PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR IMPRESI TULANG TENGKORAK TERBUKA (S02.0)

1. Pengertian (Definisi) Adalah cedera di kepala akibat adanya trauma dengan salah satu
tanda : terdapat fragmen tulang yang masuk, dengan atau tanpa
keluarnya jaringan otak disertai luka terbuka
2. Anamnesis  Riwayat trauma
 Luka terbuka daerah kepala
 Defisit neurologis (Penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah,
kejang)
3. Pemeriksaan Fisik  Luka terbuka daerah kepala hingga tulang, disertai deformitas
pada tulang, dengan atau tanpa disertai kebocoran cairan
serebrospinal, keluarnya jaringan otak
 Pemeriksaan neurologis (GCS, pupil, lateralisasi, gangguan saraf
kranial, dll)
4. Kriteria Diagnosis  Adanya riwayat trauma kepala disertai dengan salah satu tanda:
sebagian fragmen tulang masuk, dengan atau tanpa keluarnya
jaringan otak, dengan luka di kepala
 CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan gambaran fraktur
impresi
5. Diagnosis Kerja Fraktur impresi tulang tengkorak terbuka
6. Diagnosis Banding Hematoma subgaleal
7. Pemeriksaan Penunjang  Foto polos kepala AP/Lat/Tangensial (1C)
 CT Scan kepala (1A)
8. Terapi a. Bedah (1C): Debridement dan kraniotomi bagian tulang yang
impressi, dilanjutkan dengan dekompresi atau
kranioplasti/rekonstruksi, dengan indikasi:
- Bila depresi lebih dari tebal tulang tengkorak
- Ada fragmen tulang yang masuk ke otak
- Kosmetik
- Fraktur impresi disertai dengan luka terbuka
- Indikasi lain, misalnya perdarahan intrakranial
b. Non bedah (1B) :
- Mannitol 5 cc/kgBB/20 menit (bila ada herniasi atau rapi
deterioration)
- Bila kejang diberi Valium 5-10 mg/iv dilanjutkan dengan
phenitoin loading 15 mg/iv dalam 100cc PZ ½ jam dilanjutkan
5 mg/kgBB/hari sampai 7 hari
- Obat obat simptomatis-suportif (piracetam, citicolin,
ranitidine, omprazole, santagesic, ketorolac, antiemetic,
antibiotic, asam tranexamid, phenytoin)
9. Edukasi  Kondisi pasien ini, diagnosa penyakit
 Rencana terapi baik bedah dan non bedah yang akan dilakukan
 Risiko terapi
 Risiko apabila terapi tidak dilakukan
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
13. Penelaah Kritis dr. Mochamad Rizki Yulianto, Sp. BS
14. Indikator Medis Perbaikan keluhan
15. Kepustakaan 1. Cooper PR, (ed), 1933, HEAD INJURY, 3rd Ed, William & Wilkins
Baltimore, Maryland, USA
2. Wilkins RH and Rengachary SS (eds), Neurosurgery vol.II, 2nd ed.
Mc Graw Hill co. New York
3. Nerayan RK, wilbeger JE Jr, Povlishock JT (eds) 1996).
NEUROTRAUMA, Mc Graw Hill Co.New York
4. Patil PG, Radtke RA, Friedman AH, 2002 Contemp. Neurosurgery
24(22) :1-6
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
CLINICAL PATHWAY

Diagnosis Awal : fraktur Impresi Tulang Rencana Lama

Kode Penyakit ICD-10 : S02.0 Kode Tindakan ICD-9-CM : 01.24
Tengkorak Terbuka Rawat : 7 hari
R. Rawat : Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat: Kelas : Tarif/hari (Rp): Biaya (Rp) :
………… ……………… ………………… ……… hari ……… ……………… ……………
Aktifitas Pelayanan
IGD Hari Hari Hari Hari Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 5 6 7
Diagnosis :
Penyakit Utama Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka
Assessment Klinis :
Pemeriksaan dokter + + + + + + + +
Konsultasi : Anestesi + - - - - - - -
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium + - - - - - - -
X ray kepala + - - - - - - -
AP/Lat/tangensial
CT scan kepala + - - - - - - -
Tindakan :
Debridement Kraniotomi + + - - - - - - -
Dekompresi / Kranioplasti /
Rekonstruksi
Obat-obatan :
Infus + + + + + + + +/-
Mannitol +/- +/- +/- +/- +/- +/- - -
Valium +/- - - - - - - -
Phenytoin + + + + + + + +
Antibiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Piracetam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Citicolin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asam tranexamat + +/- +/- - - - - -
Analgetik + + + + + + + +
Antiemetik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Ranitidin / Omeprazole + + + + + + + +
Hasil (Outcome) :
Perbaikan keluhan + + + + + + + +
Pendidikan / Rencana Pemulangan
• Penjelasan perjalanan + + + + + + + +
penyakit, tindakan dan
komplikasi
• Surat ijin operasi (indikasi) + - - - - - - -
• Penjelasan rencana
perawatan pasca operasi + - - - - - - -
Varians :
Jumlah Biaya

Lama Merawat ICD 9-

Nama Dokter (DPJP) Diagnosis Akhir ICD 10 Tindakan
(hari) CM
Utama : Fraktur impresi tulang S02.0 1 Debridement 01.24
DPJP : tengkorak terbuka Kraniotomi
DPJP Ope. : Penyerta :
DPJP Anest : Komplikasi :

Nama Perawat (PPJP)

1 1
2 2
3 3

Nama Verifikator : ………………………………………….. Tanda Tangan Verifikator : ……………………… Tanggal Verifikasi : ……………