PT.

BINTANG INDOKARYA GEMILANG No Dokumen : BIG/HSE/P-12/F-01

FORM PEMERIKSAAN DAN PENGISIAN KOTAK P3K Tanggal Efektif : 1 Mei 2015

Bulan/Tahun :
Departemen :

Pemeriksaan dan Pengisian Rutin

No Nama Perlengkapan
Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl:
1 Kasa steril diisi
2 Perban roll
3 Perban Lebar
4 Plester roll
5 Plester cepat
6 Kapas
7 Kain Segitiga
8 Peniti
9 Masker
10 Pinset
11 Sarung tangan
12 Gunting
13 Lampu senter
14 Kantong plastik bersih
15 Y-Rins + Tutup Gelas Kecil
16 Alkohol 70%
17 Bioplacenton
18 Povidon lodin (bethadine)
19 Buku Paduan P3K
20 Checklist daftar isi Kotak P3K
21 Kebersihan Kotak
Tanda Tangan Pemeriksa

Catatan : Pada kolom 'diisi' isikan jumlah perlengkapan yang dimasukan kedalam kotak P3K
Pengisian agar dilakukan setiap hari Senin dan Kamis
Apabila tersedia beri tanda √, apabila kosong beri tanda X
 PT BINTANG INDOKARYA
GEMILANG Peralatan
Pertolongan Pertama

No Peralatan Pertolongan Gambar

1 Kasa steril

2 Perban roll

3 Plester roll

4 Plester cepat
5 Kapas

6 Kain Segitiga

7 Peniti

8 Sarung tangan
9 Kantong plastik bersih

Alkohol 70%
10

11 Bioplacenton

12 Povidon lodin (bethadine)

Y-rins
13