KARTU LUKA

PMI Kota/Kab. : _______________________________________________________

Identitas korban
a. Nama : _______________________________________________________
b. Umur : _______________________________________________________
c. Jenis Kelamin :L/P
Kesan umum : _______________________________________________________
Penilaian dini
Awas
RESPON Suara
KORBAN Nyeri
Tidak Respon
Napas : Kuat/Lemah/Tidak ada (Frekuensi:
_________x/menit)
Nadi : Kuat/Lemah/Tidak ada (Frekuensi:
_________x/menit)
Tekanan darah : _________________mmHg
Suhu : _________________0C
Jenis Cedera:
a. _______________________________________
b. _______________________________________
c. _______________________________________
d. _______________________________________
RIWAYAT PENDERITA
a. Keluhan : _______________________
b. Obat : _______________________
c. Makanan/minuman : ___________
d. Penyakit : _______________________
e. Alergi : _______________________
f. Kejadian : _________________
TANDA VITAL
Tekanan
Napas Nadi
Jam darah Suhu ( 0C) Kulit Ket.
(x/menit) (x/menit)
(mmHg)

PENJELASAN TINDAKAN

Malang, ___________ 2019

Penolong,

______________________