LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN

M PASIEN FRAKTUR COLLUM FEMUR SINESTRA DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI RUANG SRUNI
2 RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
AJI UTOMO
(2021030003)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021/2022

i
ii
 Daftar Isi
HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................................i
BAB I .................................................................................................................................1
LAPORAN PENDAHULUAN ..........................................................................................1
A. Pengertian ..............................................................................................................1
B. Etiologi...................................................................................................................1
C. Batasan Karakteristik .............................................................................................1
D. Kondisi Klinis Terkait ............................................................................................2
E. Fokus Pengkajian .......................................................................................................3
F. Patofisiologi dan Pathway ..........................................................................................9
G. Masalah Keperawatan Lain yang Mungkin Muncul ................................................ 10
H. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................... 11
I. Fokus Intervensi Keperawatan ............................................................................. 11
BAB II ............................................................................................................................. 12
TINJAUAN KASUS ........................................................................................................ 12
A. Pengkajian (terlampir) ......................................................................................... 12
B. Pemeriksaan penunjang ........................................................................................... 16
C. ANALISA DATA ................................................................................................... 17
D. INTERVENSI KEPERAWATAN .......................................................................... 19
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ..................................................................... 20
F. EVALUASI KEPERAWATAN .............................................................................. 22
BAB III ............................................................................................................................ 23
PEMBAHASAN .............................................................................................................. 23
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 25

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal
skala meupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan
tubuh (Wahyudi & Abd. Wahid, 2016).
Menurut PPNI (2016) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah
cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat,
dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung
singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya
berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya
menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah
meningkat serta pallor (Mubarak et all, 2015)

B. Etiologi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017) yaitu :

1
 a. Agen pencedera fisiologis (misalnya : inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (misalnya : terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (misalnya : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
B. Batasan Karakteristik
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), batasan karakteristik nyeri akut
sebagai berikut:
Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif : mengeluh nyeri
b. Objektif : tampak meringis, bersikap protektif misal waspada dan posisi
menghindar nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
Gejala dan tanda minor
a. Subjektif : tidak tersedia
b. Objektif : tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaforesis.

C. Kondisi Klinis Terkait

Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), kondisi klinis terkait gangguan
mobilitas fisik sebagai berikut:
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma

D. Patofisiologi dan Pathway

Caput femoris mendapat persendiaan darah dari tiga sumber pembuluh
intermedula pada colum femur Pembuluh cervical asendens pada
retikulum capsular, dan pembuluh darah pada ligamentum capitis femoris.
Pasokan intramedula selalu tergantung oleh fraktur, pembuluh retinakular

2
 juga dapat robek, kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula pasokan
yang tersisa dalam ligamentum teres sangat kecil dan, pada 20% kasus
tidak ada. Itulah yang menyebabkan tingginya insidensi cecrosis avaskuler
pada fraktur colum femur yang disertai dislokasi.
Fraktur transcervical, menurut definisi, bersifat intracapsular. Fraktur ini
penyembuhannya buruk karena robekan pembuluh capsul, cidera itu
melenyapkan persendian darah utama pada caput, tulang intraarticular
hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tak ada kontak dengan
jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan callus, dan cairan
sinovial mencegah pembentukan hematome akibat fraktur itu. Karena itu
ketetapan aposisi dan infaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari
biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan
aliran darah dalam caput femoris dengan mengurangi temponade (Harper,
Barnes and Gregg, 1991).

Pathway

3
E. Fokus Pengkajian
A. Fokus Pengkajian
1. Pengkajian yang dapat dilakukan pada klien meliputi beberapa hal, yaitu:
a) Biodata
Tanyakan identitas klien meliputi nama lengkap, tanggal lahir,
alamat dan sebagainya lalu cocokkan dengan label nama untuk
memastikan bahwa setiap rekam medis, catatan, hasil tes dan
sebagainya memang milik klien.
b) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri, aktivitas terhambat.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Klien akan mengeluhkan mengalami ketidaknyamanan, nyeri,
aktivitas terhambat.

4
 d) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengalami pola hidup yang kurang sehat, pola makan yang
tidak sehat.

2. Kebutuhan dasar manusia meliputi:

a) Neurosensori
Gejala: Pusing, sakit kepala, kelemahan, hilangnya rangsangan
sensorik kontralateral, gangguan rasa pengecapan, penciuman dan
penglihatan, penurunan kesadaran sampai dengan koma.
b) Sirkulasi
Gejala: Nyeri dada (angina)
Tanda: Distritmia (Vibrilasi Atrium), irama gallop, mur-mur,
peningkatan darah dengan tekanan nada yang kuat, takikardimsaat
istirahat, sirkulasi kolaps (krisis tirotoksikosi)
c) Pernafasan
Gejala: Frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema
paru (pada krisis tirotoksikosis).
d) Nyeri/Ketidaknyamanan.
Gejala: Adanya nyeri derajat bervariasi, misalnya ketidaknyamanan
ringan sampai nyeri hebat (dihubungkan dengan proses penyakit).
e) Makanan/cairan
Gejala: Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan
Faringeal), nafsu makan hilang, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan
tenggorokan, kehilangan berat badan yang mendadak, kehausan, mual,
muntah, kebiasaan diet buruk (misalnya rendah serat, tinggi lemak,
adiktif, bahan pengawet rasa).
f) Eliminasi

5
 Gejala: Perubahan pola berkemih dan buang air besar (Inkontinensia)
misalnya nyeri, bising usus negatif.
g) Seksualitas
Gejala: Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas,
Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas.
Tanda: Perubahan pola respons seksual.

h) Aktivitas / Istirahat
Gejala: Perubahan pola istirahat dan kebiasaan tidur pada malam hari,
adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas,
dan keringat malam.
i) Integritas Ego
Gejala: Faktor stress, merokok, minum alcohol, menunda
mencari pengobatan, keyakinan religious, atau spiritual, masalah
tentang lesi cacat, pembedahan, menyangkal diagnosa, dan perasaan
putus asal.
j) Interaksi Sosial
Gejala : Menarik diri, tidak percaya diri, menyendiri.
k) Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala: Riwayat tumor pada keluarga, sisi prime, penyakit primer,
riwayat pengobatan sebelumnya.
l) Keamanan
Gejala: Tidak toleransi terhadap aktifitas, keringat berlebihan, alergi,
(mungkin digunakan pada pemeriksaan).
Tanda: Suhu meningkat 37,4 derajat Celcius, diaphoresis kulit halus,
hangat dan kemerahan.
m) Perencanaan Pulang
Gejala: Mungkin membutuhkan bantuan untuk perawatan diri dan
aktivitas.
3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

6
 Pemeriksaan pertama yang harus dilakukan sebelum melakukan
pemeriksaan fisik meliputi:
a) Keadaan umum, klien terlihat lemah, letih dengan wajah menyengir
kesakitan, asites, dan sesak napas.
b) TTV :
1) TD : lebih/kurang dari 120/80mmhg
2) Nadi : lebih/kurang dari 100x/menit
3) RR : lebih/kurang dari16x/menit
4) Suhu : 37,5-38,50C
c) Kepala
1) Inspeksi:
Pada klien kaji adanya rambut tampak tipis dan kering, berubah
warna dan mudah rontok, wajah akan tampak pucat, kulit tampak
kering dan kusam (Williams & Wilkins, 2011; Debora 2017).
2) Palpasi:
Kaji adanya ambut akan terasa kasar, kulit terasa kasar
(Haryono, 2013).
d) Telinga
1) Inspeksi:
Periksa kesimetrisan dan posisi kedua telinga, produksi
serumen, warna, kebersihan dan kemampuam mendengar.
2) Palpasi:
Periksa ada tidaknya massa, elastisitas atau nyeri tekan pada
tragus.
e) Mata
Inspeksi: Klien mengalami konjungtiva akan terlihat pucat jika ada
yang mengalami anemia berat.
f) Hidung
1) Inspreksi:

