KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk

kortikosteroid dan kemoterapi?

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
Nama berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
NIK
Tanggal Lahir Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
No. HP sasaran vaksinasi.
Alamat
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau
Vaksin yang
diberikan pada (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
dosis 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) untuk naik 10 anak tangga? diberikan
SKRINING
2. Apakah Anda sering merasa
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
o kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda sedikit 5 dari 11 penyakit
sampai sasaran (Hipertensi, diabetes, kanker,
sembuh
penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
jantung, gagal jantung kongestif,
>180/110 mmHg
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan
stroke dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan Ya Tidak setahun terakhir?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
LANJUT VAKSIN
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TUNDA
lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
HASIL VAKSINASI
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dalam kondisi akut atau HASIL OBSERVASI
belum terkendali Paraf petugas:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, Ada keluhan
defisiensi imun dan penerima produk Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi