Berangkat dari : Puskesmas Kesamben

Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal : 20, 21 November 2020
Ke. : Horison Yusro Jombang

KEPALA BLUD PUSKESMAS KESAMBEN

ttd

dr. MERIDIAN GEODESI, MM

NIP. 197508312006041012
NNNIP. 19680205 198903 1 009
I. Tiba di : Horison Yusro Jombang Berangkat dari : Horison Yusro Jombang
Pada tgl. : 20 November 2020 Ke : Puskesmas Kesamben
Pada tanggal : 20 November 2020

II. Tiba di : Horison Yusro Jombang Berangkat dari : Horison Yusro Jombang
Pada tgl. : 21 November 2020 Ke : Dinkes Kab. Jombang
Pada tanggal : 21 November 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Kesamben Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas, benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 20, 21 November 2020 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalarn waktu sesingkat - singkatnya.
Pejabat yang memberi Perintah Pejabat yang memberi perintah

KEPALA BLUD PUSKESMAS KESAMBEN KEPALA BLUD PUSKESMAS KESAMBEN

ttd ttd

dr. MERIDIAN GEODESI, MM dr. MERIDIAN GEODESI, MM

NIP. 197508312006041012 NIP. 197508312006041012
VI. Catatan lain – lain
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya. Angka 8
lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan pada tanggal 30 April.1974 No. B - 296 / MK / 1 /4 / 1974.