FORMULIR DOPS

(Directly Observed Procedural Skillab)

Penguji: Tanggal:
Nama Mahasiswa: NIM:
Setting: □ Bangsal □ IGD □ ICU
Pasien: Jenis Kelamin: □ Baru □ Follow Up
Tingkat ketergantungan: □ Rendah □ Moderate □ Tinggi
Focus:
Komponen Nilai
1. Memahami indikasi, anatomi yang relevan, dan
prosedur teknik
2. Mendapatkan inform consent
3. Mendemostrasikan persiapan pe-prosedur yang sesuai
4. Memberikan analgesia yang sesuai atau sedasi yang
aman □tidak diobservasi
5. Kemampuan teknik
6. Teknik aseptic
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
9. Kemampuan komunikasi
10. Mempertimbangkan kondisi pasien/profesionalisme
11. Kemampuan secara umum dalam menjalankan prosedur
Total Nilai
Total Nilai
Nilai DOPS ¿
Jml Komponen yang dinilai

>82 : sangat baik sekali (mahir)

76,1-82 : sangat baik
70-76 : lulus
<70 : tidak lulus
Komentar:
Hal yang sudah dilakukan* Hal yang perlu diperbaiki* Rencana Perbaikan*

Catatan: (*) wajib diisi

Total waktu observasi: menit Penguji
Total waktu pemberian umpan balik: menit

dr. Wahyu Budi Martono, Sp.THT-KL,

Msi.Med