SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU

HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, Bahwa Saya tidak sedang menjalani pidana dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata Pernyataan ini tiudak benar,
saya bersedia dtuntut sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

,
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000

( ………………………………………….)