TINJAUAN SINGKAT www.jasn.

org

Pengkajian dan Penatalaksanaan Hipertensi pada

Pasien Dialisis
Rajiv Agarwal, Joseph Flynn, Velvie Pogue, Mahboob Rahman, Efrain Reisin, and Matthew R. Weir
ABSTRAK
Hipertensi sering terjadi, sulit didiagnosis, dan kurang terkontrol di antara pasien dengan penyakit ginjal
stadium akhir. Namun, kontroversi yang mengelilingi diagnosis dan pengobatan hipertensi. Di sini, kami
menjelaskan diagnosis, epidemiologi, dan manajemen hipertensi pada pasien dialisis, dan memeriksa data
yang memicu perdebatan tentang metode yang tepat untuk mendiagnosis dan mengobati hipertensi.
Selanjutnya, kami mempertimbangkan masalah-masalah unik yang terkait dengan hipertensi pada pasien
pediatrik dengan dialisis. Uji klinis di masa yang akan datang dirancang untuk mengklarifikasi hasil
kontroversial yang dibahas di sini yang mengarah pada penerapan teknik diagnostik dan terapeutik yang
dapat meningkatkan hasil jangka Panjang di kardiovaskular pada pasien dengan penyakit ginjal stadium
akhir.

Hipertensi adalah penyakit umum di antara pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (PGSA). Dalam
tinjauan ini, kami membahas diagnosis, epidemiologi, dan manajemen hipertensi di antara pasien yang
menjalani dialisis. Kami juga meninjau area kontroversi yang ada dan secara singkat membahas masalah
hipertensi pada pasien dialisis pediatrik.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi, pengobatan, dan pengendalian hipertensi pada orang-orang di hemodialisis (HD) memiliki
definisi yang bervariasi digunakan untuk mendiagnosa hipertensi. Epidemiologi berbeda berdasarkan
bagaimana TD diukur: baik sebelum dan sesudah dialisis atau menggunakan rekaman TD rawat jalan.
Epidemiologi dengan Pengukuran TD Rutin
Prevalensi hipertensi (didefinisikan sebagai rata-rata 1 minggu pengukuran tekanan darah sistolik [TDS]
>150 mmHg atau tekanan darah diastolik [TDD] >85mmHg atau penggunaan obat antihipertensi) adalah
86% di antara 2535 pasien HD dewasa yang stabil secara klinis yang berpartisipasi dalam multisenter.
percobaan.1 Di antara pasien hipertensi, 12% tidak menerima obat antihipertensi, 58% diobati tetapi tidak
terkontrol, dan hanya 30% terkontrol. Penggunaan obat antihipertensi telah dilaporkan bervariasi dari
59% menjadi 83%.2-5 Selanjutnya, bahkan di antara anak-anak pada HD jangka panjang, temuan serupa
telah dilaporkan.6 Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi penggunaan obat antihipertensi yang lebih
besar terkait dengan kontrol yang lebih buruk. 7,8 Perlu dicatat bahwa penggunaan obat antihipertensi itu
sendiri tidak mengarah pada kontrol BP yang lebih buruk; dalam keadaan tidak adanya kontrol volume
yang memadai, meningkatkan penggunaan obat antihipertensi hanya mencerminkan tekanan darah yang
sulit dikendalikan.
Epidemiologi Menggunakan Pengukuran TD Rawat Jalan
Prevalensi hipertensi (didefinisikan oleh tekanan darah rawat jalan interdialitik setelah 44 jam ≥135/85
mmHg atau resep obat antihipertensi) adalah 86% di antara 369 pasien HD kronis. 8 Meskipun hipertensi
diobati dengan obat antihipertensi pada 89% pasien, hanya 38% yang terkontrol secara memadai. Faktor-
faktor independen dari kontrol yang buruk adalah penggunaan obat antihipertensi dan peningkatan
volume ekstraseluler. Jika pasien kelebihan volume, hampir 80% menjadi hipertensi ketika obat
dihentikan. Paradoksnya, semakin banyak obat yang diterima pasien, semakin besar kemungkinan mereka
menjadi hipertensi.