7
 Periksa adanya produksi sekret, ada atau tidak pernapasan
cuping hidung, kesimetrisan kedua lubang hidung, pada kulit akan
telihat kering dan kusam.
2) Palpasi:
Periksa ada massa dan nyeri tekan pada sinus atau tidak, ada
dislokasi tulang hidung atau tidak, akan terasa kasar.

g) Mulut
Inspeksi: Periksa adanya ulserasi pada gusi, bibir tampak kering,
mulut terasa asam, pahit.
h) Leher
1) Inspeksi:
Periksa ada massa atau tidak, pembengkakan atau kekakuan
leher, kulit kering, pucat, kusam.
2) Palpasi:
Periksa adanya pembesaran kelenjar limfe, massa atau tidak.
Periksa posisi trakea ada pergeseran atau tidak, kulit terasa kasar.
i) Paru
1) Inspeksi:
Pada klien bila ada kelainan pergerakan dada akan cepat karena
pola napas juga cepat dan dalam (kusmaul), batuk dengan ada
tidaknya sputum kental dan banyak apabila ada edema paru batuk
akan produktif menghasilkan sputum merah muda dan encer, pada
kulit akan ditemukan kulit kering, uremic frost, pucat atau
perubahan warna kulit dan bersisik.
2) Palpasi:
Periksa pergerakan dinding dada teraba sama atau tidak,
terdapat nyeri dan edema atau tidak, kulit terasa kasar dan
permukaan tidak rata.
3) Perkusi:
Perkusi pada seluruh lapang paru normalnya resonan.

8
 4) Auskultasi:
Dengarkan apa ada suara napas tambahan seperti ronchi,
wheezing, pleural friction rub dan stridor.
j) Jantung
1) Inspeksi:
Normalnya akan tampak pulsasi pada ICS 5 midklavikula kiri
katup mitrialis pada beberapa orang dengan diameter normal 1-2
cm.
2) Palpasi:
Normalnya akan teraba pulsasi pada ICS 5 midkalvikula kiri
katup mitrialis
3) Perkusi:
Normalnya pada area jantung akan terdengar pekak pada ICS
3-5 di sebelah kiri sternum.
4) Auskultasi:
Pada klien fraktur bisa atau tidak terjadi disritmia jantung dan
akan terdengar bunyi jantung murmur (biasanya pada lansia).
k) Abdomen
1) Inspeksi:
Kulit abdomen tidak tampak mengkilap karena asites dan kulit
kering, pucat, bersisik, warna cokelat kekuningan, akan muncul
pruritus.
2) Auskultasi:
Dengarkan bising usus di keempat kuadran abdomen.
3) Perkusi:
Klien dengan fraktur kaji ada keluhan nyeri pada bagian bawah
perut atau tidak.
4) Palpasi:
Lakukan palpasi pada daerah terakhir diperiksa yang terasa
nyeri, teraba ada massa.
l) Ekstermitas

9
 1) Inspeksi:
Pada klien akan terlihat kelemahan, karna lemas.
2) Palpasi:
Pada klien coba lakukan penekanan apabila ada nyeri, ada
krepitasi, atau deformitas.

F. Diagnosa yang Mungkin Muncul

Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017) ada bebrapa diagnosa yang mungkin
muncul:
a. Nyeri akut
b. Kerusakan itegritas kulit
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Resiko infeksi
e. Ansietas

G. Intervensi Masalah Keperawatan Utama

Dx : Nyeri akut (D.0077)
SIKI : Manajemen Nyeri (I.08238)
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misal
TENS, hipnosis, akupressur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin,
terapi bermain.
f. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
g. Fasilitasi istirahat dan tidur

10
h. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
i. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
j. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
DX: Gangguan Mobilitas Fisik D.0054
a. Kriteria hasil yang diinginkan :
Mobilitas fisik (L.05042)
1. Pergerekan ekstremitas meningkat
2. Kaku sendi cukup menurun
3. Nyeri cukup menurun
4. Gerak terbatas cukup menurun
b. Intervensi
Pengaturan Posisi (L.01019)
1) Hindari menempatkan pasien pada posisi yang dapat meningkatkan
nyeri
2) Hindari posisi yang menimbulkan pada luka
3) Ubah posisi setiap 2 jam sekali
4) Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh
yang baik selama melakukan perubahan posisi.
DX : Risiko Infeksi
a. Kriteria hasil
Tingkat infeksi (L.14137)
1) Kadar sel darah putih cukup membaik
2) Nyeri cukup menurun
3) Kultur darah cukup membaik
b. Intervensi
Perawatan area insisi (L.14558)
1) Monitor tanda gejala infeksi
2) Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
3) Ganti balutan luka sesuai jadwal.
Pemberian obat intravena (L.02065)
1) Pemberian obat yang tepat.

