Lampiran III Format Surat Lamaran Dan Surat Pernyataan Cpns
Lampiran III Format Surat Lamaran Dan Surat Pernyataan Cpns
Nomor : 2062/KP.01/B2/2021
Tanggal : 30 Juni 2021
Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
CASN BKKBN TA 2021
(FORMAT BAGI FORMASI CPNS)
Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN TA 2021
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/ Program studi :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi *) : A. Umum B. Cumlaude
C. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua Barat
Nomor Telp/HP :
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) :
Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi formasi yang telah
ditetapkan dalam pengumuman.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada SSCASN
sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli).
2. Ijazah (asli) dan bukti akreditasi
● Formasi CPNS Cumlaude : Perguruan tinggi & program studi
akreditasi A pada saat lulus.
● Formasi CPNS selain Cumlaude : Program studi terakreditasi pada saat lulus.
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli)
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat disabilitasnya.**) (asli)
8. Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat:
a. Akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar (asli);
b. Surat keterangan dari Kepala desa/ kepala suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan
keturunan Papua/Papua Barat berdasar garis keturunan orang tua yang Bapak/ Ibu asli Papua/
Papua Barat (asli).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan CASN
BKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Ttd***)
(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
**) Pelamar penyandang disabilitas
***) Tidak perlu menggunakan meterai
FORMAT BAGI FORMASI CPNS
SURAT PERNYATAAN I
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :
…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
FORMAT BAGI FORMASI CPNS
SURAT PERNYATAAN II
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
FORMAT BAGI FORMASI CPNS
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI