I.

Berangkat dari : Lahat

(tempat kedudukan)
Ke : Palembang
Pada tanggal : 27 Juni 2021
Februari 2018
Pejabat Yang Memberi TugasRawas
Utara

( Sanikum, S.KM,.M.kes )
NIP.197403071997031003D
NINI (21005

Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang

Pada tanggal : 27 Juni 202120 Ke : .....................
November 2017 Pada tanggal : 29 Juni 2021
14 Maret 202030
November 2017
Ka. Sub. Bag Tata Usaha

Ka. Sub. Bag Tata Usaha

dr. Adi Mawardi, MARS

NIP. 19770305 200501 1 006
dr. Adi Mawardi, MARS
NIP. 19770305 200501 1 006

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba kembali di : Terlampir Telahdiperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 29 Juni 2021 semata-mata untuk kepentingan jabatan
November 2017 dalam waktu yang sesingkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Pejabat Pembuat Komitmen,

Yusnita Satyafitri, SKM, MM

Yusnita Satyafitri, SKM, MM
NIP. 19750606 199903 2 002
NIP. 19750606 199903 2 002

Catatan Lain Lain

PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.