Epidemiologi Hipertensi pada Dialisis Peritoneum
Beberapa studi menunjukkan bahwa kontrol hipertensi pada pasien dialisis peritoneal (PD) lebih
unggul dibandingkan dengan HD.9,10 Misalnya, di antara 1202 pasien yang berpartisipasi dalam 1995
Peritoneal Dialysis Core Indicators Study, rata-rata tekanan darah di antara pasien PD adalah 139/ 80
mmHg.11 Hal ini berbeda dengan tekanan darah pradialisis 152/82 mmHg di antara 1238 peserta dalam
studi Hemodialisis3 atau dalam studi lain termasuk 414 pasien PD Italia, di mana prevalensi hipertensi
adalah 88% berdasarkan TD ≥140/90 mmHg dan 69% berdasarkan beban TD <30%. 12 Beberapa berteori
bahwa kontrol TD yang lebih baik pada pasien PD dapat dijelaskan sebagian dengan penghapusan
vasopresor dan penghambat pompa natrium oleh TD.13
Dalam penelitian lain, perbandingan antara 22 pasien HD dengan 24 pasien PD dengan
pemantauan TD rawat jalan 44 jam menunjukkan tidak ada perbedaan tekanan darah siang dan malam
hari.14 Meskipun demikian, studi head-to-head berkualitas tinggi jarang dilakukan dan epidemiologi
hipertensi mungkin mirip dengan yang terlihat di antara pasien HD.
Di antara pasien PD, kelebihan volume, seperti yang dinilai dengan tracer dilution, adalah umum
dan terkait dengan TDD dan hipertrofi ventrikel kiri yang eksentrik (LVH). 16 Kelebihan volume pada
pasien PD mungkin terkait dengan karakteristik transpor peritoneal. Pengangkut yang tinggi cenderung
memiliki TD yang lebih tinggi; ultrafiltrasi dapat mengembalikan tekanan darah mereka ke tingkat yang
lebih normotensif.17 Dalam sebuah penelitian kecil, pasien yang melakukan dialisis peritoneal
berkelanjutan dilaporkan memiliki massa ventrikel kiri yang lebih besar dibandingkan dengan mereka
yang menggunakan dialisis peritoneal rawat jalan berkelanjutan. 18 Hal ini dianggap sebagai akibat dari
kelebihan volume yang lebih besar.18

DIAGNOSIS
Diagnosis hipertensi di antara pasien yang menjalani HD merupakan tantangan dan hal ini dapat
menyebabkan pengobatan yang berlebihan atau pengobatan yang kurang terhadap penyakit hipertensi. 19-22
Mendiagnosis hipertensi sulit karena beberapa alasan. 23 Tekanan darah pada pasien ini sering diukur tanpa
memperhatikan teknik pengukuran yang benar. 24 Tekanan darah turun selama hemodialisis dengan
ultrafiltrasi. Penurunan tekanan darah ini dapat bervariasi dan sebagian terkait dengan besarnya dan
intensitas ultrafiltrasi.25 Misalnya, pasien dengan jumlah cairan yang bervolume besar yang dikeluarkan
dalam waktu singkat mungkin mengalami penurunan tekanan darah yang besar. Pasien-pasien ini juga
dapat memperoleh kembali volume yang dikeluarkan selama interval interdialitik dan mengalami
peningkatan besar pada TD.26 Oleh karena itu, TD pradialisis dapat menjadi hipertensi dan TD
pascadialisis mungkin menjadi hipotensi. Oleh karena itu menjadi tidak jelas pengukuran BP mana yang
digunakan untuk mendiagnosis hipertensi, 27 dan kesalahan substansial dapat terjadi baik dalam
mendeteksi hipertensi maupun menilai tingkat keparahannya. 28,29 Baik pengukuran tekanan darah sebelum
dan sesudah dialisis sangat bervariasi sehingga variabilitas antara pasien hampir sama dengan variabilitas
pada pasien individu dari waktu ke waktu. 30 Selain itu, pasien HD memiliki variabilitas musiman yang
signifikan pada tekanan darah; Tekanan darah tertinggi selama musim dingin dan terendah selama musim
panas.31 Hal ini mungkin terkait dengan vasodilatasi akibat suhu. Meskipun ada hubungan yang signifikan
antara tekanan darah pradialisis dan pascadialisis dan tekanan darah rawat jalan interdialitik, 32 sebuah
meta-analisis telah menunjukkan bahwa pengukuran tekanan darah pradialisis dan pascadialisis tidak
sesuai dengan tekanan darah rawat jalan interdialitik. 33 Oleh karena itu, di antara pasien HD, kesalahan
besar mungkin terjadi saat menggunakan pradialisis atau tekanan darah pascadialisis untuk menilai
besarnya peningkatan tekanan darah rawat jalan interdialitik.
