CHEK LIST REKOMENDASI IJIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK MANDIRI

BIDAN BERDASAR PERMENKES 28/2017

Ada (A) /
 
PERSYARATAN UMUM Tidak ada (TA)

Surat permohonan bermaterai  

1
2 Identitas lengkap pemohon meliputi : Fc KTP, foto berwarna 4x6 - 3 lbr  
3 Foto Copy Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB) yang masih berlaku (psl 8 poin a)  
4 Rekomendasi dari organisasi profesi (psl 8, poin g)  
5 Formulir yang harus dimiliki :  
  a Form informed Consent (psl 28 poin d)  
  b Form surat keterangan kelahiran (psl 28 poin i)  
  c Form Rujukan (psl 28, poin i)  
  d Form lain sesuai pelayanan yang diberikan  
Memiliki SOP minimal 12 SOP (lampiran SOP harus sudah di setujui kasie yankesprim
6  
dinkes dengan pemberian paraf tiap SOP ):
  1 Pelayanan antenatal  
  2 Pelayanan persalinan  
  3 Pelayanan Nifas  
  4 Pelayanan Bayi baru lahir  
  5 Pelayanan KB  
  6 Penanganan PER,PEB, Eklamsi  
  7 Penatalaksanaan rujukan  
  8 Hemmorragic ante partum  
  9 Hemmoragic post partum  
  10 Penaganan bayi asphyksia  
  11 Mengatasi syok  
  12 Pencegahan dan pengendalian infeksi  
7 Denah Bangunan dan ukuran ruang dalam denah bangunan  
  1 Lebar jalan di sekitar lokasi (psl 31)  
Bangunan permanen dan jika bergabung dengan fisik bangunan lain, akses pintu
  2  
keluar dan pintu masuk dipastikan harus terpisah (psl 33 ayat 5)
  3 Denah ruangan + peruntukan + Ukuran ruang  
  a foto Ruang tunggu (lampiran A,1)  
    * Bangku tunggu  
    * Tersedia Media informasi  
  b foto Ruang Periksa, uk. 3 x 2 (lampiran A.2)  
    * Ukuran minimal 3 x2 m2  
    * Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras, rata  
* Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik, tempat tidur, meja dan kursi, dan
     
media informasi KIA
  c foto Ruang Bersalin / tindakan (lampiran A.3)  
    * ukuran minimal 3 x 4 m2  
    * Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras, rata  
    * Pintu masuk pasien > 90 cm  
* Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik, meja resusitasiuntuk neonatus
     
dan resusitator set
    * Pintu masuk pasien > 90 cm  
    * Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik  
    * Ukuran minimal 2 x 3 m2  
    * Jumlah tempat tidur maksimal 5 bh  
    * Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras, rata  
  d foto Ruang nifas / rawat inap ibu dan bayi  
    * Ukuran minimal 3 x2 m2  
    * Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras, rata  
* Tersedia : wastafel dengan sabun dan antiseptik, tempat tidur, meja dan kursi, dan
     
media informasi KIA
    * Pintu masuk pasien > 90 cm  
    * Jumlah temtap tidur maksimal 5 buah  
  e foto WC / Kmr mandi (lampiran A.5)  
    * Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras, rata  
    * Pintu masuk pasien > 90 cm, terbuka keluar  
    * dilengkapi pegangan rambat (hand rail), kloset, gayung / shower  
8 Prasarana  
Papan nama bidan ukuran 60 x 90 dengan dasar putih tulisan hitam memuat (psl 39
  1  
ayat 1& 2)
    a. Nama Bidan  
    b. No. STRB  
    c. Nomor SIPB  
    d. Waktu Pelayanan  
  2 Tersedia alat pemadam api ringan /APAR (lampiran B.8)  
  3 Tersedia Meubelair (Lampiran B.9)  
  4 Tersedia pencatatan dan pelaporan (psl 28 poin h & lampiran B.10 )  
  5 Daftar peralatan (Lampiran C )  
  6 Daftar obat dan bahan habis pakai (Lampiran D )  
9 Foto Ruang pemrosesan alat dan pengelolaan limbah (lampiran A.6)  
  1 Dinding & lantai terbuat dari bahan kedap air, mudah dibersihkan, keras, rata  
  2 Tersedia alat & tempat pemrosesan alat sesuai standard  
    a. Peralatan sterilisator  
    b. Sampah dipilah antara limbah medis dan limbah domestik  
    c. wastafel dengan sabun dan antiseptik  
  3 Septic tank terpisah dari limbah rumah tangga  
1
Surat Kuasa pemohon (jika dikuasakan)  
0
1
Ruang lain sesuai kebutuhan saat pengajuan  
1

Banyuwangi, ………………………. 2020

Pemohon
catatan
semua berkas di paraf pojok kanan bawah
semua berkas dimasukkan ke filebook merah

(…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN

BIDAN .......................
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................

Alamat : ............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap mentaati peraturan perundangan yang berlaku khususnya
peraturan tentang kegiatan Peraktik Mandiri Bidan , meliputi antara lain :

1. Hanya memiliki tempat tidur pasien maksimal lima (5) tempat tidur (Lampiran A Persyaratan
Bangun Tempat Praktek)
2. Sanggup mengelola limbah B3 sesuai ketentuan (lampiran A.6.d, Permenkes No. 28,Tahun 2017)
3. Sanggup mempekerjakan tenaga kesehatan dengan jam kerja tidak lebih dari 8 jam sehari dan 48
jam dalam satu minggu ( UU No. 13 tahun 2003, pasal 37)
4. Sanggup melakukan pencatatan dan pelaporan ke Puskesmas sesuai ketentuan UU (lampiran
Persyaratan Prasarana nomor 10 Pencatatan Dan Pelaporan)
5. Sanggup tida praktek di dua tempat pada jam yang sama (pasal 17 huruf c)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya siap menerima konsekwensi hukum apabila dokumen-dokumen yang saya ajukan tidak
sesuai fakta di lapangan

Banyuwangi, (diisi)

Bidan Pemohon .................

(..................)
 SURAT PERNYATAAN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN.....................
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :.......................

Tempat, Tanggal lahir :.................................

Alamat :..................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen foto copy yang saya serahkan dalam rangka pengajuan berkas untuk

sesuai dengan aslinya ASLI

mendapatkan rekomendasi operasional yang dikeluarkan pada tanggal (diisi)2017 adalah benar dan

2. Apabila ada ketidaksesuaian antara dokumen yang diajukan dengan kenyataan yang ada di Praktik
Mandiri Bidan............, maka secara otomatis rekomendasi operasional untuk Praktik Mandiri
Bidan.........., berdasarkan berkasyang kami ajukan sesuai permohonan dinyatakan tidak berlaku
lagi
3. Kami dari Praktik Mandiri Bidan................bersedia sewaktu-waktu dan tanpa pemberitahuan
dilakukan monitoring evaluasi dan audit sarana dan prasarana oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi, disesuaikan dengan dokumen yang telah diajukan saat mengurus perijinan
4. Kami dari Bidan ...................Bersedia menandatangani berita acara pemeriksaan dari hasil
monitoring & evaluasi yang dilakukan dinas kesehatan
5. Apabila dari hasil audit menunjukkan ketidaksesuaian antara fakta di lapangan dengan dokumen
yang kami ajukan saat mengurus perijinan Praktik Mandiri Bidan, maka kami dari Praktik Mandiri
Bidan.................bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Rekomendasi ijin Operasional dan
Penutupan kegiatan Usaha Praktik Mandiri Bidan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya siap menerima konsekwensi hukum apabila dokumen-dokumen yang saya ajukan tidak
sesuai fakta di lapangan

Banyuwangi, (diisi)

Bidan Pemohon ...............

MATERAI 6.000