Contoh Pengol DT PHBS
Contoh Pengol DT PHBS
Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :
Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Subari 1 62 1 6 5 700.000 1 1 1 1 1 0 0 1
2. Maryam 2 50 2 1 4 1 1 1 1
3. Ahmad 1 25 4 5 3 125.000 1 1 1 0 1
4. Fatonah 2 19 3 1 1 1 0 0 1
5. Irfan 1 4 5 1
6. Rohaya 2 6 5 1 1 1 1 Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Darwin 1 47 1 7 6 1.700.000 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Rana 2 40 2 6 6 1.100.000 1 1 1 1
3. Endin 1 15 3 1 4 1 1 1 0 0
4. Rahmad 1 10 3 1 3 1 1 1 1
5. Ratih 2 4 3 1 1 1 1
6.
Tdk
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 0
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Sumi 2 35 1 6 6 1.250.000 1 1 1 1 1 1 0 1
2. Alfan 1 12 3 1 3 1 1 1 1
3. Dito 1 7 3 1 2
4. Alif 1 5 3 1 1 1 1 1
5. Hasni 2 65 6 1 3 1 0 0 1
6. Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Hari 1 52 1 6 6 2.500.000 0 1 1 1 1 1 0 1
2. Fatimah 2 45 2 1 4 1 1 1 1
3. Rahman 1 16 3 1 4 1 1 1 1
4. Ibrahim 1 13 3 1 3 1 1 1 1
5.
6. Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga - - - 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Muji 1 35 1 7 6 1.120.000 0 1 1 1 0 1 0 0
2. Zakina 2 30 2 1 6 0 0 1 1
3. Nora 2 9 3 1 2
4. Ramli 1 3 3 1 1 1 0
5.
6.
Tdk
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 0 0 1 1 1 0 1 0
No Tidak
Nama KK Klasifika Klasifika Klasifika
. Persalina ASI Menim Cuci
Air Bersih
Jamban
PSN
Diet Sayur Aktifitas Merokok
Skor Skor Skor
n Eksklu-sif bang Tangan Sehat dan Buah Fisik dlm si si si
rumah
No Tidak
Nama KK Klasifika Klasifika Klasifika
. Persalina ASI Menim Cuci
Air Bersih
Jamban
PSN
Diet Sayur Aktifitas Merokok
Skor Skor Skor
n Eksklu-sif bang Tangan Sehat dan Buah Fisik dlm si si si
rumah
Jumlah 2/4 1/1 2/4 10/10 10/10 8/10 10/10 6/10 9/10 5/10 1 (Sehat) 5 (Sehat) 4(Sehat)
Tidak
Dasa Wisma Persalina ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifika Klasifika
n Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik dlm Skor Skor Skor
si si si
rumah
Jml 6/8 4/5 6/8 7/10 8/10 9/10 9/10 8/10 9/10 6/10 4 (Sehat) 5 (Sehat) 6 (Sehat)
Melati
% 75 80 75 70 80 90 90 80 90 60 40 50 60
Jml 2/4 1/1 2/4 10/10 10/10 8/10 10/10 6/10 9/10 5/10 1 (Sehat) 5 (Sehat) 4(Sehat)
Mawar
% 50 100 50 100 100 80 100 60 90 50 10 50 40
Jml 1/5 3/3 0/5 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 1/10 2/10 0 (Sehat) 3 (Sehat) 0 (Sehat)
Anggrek
% 20 100 0 100 100 80 100 100 10 20 0 30 0
Jml 2/4 1/2 1/4 10/10 10/10 7/10 3/10 10/10 7/10 8/10 0 (Sehat) 0 (Sehat) 5 (Sehat)
Edelweis
% 50 50 25 100 100 70 30 100 70 80 0 0 50
Jml 1/8 3/3 0/8 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 3/10 5/10 2 (Sehat) 2 (Sehat) 3 (Sehat)
Tulip
% 12,5 100 0 100 100 80 100 100 30 50 20 20 30
Desa Jml 12/29 12/14 9/29 47/50 48/50 40/50 42/50 44/50 29/50 26/50 7 (Sehat) 15(Sehat) 18(Sehat)
Rekapitulasi Dasawisma :
INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS
No Tidak
Nama KK ASI
Klasifika Klasifika Klasifika
. Persalinan Eksklu-
Menim Cuci
Air Bersih
Jamban
PSN
Diet Sayur Aktifitas Merokok
Skor Skor Skor
bang Tangan Sehat dan Buah Fisik dlm si si si
sif
rumah
Jumlah
Persen
Tidak
Dasa Wisma Persalina ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifika Klasifika
n Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik dlm Skor Skor Skor
si si si
rumah
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Desa Jml
%