FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rifa Virgiani Chaerunissa

Tempat praktek : Ruang Melati
Tanggal praktek : 09 Oktober 2023
PENGKAJIAN
I. Identitas data
Nama pasien : An. I
Tempat/tgl.lahir : 11 April 2016
Usia : 7 Tahun 6 Bulan
Nama ayah/ibu ayah : Rasuto
Pekerjaan ayah : Wiraswasts
Pekerjaan ibu : IRT
Alamat : Duren Jaya
Agama : Islam
Suku bangsa : Betawi
Pendidikan : SD
Pendidikan ibu : SLTA

II. Keluhan Utama

Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal : Tidak ada
2. Intranatal : Tidak Ada
3. Postnatal : Tidak ada

III. Riwayat masa lampau

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
4. Tindakan : Tidak ada
5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak pernah
7. Imunisasi : Imunisasi lengkap
IV. Riwayat keluarga (disertai genogram)

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Garis serumah

: Garis perkawinan

: Garis keturunan
V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu pasien
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu kandung pasien
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Tenang
5. Lingkungan rumah : Baik

VI. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai
Suka coklat, makan sayur jarang
Selera : Baik
Alat makan yang dipakai : Piring dan sendok
Pola makan/jam : 3x1, jam tidak menentu

2. Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll) :
Minum susu
Tidur siang :
Jarang tidur siang jika di rumah
3. Mandi
2x1
4. Aktifitas bermain
Bersama teman-teman sebaya di rumah
5. Eliminasi
1x2 terkadang 1x1

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
Vomitus
2. Tindakan Operasi :
Tidak ada
3. Status Nutrisi :
BB :18 Kg, saat dikaji nafsu makan menurun karna mual
4. Status Cairan :
Mendapat cairan dari RL dan minum
5. Obat – obatan
RL 500cc/24jam
Ondancentrone 2x2mg
Paracetamol syrup 3x2cth

6. Aktifitas
Aktif bermain dengan orang lain

7. Tindakan Keperawatan
Menagemen mual

8. Hasil Laboratorium
Leukosit 9.2
Eritrosit 4.93
Hemoglobin 13.9
Hematocrit 39.6

9. Hasil Rontgen
Terlampir pada RM
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
TB/BB (persentile) : 110cm/18kg
Lingkar kepala : 51,5 cm
Mata : Konjungtiva anemis
Hidung : Terdapat sekret
Mulut : Mukosa bibir kering dan tidak ada sariawan
Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
Tengkuk : Tidak mengalami pembesaran kelenjar tyroid
Dada : Pernapasan vesikuler
Jantung : Bunyi jantung normal
Paru-paru : Bunyi paru-paru vesikuler
Perut : Tidak kembung
Punggung : Simetris
Genitalia : Bersih, tidak ada jamur
Ekstremitas : Terpasang infus ditangan sebelah kanan, RL 15TPM
Kulit : Turgor kulit elastis
Tanda vital : Suhu 36,8 0 C

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
Bergaul dengan teman sebaya

2. Motorik halus
Perkembangan motoric halus baik

3. Kognitif dan bahasfj

Perkembangan kognitif baik

4. Motorik kasar
Perkembangan motoric kasar baik

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XI. ANALISA DATA

DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN

DS : Nausea
- Keluarga mengatakan pasien sudah mual
muntah lebih dari 10x, isi cairan dan sisa
makanan

DO:
- KU : lemah
- Kesadaran : CM
- Akral hangat
- Wajah tampak pucat
- CRT <2 detik
- Bising usus 15x/menit
- Turgor kulit elastis
- Suhu 36,8 0 C
- RR 23x/menit
- Nadi 105x/menit
- BB : 19 Kg
- TB : 110 Cm
- Terpasang infus RL 15TPM
- Leukosit 9.2
- Eritrosit 4.93
- Hemoglobin 13.9
- Hematocrit 39.6

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nausea berhubungan dengan iritasi lambung ditandai dengan mual muntah sudah 10x, wajah
pucat, takikardi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN DAN KRITERIA HASIL
.
1. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung Setelah dilakukan tindakan
ditandai dengan mual muntah sudah 10x, keperawatan selama 3x24 jam maka
wajah pucat, takikardi diharapkan nausea membaik dengan,
Kriteria hasil :
 1. Perasaan ingin muntah menurun
2. Perasaan asam dimulut menurun
3. Wajah tampak pucat membaik
4. Takikerdia membaik
5. Diaforesis menurun
6. Jumlah saliva menurun