11
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

12
13
14
15
16
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : TN M
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin :L
Alamat : Bumiayu Rt 03/01
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Diagnose medis : Osteoarthritis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : TN X
Umur :63 tahun
Jenis kelamin :L
Alamat : Bumiayu Rt 03/01
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Hubungan pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
A.Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian paha kiri
B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nyeri paha sebelah kiri , paha kiri bengkak, hangat,
dan nyeri saaat di gerakan.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

17
 Klien mengatakan terjatuh dari kursi ketika mau duduk
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
serupa dan tidak ada yang memiliki penyakit menular atau tidak
menular.
3. Pengkajian awal pasien masuk
Data penunjang

Tanggal 3 oktober 2021

Hasil Laboratorium darah lengkap

Darah lengkap granulosit Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 11 g/dl 13,2-17,3
Leukosit 9210 /uL 3.800-10.800
Hematokrit 32 % 40-52
Eritrosit 3,98 106/uL 4.40-5.90
Trombosit 36900 /uL 150.000.440000
Mcv 80,9 fl 8o-100
Mch 27,6 pg/cell 26-34
Mchc 13,6 % 32-36
Rdw 18,0 % 115-14,5
Mpv 8,9 fl 9,4-123
Basophil 0,3 % 0,1
Batang 0,8 % 3,5
Eosinophil 4,6 % 2,4
Limfosit 9,8 % 25-40
Monosit 6,0 % 2-8
Neutrophil 79,3 % 50,0-70,0
Segmen 78,5 % 50-70
Ureum darah 6,49 Mg/dl 19.00-44.00
Kreatinin darah 2,19 Mg/dl 0,70-1.20

18
Terapi

Waktu
No Jenis Obat Dosis Indikasi
Pemberian
Memenuhi kebutuhan cairan,
1 NaCl 20 tpm IV dan
elektrolit pasien
Untuk mencegah infeksi pada luka
2 Ceftriaxone 500 mg Inj iv 2x1
operasi
3 Ketorolac 30 mg Iv Meredakan nyeri dan peradangan

ANALISA DATA
No Data Fokus ETIOLOGI Mechanism Promlem
DS : pasien Agen Cidera paha Nyeri akut
mengatakan nyeri pencedera
diareah paha sebelah fisiologis Inflamasi pada
kiri dan nyeri di (inflamasi Sendi
nyeri bertambah
ketika di gerekan
dan otot
,dan berkurang
ketika pasien fileks , Pelepasan
nyeri seperti ditusuk mediator
benda tajam dengan
skala 7 nyeri
P : nyeri ketika paha Ditangkap
1 kiri di gerakan reseptor
Q : nyeri seperti nyeri perifer
ditusuk benda tajam
R : nyeri di bagian
paha kiri Implus ke otak
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang
timbul Persepsi nyeri
DO :
- TD : TD Nyeri akut
:135/80mmHg, N
:72x/mnt, RR
20x/m, S 36,5oC

19
 Kerusakan Cidera paha Gangguan
Ds : klien integritas mobilitas
mengatakan tidak struktur Operasi fisik
bisa mengerakan tulang (D.0054)
paha sebelah kiri Infeksi
-klien
mengatakan Nyeri dan
mengatakan Bengkak
kesulitan untuk
berjalan
Kekakuan sendi
- Pasien
mengatakan Hambatan
nyeri ketika mobilitas fisik
menggerakkan
2
paha sebelah
kiri

Do :
- TD : 135/80mmhg
- Nadi 72x/menit
- S : 36,50C
- RR : 20x/menit
- Kekuatan otot
ekstremitas
atas 5, 5
- Kekuatan otot
ekstremitas
bawah 5, 2
- Gerakan
terbatas

