aktivitas
oksigen  Mampu melakukan
aktifitas secara mandiri
 Mampu
menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
1) Kaji kebiasaan diet, masukan makanan, catat derajat kesulitan makan,
evaluasi BB.
2) Avskultasi bunyi usus.
3) Berikan perawatan oral sering, buang sekret.
4) Dorong periode istirahat, 1jam sebelum dan sesudah makan
5) Berikan makan porsi kecil tapi sering.
6) Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.
7) Hindari maknan yang sangat panas / dingin.
8) Timbang BB sesuai induikasi.
9) Kaji pemeriksaan laboratorium, ex: alb.serum
Berikut jurnal terkait terhadap Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dengan judul jurnal upaya pemenuhan kebutuhan
nutrisi pada penderita tuberkulosis paru di ruang asoka rsud dr.
Harjono ponorogo
http://repository2.unw.ac.id/id/eprint/126
1) Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3) Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4) Monitor pola tidur dan lamanya istirahat
Berikut jurnal terkait terhadap Intoleransi aktifitas dengan judul
jurnal perubahan aktivitas self management pada klien
penyakit paru obstruksi kronik (ppok) pangkalpinang
http://jurnalilmiah.stikescitradelima.ac.id/index.php/JI/article/view/27
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : AN. L

No Rekam Medis : -
Hari Rawat ke : 06-10-2020
No Hari /Tanggal Jam
Dx
1 06-10-2020
Implementasi
1) Mengkaji frekuensi kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada
2) Mencatat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu
pernafasan. Kecepatan biasanya
mencapai kedalaman pernafasan
bervariasi tergantung derajat
gagal nafas.
3) Mengauskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas seperti
krekels, wheezing. Ronchi dan
wheezing menyertai obstruksi
jalan nafas atau kegagalan
pernafasan.
4) Mengobservasi pola batuk dan
karakter sekret. Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
sering/iritasi.
5) Mendorong/bantu pasien dalam
nafas dan latihan batuk. Untuk
dapat meningkatkan/banyaknya
sputum dimana gangguan
ventilasi dan ditambah
ketidaknyaman upaya bernafas.
6) Mengkolaborasi : Berikan oksigen
Evaluasi Paraf
S:
 ibu px mengatakan nafas anaknya
terengah-engah
 ibu pasien mengatakan anaknya
sesak terusmenerus
 ibu px mengatakan anaknya
batuk berdahak berwarna putih
tidak bercampur darah
 ibu px mengatakan anaknya
batuk tidak efektif
O:
 RR: 66X/ menit
N : 100X/ menit
 Px tampak gelisah
 Pernafasan cuping hidung
 Dahak berwarna putih tidak
bercampur darah
 O2, leokosit, terdengar suara
rongki Polanafas berubah
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 123456
 tambahan, Berikan humidifikasi
tambahan bertujuan
memaksimalkan bernafas dan
menurunkan kerja nafas,
memberikan kelembaban pada
membran mukosa dan membantu
pengenceran sekret.
2 06-10-2020 1) Mengkaji kebiasaan diet,
masukan makanan, catat
derajat kesulitan makan,
evaluasi BB.
2) Mengauskultasi bunyi
usus.
3) Memberikan perawatan
oral sering, buang sekret.
4) Mendorong periode
istirahat, 1jam sebelum
dan sesudah makan
5) Memberikan makan porsi
kecil tapi sering.
6) Menghindari makanan
penghasil gas dan
minuman karbonat.
7) Menghindari maknan yang
sangat panas / dingin.
8) Menimbang BB sesuai
induikasi.
9) Mengkaji pemeriksaan
laboratorium, ex:
alb.serum
3 06-10-2020 1) Mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2) Mengkaji adanya faktor
yang menyebabkan
S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya
muntah –muntah saat sesudah
minum asi
 Ibu px megatakan anaknya
berkurang saat minum air asi
O:
 Px tampak lemah, letih
 CRT <2dtk
 Akral hangat
 Pasien tampak pucat
 TTV. N:100x/ dtk
RR: 60x/ mnit
S: 38,5oC
 BB: 7KG
 Px tampak mudah kekenyangan
setelah minum air asi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 123456789
S:
 Ibu px mengatakan anaknya sesak
nafas
 Ibu px mengatakan anaknya sering
ngorok
 kelelahan
3) Memonitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
4) Memonitor pola tidur dan
lamanya istirahat
 sianosis
O:
 Pasien tampak pucat
 Pasien terlihat lemah
 Pasien tampak tidak nyaman
setelah beraktfitas
 RR: 60x/ menit
 Terdengar suara rongki
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1234