Saat ini, meskipun sudah agak tertinggal, guideline berdasarkan National Kidney Foundation
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative menganjurkan, bahwa pengukuran TD harus 140/80mmHg
dan 130/80mmHg sebelum dan sesudah HD.34 Penggunaan pengukuran TD pradialisis atau pascadialisis
untuk membuat manajemen keputusan dalam periode interdialitik dapat menjadi masalah. Misalnya,
dalam sebuah survei di Inggris, pusat-pusat yang mencapai target TD pascadialisis yang lebih baik
memiliki lebih banyak hipotensi intradialitik. 35 Yang jelas adalah kenaikan berat badan interdialitik
meningkatkan tekanan darah sebelum dialisis 3,36-39 dan memicu penggunaan terapi antihipertensi. 36,37
Namun, penambahan berat badan interdialitik tidak berkorelasi dengan tekanan darah rawat jalan
interdialitik.40,41 Oleh karena itu, apakah pencapaian target tekanan darah peridialisis ini akan
menyebabkan kerugian klinis (atau manfaat) masih belum diketahui.
Menggunakan semua nilai TD yang diukur selama dialisis pada pertengahan minggu dapat
berfungsi sebagai alat yang lebih berguna untuk memperkirakan TD rawat jalan interdialitik. 42 Meskipun
TD intradialitik rata-rata berfungsi sebagai alat yang berguna untuk menilai hipertensi, perhitungan
Median TD intradialitik secara komputasi lebih mudah daripada menghitung tekanan darah menggunakan
rata-ratanya. Oleh karena itu hal ini dapat digunakan sebagai alat pemeriksaan untuk memprediksi BP
rawat jalan interdialitik. Median tekanan intradialitik pada pertengahan minggu >140/90 mmHg memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang melebihi pengukuran pradialisis atau pascadialisis dan dapat berfungsi
sebagai alat yang cepat dan nyaman untuk menilai hipertensi pada pasien HD jangka panjang. 42 Namun,
ini adalah metode pilihan terakhir karena metode yang lebih baik tersedia untuk mengevaluasi hipertensi
pada pasien HD.
Pemantauan tekanan darah di rumah adalah cara praktis untuk mendiagnosis dan mengelola
hipertensi pada semua pasien dengan penyakit ginjal. 43,44 Pemantauan tekanan darah di rumah
direkomendasikan oleh American Heart Association dan European Society of Hypertension untuk
mendiagnosis dan mengelola hipertensi. 45,46 Pemantauan tekanan darah di rumah sangat membantu dalam
mendiagnosis dan mengelola hipertensi bagi mereka yang menjalani HD karena berbagai alasan. 47 TD
ketika di rumah berkorelasi lebih erat dengan TD saat rawat jalan dibandingkan dengan rekaman tekanan
darah pradialisis atau pascadialisis.48 TD rumah dapat melacak perubahan tekanan darah yang ditimbulkan
oleh pengurangan berat kering.49 Tekanan darah rumah, dibandingkan dengan pencatatan tekanan darah
pradialisis atau pascadialisis, jauh lebih dapat direproduksi dari satu minggu ke minggu berikutnya. 49
Pengukuran tekanan darah rumah lebih unggul daripada pengukuran yang dilakukan di unit dialisis,
bahkan ketika pengukuran unit dialisis dilakukan dengan menggunakan teknik yang direkomendasikan,
dalam memprediksi adanya kerusakan organ target (ekokardiografi LVH) 50,51 atau hasil jangka panjang
seperti kejadian kardiovaskular52 atau kematian.52-55 Hubungan tekanan darah dan hasil dibahas lebih
lanjut di bagian tentang prognosis. Sebuah percobaan baru-baru ini menghubungkan pasien HD stabil ke
terapi berdasarkan tekanan darah rumah atau terapi berdasarkan tekanan darah pradialisis. 56 Tujuan
utamanya adalah untuk menilai perubahan tekanan darah rawat jalan interdialitik pada 6 bulan dan
perubahan LVH di ekokardiografi. Tidak ada perubahan tekanan darah rawat jalan pada 6 bulan pada
kelompok terapi yang dipandu Tekanan Darah predialisis. Penurunan yang signifikan pada tekanan darah
sistolik rawat jalan (tetapi bukan tekanan darah diastolik) tercatat pada 6 bulan pada kelompok yang
dirawat menggunakan rekaman Tekanan Darah di rumah. Perbedaan antar-kelompok terlihat signifikan.