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 09 Oktober 2023 Nama pasien : An. I
Nama Mhs : Rifa Virgiani C Umur : 7 Tahun
Ruang praktek : Melati Jenis kelamin : Perempuan
Nama Dokter : Dr. Dina No. Rekam medis: 18368829

DIAGNOSA
TGL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
09/10/ Nausea berhubungan Observasi : 1. Mengidentifikasi
23 dengan iritasi 1. Identifikasi pengalaman keefektifan intervensi
lambung ditandai mual yang diberikan
dengan mual muntah 2. Identifikasi dampak mual 2. Mengidentifikasi
sudah 10x, wajah terhadap kualitas hidup pengaruh mual
pucat, takikardi (misal: nafsu makan, terhadap kualitas
aktivitas, kinerja, hidup pasien.
tanggung jawab peran,
dan tidur)
3. Mengetahui faktor
3. Identifikasi faktor
penyebab
penyebab mual
mualmuntah pasien.
4. Monitor mual
4. Mengidentifikasi
keefektifan intervensi
yang diberikan
Terapeutik :
5. Kendalikan faktor
5. Meminimalkan mual-
lingkungan penyebab muntah

mual (misal: bau tak

sedap, suara, dan
rangsangan visual yang
 tidak menyenangkan)
6. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
6. Meminimalkan mual
(misal: kecemasan,
muntah
ketakutan, kelemahan)
7. Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
7. Memenuhi kebutuhan
Edukasi : nutrisi pasien dan

8. Anjurkan istirahat dan mencegah mual

tidur yang cukup 8. Untuk menghindari

9. Anjurkan sering efek mual

membersihkan mulut, 9. Untuk meminimalkan

kecuali jika merangsang mual muntah
mual
10. Anjurkan penggunaan 10. Membantu
teknik nonfarmakologis mengurangi efek
untuk mengatasi mual mual dan menegah
(misal: relaksasi, terapi muntah
music)
Kolaborasi:
11. Mengurangi mual
11. Kolaborasi pemberian
dengan aksi
antiemetic, jika perlu
sentralnya
IMPLEMENTASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF DAN NAMA JELAS
09/10/23
21.00 - Memonitor mual dan muntah
21.05 - Mengidentifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup (nafsu makan,
aktivitas, tidur)
21.30 - Mengidentifikasi faktor penyebab mual
21.45 - Memberikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
22.00 - Memonitor ulang mual dan muntah
- Mengelola terapi obat antiemetic
22.05
Ondansetron 2 mg IV
- Memonitor ulang mual dan muntah
22.30
10/10/23
03.00 - Memonitor mual dan muntah
05.00 - Memberikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
06.00 - Menganjurkan istirahat dan tidur yang
06.30 cukup
06.45 - Memonitor ulang mual dan muntah
- Menganjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(relaksasi, aroma terapi minyak kayu
putih)
11/10/23
07.00 - Memonitor mual dan muntah
08.00 - Memberikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
08.40 - Menganjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang mual
10.00 - Mengelola terapi obat antiemetic
Ondansentron 2mg (IV)
11.00 - Menganjurkan pasien untuk
 menggunakan teknik nonfarmakologi
dengan cara menghirup aroma terapi
12.00 minyak kayu putih
14.00 - Memotivasi istirahat dan tidur yang
cukup
- Memonitor ulang mual dan muntah

EVALUASI (S O A P)
TGL EVALUASI PARAF DAN NAMA JELAS
09/10/23 S :
Pasien mengatakan sering mengeluh mual
tapi tidak keluar muntah

O:
1) Pasien tampak ingin mual
2) Pasien mual tanpa pengeluaran muntah
3) Pasien terlihat tidak nyaman dengan
kondisinya
4) TTV : N :110x/menit RR :22x/menit

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
10/10/23 S :
Pasien mengatakan mual berkurang

O:
1) Klien tampak ingin mual
2) Pasien mual tanpa pengeluaran muntah
3) TTV : N : 100 x/menit RR : 22 x/menit

A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Intervensi dilanjutkan
11/10/23 S :
Pasien mengatakan sudah tidak mengeluh
mual

O:
1) Tidak terdapat mual
2) TTV : N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan