INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan

Bersedia memberikan informasi yang sebenar – benarnya kepada peneliti melalui kuesioner
penelitian ini yang berjudul : “ANALISIS DETERMINAN KEPATUHAN MASYARAKAT
DALAM MENCEGAH PENULARAN COVID 19 DI KABUPATEN BEKASI TAHUN
2021 “. Tindakan pemberian informasi ini dilakukan secara sukerala tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 22 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

( …………………………..)
 KUESIONER PENELITIAN
“ANALISIS DETERMINAN KEPATUHAN MASYARAKAT DALAM MENCEGAH
PENULARAN COVID 19 DI KABUPATEN BEKASI TAHUN 2021 “

Petunjuk : Lingkarilah jawaban yang Ibu anggap benar.

I. Keterangan Wawancara

1 No. Responden
2 Tanggal wawancara

II. Identitas Responden

1 Nama responden (tidak harus diisi/ boleh
inisial)

2 Jenis kelamin a. Laki-laki

b. Perempuan
3 Pendidikan terakhir a. Tidak sekolah/tidak lulus SD
b. Lulus SD
c. Lulus SMP
d. Lulus SMA
e. Lulus D1/D2/D3
f. S1
g. S2/S3
4 Pekerjaan a. Petani
b. Tidak bekerja / ibu rumah tangga
c. PNS/TNI/Polri
d. Karyawan swasta
e. Wiraswasta/warung
f. Buruh tani/buruh cuci/buruh pabrik
g. Lain – lain ……………………………… (sebutkan)
5 Status menikah a. Belum menikah
b. Menikah
c. Janda

\
III. Kepatuhan Pencegahan Penularan Covid 19

No. JAWABAN
PERNYATAAN Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
(5) (4) (3) (2) pernah
(1)
1 Saya patuh menggunakan masker /face shield (penutup wajah)
saat bepergian atau kontak dengan orang lain.
2 Saya patuh mencuci tangan dengan sabun saat bepergian atau
kontak dengan orang lain.
3 Saya patuh menggunakan pembersih tangan / hand sanitizer saat
berada di tempat umum.
4 Saya patuh menjaga jarak saat kontak dengan orang lain
5 Saya patuh tidak bersalaman saat kontak dengan orang lain
6 Saya patuh mengikuti semua aturan protocol kesehatan yang
dianjurkan pemerintah dalam mencegah penularan covid 19.
7 Saya patuh menjaga jarak saat konatk dengan orang lain

IV. Pengetahuan

No. JAWABAN
PERNYATAAN Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
(5) (4) (3) (2) pernah
(1)
1 COVID-19 adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-
CoV-2)
2 Gejala ringan tertular virus Covid 19 adalah: flu, demam,
pilek, batuk kering, sakit tenggorokan, dan sakit kepala.
3 Gejala berat tertular virus Covid 19 adalah: demam tinggi,
batuk berdahak atau berdarah, sesak napas, dan nyeri dada.
4 Penularan covid 19 dapat terjadi melalui percikan air liur
5 Penularan covid 19 dapat terjadi melalui saluran pernapasan
6 Penyakit corona dapat sembuh sendiri tanpa diobati
7 Pengobatan penyakit corona dapat dilakukan dengan cara
meningkatkan imun (ketahanan) tubuh.
8 Pencegahan penularan covid 19 dapat dilakukan dengan cara
gunakan masker, jaga jarak dan rajin mencuci tangan.
9 Covid belum ada obatnya
10 Covid dapat menular di dalam anggota keluarga

V. Sikap
No. JAWABAN
PERTANYAAN SS S N TS STS
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Penyakit covid 19 tidak ada, semua ini kebohongan.
 2 Penyakit covid 19 tidak mudah menular
3 Penyakit covid 19 hanya akan diderita oleh orang kota
4 Saya tidak khawatir tertular covid 19 walaupun tidak
menggunakan masker
5 Saya tidak khawatir tertular covid 19 walaupun tidak mencuci
tangan
6 Saya tidak khawatir tertular covid 19 walaupun tidak jaga jarak
7 Saya tidak khawatir tertular covid 19 walaupun bersalaman dengan
orang lain

VI. Ketersediaan Alat

No. Pertanyaan Jawaban

Ada Tidak
ada
1 Ada masker khusus yang saya siapkan dan gunakan saat bepergian ke luar
rumah
2 Ada face shield / pelindung wajah khusus yang saya siapkan dan gunakan saat
bepergian
3 Ada hand sanitizer khusus yang saya siapkan dan bawa saat bepergiaan ke luar
rumah.
4 Ada sabun khusus yang saya siapkan di rumah untuk mencucui tangan saat
pulang ke rumah
5 Ada tempat mencuci tangan khusus yang disiapkan untuk mencuci tangan di
rumah saat sehabis bepergian

VII. Dukungan petugas kesehatan

No. Pertanyaan Jawaban
Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
(5) (4) (3) (2) pernah
(1)
1 Petugas Kesehatan menyampaikan kepada saya tentang bahaya
dan cara mencegah penularan covid 19
2 Petugas Kesehatan memoyivasi saya untuk patuh dalam
menerapkan protocol Kesehatan pencegahan penularan covid 19.
3 Petugas kesehatan bersedia ditanya oleh masyarakat di
puskesmas tentang bahaya dan cara mencegah penularan covid
19.
4 Petugas kesehatan rutin melakukan penyuluhan tentang bahaya
dan upaya pencegahan penularan covid 19.

VIII. Dukungan Tokoh Masyarakat

No. Pertanyaan Jawaban

Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
(5) (4) (3) (2) pernah
(1)
1 Tokoh masyarakat memberi contoh tentang cara mencegah
penularan covid 19.
2 Tokoh masyarakat menyampaikan kepada masyarakat tentang
 bahaya dan cara mencegah penularan covid 19.
3 Tokoh masyarakat memberi anjuran kepada masyarakat agar
patuh melaksanakan protocol kesehatan pencegahan covid 19.
4 Tokoh masyarakat aktif memberi penyuluhan kepada
masyarakat dalam mencegah covid 19.

-------------------------- TERIMA KASIH ---------------------------