Mengingat jumlah pasien yang sedikit dan variabilitas dalam waktu pengukuran massa ventrikel kiri
ekokardiografi, tidak ada perbedaan antara kelompok yang dicatat. Percobaan lain mengacak 17 pasien
HD ke perawatan biasa dan 17 pasien ke pemantauan tekanan darah di rumah. Peningkatan yang
signifikan dalam rata-rata tekanan darah sistolik mingguan terlihat pada kelompok Tekanan Darah di
rumah saja.57 Data ini mendukung penggunaan pengukuran tekanan darah di rumah untuk mengelola
pasien HD.
Di antara pasien HD, waktu dan frekuensi pemantauan tekanan darah di rumah sangat penting.
Tekanan darah rumah meningkat rata-rata dengan kecepatan 4 mmHg setiap 10 jam setelah dialisis. 58
Oleh karena itu, pengukuran segera setelah dialisis atau sesaat sebelum dialisis akan meremehkan atau
melebih-lebihkan beban hipertensi. Oleh karena itu, penting untuk mengukur tekanan darah pada berbagai
interval setelah dialisis. Cukup mendapatkan pengukuran tekanan darah 20 menit pascadialisis mungkin
tidak menghasilkan tekanan darah interdialitik yang paling representatif. 59 Kami merekomendasikan agar
pengukuran dilakukan dua kali sehari (saat bangun tidur di pagi hari dan sebelum tidur) pertengahan
minggu setelah dialisis selama 4 hari, 60 mengingat bahwa pengukuran tekanan darah interdialitik dapat
lebih mampu memprediksi LVH dan mortalitas. 50–55 Pengukuran ini memungkinkan jumlah pengukuran
yang memadai untuk mendiagnosis dan mengelola hipertensi. Untuk tindak lanjut jangka panjang,
pengukuran bulanan (lebih dari 4 hari setelah dialisis pertengahan minggu seperti disebutkan di atas)
sudah cukup pada kebanyakan pasien. Pengukuran yang lebih sering mungkin diperlukan pada individu
yang secara klinis tidak stabil.
Pemantauan tekanan darah rawat jalan, di antara pasien HD, dianggap sebagai standar emas untuk
mendiagnosis hipertensi.27,61-63 Dibandingkan dengan rekaman tekanan darah peridialitik, hal ini
berkorelasi lebih baik dengan LVH50 dan semua penyebab kematian.64 Saat menggunakan monitor yang
terpercaya,65 kami merekomendasikan untuk mengukur tekanan darah pada seluruh interval interdialitik
(44 jam). Kami merekomendasikan pencatatan tekanan darah setiap 20 menit dari jam 6 pagi sampai jam
10 malam dan setiap 30 menit dari jam 10 malam sampai jam 6 pagi. 66 Seperti dalam kasus tekanan darah
di rumah, tekanan darah sistolik interdialitik meningkat, meskipun pada tingkat yang lebih lambat yaitu
2,5 mmHg setiap 10 jam.67 ,68 Karena jumlah pengukuran yang jauh lebih banyak selama interval
interdialitik biasanya tersedia dibandingkan dengan tekanan darah di rumah, pola tekanan darah dapat
dievaluasi. Gambar 1 mengilustrasikan pola tekanan darah dan denyut jantung selama interval
interdialitik. Di antara pasien HD, pemantauan tekanan darah rawat jalan tetap menjadi teknik penelitian.