Nama Klien : AN. L

No Rekam Medis : -
Hari Rawat ke : 07-10-2020
No Hari /Tanggal Jam
Dx
1 07-10-2020
Implementasi
7) Mengkaji frekuensi kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada
8) Mencatat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu
pernafasan. Kecepatan biasanya
mencapai kedalaman pernafasan
bervariasi tergantung derajat
gagal nafas.
9) Mengauskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas seperti
krekels, wheezing. Ronchi dan
wheezing menyertai obstruksi
Evaluasi Paraf
S:
 ibu px mengatakan nafas anaknya
terengah-engah
 ibu pasien mengatakan anaknya
sesak sedikit berkurang
 ibu px mengatakan anaknya
batuk berdahak berwarna putih
tidak bercampur darah
 ibu px mengatakan anaknya
batuk tidak efektif
O:
 jalan nafas atau kegagalan
pernafasan.
10) Mengobservasi pola batuk dan
karakter sekret. Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
sering/iritasi.
11) Mendorong/bantu pasien dalam
nafas dan latihan batuk. Untuk
dapat meningkatkan/banyaknya
sputum dimana gangguan
ventilasi dan ditambah
ketidaknyaman upaya bernafas.
12) Mengkolaborasi : Berikan oksigen
tambahan, Berikan humidifikasi
tambahan bertujuan
memaksimalkan bernafas dan
menurunkan kerja nafas,
memberikan kelembaban pada
membran mukosa dan membantu
pengenceran sekret.
2 07-10-2020 10) Mengkaji kebiasaan diet,
masukan makanan, catat
derajat kesulitan makan,
evaluasi BB.
11) Mengauskultasi bunyi
usus.
12) Memberikan perawatan
oral sering, buang sekret.
13) Mendorong periode
istirahat, 1jam sebelum
dan sesudah makan
14) Memberikan makan porsi
kecil tapi sering.
15) Menghindari makanan
penghasil gas dan
 RR: 60X/ menit
N : 100X/ menit
 Px tampak gelisah
 Pernafasan cuping hidung
 Dahak berwarna putih tidak
bercampur darah
 O2, leokosit, terdengar suara
rongki Polanafas berubah
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 123456
S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya
muntah –muntah saat sesudah
minum asi
 Ibu px megatakan anaknya
berkurang saat minum air asi
O:
 Px tampak lemah, letih
 CRT <2dtk
 Akral hangat
 Pasien tampak pucat
 TTV. N:100x/ dtk
RR: 60x/ mnit
 minuman karbonat. S: 38,5oC
16) Menghindari maknan yang  BB: 7KG
sangat panas / dingin.  Px tampak mudah kekenyangan
17) Menimbang BB sesuai
setelah minum air asi
induikasi.
18) Mengkaji pemeriksaan A: Masalah belum teratasi
laboratorium, ex: P: Lanjutkan intervensi 123456789
alb.serum
3 07-10-2020 5) Mengobservasi adanya S:
pembatasan klien dalam  Ibu px mengatakan sesak anaknya
melakukan aktivitas sedikit berkurang
6) Mengkaji adanya faktor  Ibu px mengatakan anaknya sering
yang menyebabkan ngorok
kelelahan
 sianosis
7) Memonitor nutrisi dan
sumber energi yang O:
adekuat  Pasien tampak pucat
8) Memonitor pola tidur dan  Pasien terlihat lemah
lamanya istirahat  Pasien tampak tidak nyaman
setelah beraktfitas
 RR: 60x/ menit
 Terdengar suara rongki
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1234
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, dkk. (2008). Kapita Selekta Kedokteran (Edisi 3). Jakarta : Media Aesculap

Rusna Tahir,(2019). Fisioterapi Dada Dan Batuk Efektif Sebagai Penatalaksanaan

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pada Pasien TB Paru Di RSUD Kota
Kendari.Kendari. Health Information : Jurnal Penelitian

Anggraini,(2016) Perubahan Aktivitas Self Management Pada Klien Penyakit Paru Obstruksi
Kronik (Ppok) Pangkalpinang.Jakarta: Universitas Muhammadiyah Jakarta, Indonesia