Efek Op fraktur Risiko

Ds : - prosedur infeksi
Do : invasif (D.0142)
- TD : femurdekstra
135/80mmhg
- Nadi dan antebrahi
72x/menit sinestra
3 - S : 36,50C
- RR : 20x/menit
- Post operasi Luka insisi
faktur collum merusak
femur sinestra
Terdapat luka jaringan sekitar
di paha kiri luka

20
 Terbukanya
jalan masuk

Mikroorganisme

Risiko infeksi
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2.Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
3. Resiko infeksi b.d efek prosedur invansif

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Kep Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
(SDKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri -Mengetahui
b.d agen intervensi 2x24 jam I.08238 skala nyeri klien.
pencedera maka Tingkat Nyeri Observasi -Mengetahui
fisiologis L.08066 dapat 1. Identifikasi penyebab yang
terkendali : skala nyeri memperberat
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi nyeri.
cukup menurun yang -Mengurangi rasa
2. Sikap protrktif memperberat nyeri berlebih.
cukup menurun nyeri -Mengalihkan
3. Kesulitan tidur Terapeutik focus bukan pada
cukup menurun 1. Berikan terapi nyeri.
4. Berfokus pada diri nonfarmakologi -Memberikan
sendiri cukup untuk suasana nyaman,
menurun mengurangi perasaan relaks.
5. Frekuensi nadi nyeri Mengurangi rasa
cukup membaik 2. Motivasi nyeri berlebihan
Kontrol Nyeri istirahat dan
L.08063 terkendali : tidur.
Kemampuan Edukasi
mengunakan Ajarkan teknik
teknik non- nonfarmakologi
farmakologi untuk mengurangi
cukup mengingkat nyeri.
Terapi relaksasi
I.09326
Observasi

21
 1. Identifikasi
teknik relaksasi
yang pernah
efektif
digunakan
Edukasi
1. Anjurkan
mengambil
posisi nyaman
2. Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi
relaksasi.
2 Hambatan Setelah dilakukan Dukungan - Mengetahui
mobilitas intervensi 2x24 jam Mobilisasi l.05173 faktor yang
fisik b.d diharapkan masalah Observasi meningkatkan
kerusakan keperawatan 1. Identifikasi kesulitan pasien
integritas gangguan mobilitas adanya nyeri dalam bergerak
struktur fisik L.05042 dapat atau keluhan - Mengetahui
tulang terkendali aktivitas adanya faktor
pergerakan fisik penyebab
2. Identifikasi keterbatasan
toleransi fisik gerak
melakukan - Mencegah
pergerakan kekakuan yang
Terapeutik lebih parah
1. Fasilitasi - Melatih otot
aktivitas untuk berfungsi
mobilisasi normal
2. Fasilitasi -
melakukan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus
dilakukan
3 Resiko Setelah dilakukan Perawatan area - Mengetahui
infeksi b.d intervensi 2x24 jam insisi I.14558 kondisi luka
efek maka tingkat infeksi 1. Monitor tanda dari insisi
prosedur dapat terkendali : gejala infeksi - Meminimalisir
invasif (L.14137) 2. Bersihkan area terjadinya

22
 1. Kadar sel darah insisi dengan infeksi.
putih cukup pembersih - Membantu
membaik yang tepat mengurangi
2. Nyeri cukup 3. Ganti balutan risiko infeksi.
menurun luka sesuai
3. Kultur darah jadwal.
cukup membaik Pemberian obat
I.02062
Observasi
- Monitor tanda-
tanda vital (jika
perlu)
Edukasi
- Jelaskan jenis
obat, alas an
pemberian,
Tindakan yang
diharapkan dan
efek samping

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Senin, 27/09/2021
Dx Jam Implementasi Respon Paraf
Kep
1 08.00 1. Mengidentifikasi skala S:- Pasien mengatakan nyeri
nyeri. di paha kiri
2. Mengidentifikasi yang P : nyeri ketika paha kiri di
memperberat nyeri. gerakan
3. Mengidentifikasi teknik Q : nyeri seperti ditusuk
relaksasi yang pernah benda tajam
efektif digunakan R : nyeri di bagian paha kiri
S : Skala nyeri 7
- T : nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri
selesai post operasi.

O: pasien tampak meringis

menahan nyeri

23
 1 08.45 1. Mengajarkan teknik S :
relaksasi napas dalam - Klien mengatakan
2. Menganjurkan untuk sedikit merasa rileks
selalu rileks O : Klien tampak lebih lebih
3. Mengajarkan teknik rileks
genggam jari

08.50 Mengkaji luka paha kanan S: Klien mengatakan

1 dan tangan kiri
lukanya masih basah , paha
kiri bengkak
O:
Luka tampak tertutup
dengan bidai dan kassa

1 09.10 Melakukan pengkajian pada - S : Klien kooperatif saat

pasien mengenai sakitnya. dilakukan pengkajian.
- Klien sudah dapat bicara
normal
Klien bersedia memberikan
informasi mengenai sakitnya
O:-

Dx Jam Implementasi Respon Paraf

Kep
2 08.00 Mengidentifikasi adanya S:- Pasien mengatakan nyeri
nyeri atau keluhan saat paha kiri gerakan
aktivitas pergerakan fisik O: -Rentang gerak paha kiri
kanan dan tangan kiri tidak
maksimal
2 08.30 Mengidentifikasi toleransi S: Pasien mengatakan paha
fisik melakukan kiri terasa nyeri dan sulit
pergerakan digerakkan
- O:- paha kanan dan tangan
kiri pasien terlihat
membengkak.

2 09.15 Memotivasi aktivitas mobilisasi S : - Pasien mengatakan akan

2 09.20 Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
mencoba menggerakan paha
kiri sedikit demi sedikit
O: Pasien mau menggerakkan
paha kanan dan tangan kiri
-
S: - Pasien mengatakan paham
terhadap tujuan mobilisasi dini

24
 O: -

2 9:25 Mengajarkan mobilisasi S: -Pasien mengatakan

sederhana yang harus memahami cara melakukan
dilakukan mobilisasi sederhana
O:-
2 9.30 Melakukan pengkajian S:
pada pasien mengenai - Pasien kooperatif saat
sakitnya dilakukan pengkajian.
- Pasien kesulitan saat
bergerak karena sendi lutut
kaku dan nyeri saat
digerakkan
- Keluarga bersedia
memberikan informasi
mengenai riwayat penyakit
dahulu.
O:-

EVALUASI KEPERAWATAN
Selasa,28 september 2021
No Jam Evaluasi Paraf
1 11.00 S : pasien mengatakan nyeri diarea paha kiri nyeri
bertambah jika di gerakan dan berkutrang ketika rileks ,
nyeri seperti ditusuk benda tajam dengan skala 3
P : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika paha di
gerakan ,dan berkurang ketika pasien rileks atau tiduran
Q : nyeri seperti ditusuk benda tajam
R :paha kiri
S : Skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
- RR:20x/menit
- TD : 135/80mmhg
Nadi 72x/menit
- GCS 15
- Suhu 36,50C

O:
- Keadaan umum cukup
- Klien menunjukan area nyerinya.
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Motivasi pasien untuk melalakuan distraksi relaksasi nafas
dalam
Mengurangi aktivuitas

25
2 11.00 S: Pasien mengatakan nyeri saat mengerakan paha kiri
- Pasien kesulitan saat bergerak karena paha kiri nyeri saat
digerakkan
- Pasien mengatakan paha kiri sulit digerakkan
O:- paha kiri pasien terlihat membengkak.
- Rentang gerak paha kanan dan kaki kiri tidak maksimal
A: masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Memberikan penyuluhan tentang rom

3. 12.30 S : pasien masih menggatakan nyeri di bagian paha kanan

dan tangan kiri
O:
- Luka bekas operasi terlihat masih basah
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
Diet TKTP
Monitor tanda-tanda infeksi
Muncul nanah
Kemerahan
Benjolan
Nyeri
Badan tidak enak
Bengkak

26
 BAB III
PEMBAHASAN

Frakrur femur merupakan hilangnya kontinuitas tulang paha ,kondisi

fraktur fermur secara klinis bisa berapa fraktur fermur terbuka biasanya di sertai
adanya kerusakan jaringan lunak(otot,kulit, jaringan saraf dan pembuluh darah.)
sedangkan frakrur femur terbuka disebabkan oleh trauma langasung pada paha (
Helmi,2014)

Tindakan operasi dilakukan jika terjadi pembengkakan dan dislokasi seperti

retakan tulang disertai kerusakan otot dan tulang pada area cidera. Kasus NY. Z
dengan Post Op Fraktur fermur dekstra dan antebrahi sinestra, setelah operasi
pasien mengeluh demam dan nyeri pada pada paha kanan dan pergelangan
tangan kiri , luka operasi mengalami infeksi yang mana harus dilakukan
debridemen untuk membersihkan luka didalam paha kanan dan pergelangan
tangan kiri. Klien mengeluh sulit menggerakan paha kanan dan pergelangan
tangan kiri, rentang gerak terbatas dan nyeri ketika menggerakan paha kanan
dan pergelangan tangan kiri . Nyeri seperti tertusuk tusuk pada bagian paha
kanan dan pergelangan tangan kiri , dengan skala 7, nyeri terasa ketika paha
kanan dan pergelangan tangan kiri dipaksa digerakkan. Klien mendapatkan
terapi farmakologi cefrtiaxcon 500 gram keterolac 30 mg , selain terapi
farmakologi klien mendapatkan terapi non farmakologi teknik relaksasi napas
dalam dan distraksi. Namun pasien terkadang lupa untuk melakukan teknik
tersebut ketika nyeri.
Sebagaimana cedera pada jaringan otot dan tulang lainnya, trauma
tulang dapat menyebabkan cidra hamstring atau predisposisi bisa
menyebabkan tekanan yang abnormal, bebrapa jenis displasia tulang juga
dapat menyebabkan perubahan biomekanik pada jaringan (Mcgonagle et al,
2010).
NY Z mengalami nyeri akut post op fraktur femur dexsta dan antebrahi
sinestra dengan skala nyeri 7.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Mubarak et all. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Salemba Medika.
Sihombing, N. et al. (2017). ‘Determinan Persalinan Sectio Caesarea Di
Indonesia (Analisis Lanjut Data Riskesdas 2013) The Determinants of Sectio
Caesarea Labor in Indonesia (Further Analysis of Riskesdas 2013 ).
Smeltzer, S. C. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth. In
Ekp.
Suzanne, C., Smeltzer, Brenda, & G, B. (2019). Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8. In Journal of Chemical Information and
Modeling.
Tetty. (2015). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC.
Tim Pokja SDKI DPP, P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. In Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Wahyudi & Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Mitra
Wacana Media.
Widiatie, W. (2015). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas dalam Terhadap
Penurunan Intensitas Nyeri Pada Ibu Post Seksio Sesarea di RS Unipdu
Medika Jombang. Jurnal Keperawatan, Volume 1 N.
Zakiyah, A. (2015). Nyeri: Konsep dan Penatalaksanaan dalam Praktik
Keperawatan Berbasis Bukti. Salemba Medika. Herdman, H.,
Kamitsuru, S. (2018). Nanda-1 Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: Buku Kedokteran.
Kurnia, A., Suhandi, A., & Budiningsih, S. (2016). Correlation between
Obesity and Seroma Following Modified Radical Mastectomy.The
New Ropanasuri Journal of Surgery,1(1), 3-6.
Nurarif. A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.
Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2017). Buku Ajar Keperawatan Dasar.
Jakarta: EGC.
TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Dewan
PengurusnPusat PersatuannPerawat Nasional Indonesia. Edisi 1
Cetakan III Revisi.

28
 TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Definisimdan Tindakan Keperawatan. Dewan
PengurusnPusat PersatuannPerawat Nasional Indonesia. Edisi 1
Cetakan II.
TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Dewan PengurusnPusat
PersatuannPerawat Nasional Indonesia. Edisi 1 Cetakan II

29
30
31
32