Pada sekitar 10%-15% pasien, bukannya menurun, tekanan darah meningkat secara paradoks
selama dialisis.69 Pasien-pasien ini mengalami hipertensi intradialitik. Hipertensi intradialitik
didefinisikan dengan cara yang berbeda. Definisi ini mencakup: (1) perubahan diskrit dalam tekanan
darah dari pradialisis hingga pascadialisis dalam sejumlah perawatan dialisis; (2) regresi semua tekanan
darah intradialitik dengan penurunan .0; dan (3) perubahan .0 mmHg dari predialisis ke postdialisis.
Hipertensi intradialitik dikaitkan dengan mortalitas jangka pendek (6 bulan) yang lebih besar pada pasien
HD.70 Dalam penelitian kohort lain, peningkatan tekanan darah sistolik sebesar >10 mmHg selama HD
terjadi pada sekitar 10% pasien insiden. Meskipun peningkatan TDS selama HD dikaitkan dengan
penurunan kelangsungan hidup 2 tahun, temuan ini terbatas pada pasien dengan SBP pradialisis <120
mmHg.71 Meskipun mekanisme pasti dari hubungan ini tidak jelas, 72,73 sebuah penelitian menunjukkan
bahwa hipertensi intradialitik pada pasien HD menggunakan definisi 2 yang disebutkan di atas dikaitkan
dengan kelebihan volume dan hipertensi interdialitik. 74 Studi lain, menggunakan definisi 1,
mengkonfirmasi hubungan antara hipertensi intradialitik dan hipertensi interdialitik. 75
Setidaknya dua penelitian menunjukkan bahwa menurunkan berat kering dapat meningkatkan
hipertensi interdialitik. Cirit dkk. merawat tujuh pasien hipertensi pada HD dengan pelebaran jantung
yang ditandai yang mengalami hipertensi paradoks selama dialisis. 76 Setelah memeriksa berat kering,
tekanan darah dan berat badan pascadialisis berkurang; penurunan tekanan darah 46/22 mmHg dan berat
badan pascadialisis berkurang 6,7 kg. Para penulis menyimpulkan bahwa tekanan darah secara paradoks
meningkat dengan ultrafiltrasi ketika pasien kelebihan volume. Berat kering berkurang secara progresif
dalam uji coba Dry-Weight Reduction in
Hypertensive Hemodialysis Patients
(DRIP), seperti yang dibahas di bawah ini. 77
Pasien dengan hipertensi intradialitik yang
Tekanan darah sistolik
memiliki tambahan ultrafiltrasi dan oleh
karena itu pengurangan berat kering
memiliki peningkatan baik pada hipertensi
intradialitik dan interdialitik.74 Hal ini
menunjukkan bahwa terapi yang tepat untuk
kondisi ini adalah dengan menurunkan berat
kering lebih lanjut. Namun, fenomena
hipertensi intradialitik kompleks dan tidak
Tekanan Darah, Denyut jantung atau tekanan nadi

sepenuhnya dipahami; studi percontohan

menunjukkan bahwa disfungsi endotel
mungkin beroperasi dalam patogenesisnya.78
Pengukuran TD di rumah adalah cara
Denyut jantung
praktis untuk mengukur dan mengelola
hipertensi di antara pasien HD. Target terapi
menggunakan pemantauan TD di rumah
perlu ditentukan dalam uji coba mendatang.
Pedoman American Heart Association
Tekanan darah diastolik
mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan
darah rumah minimal 135/85mmHg45;
menurunkan tekanan darah pada periode
interdialitik setidaknya 140/90 mmHg
tampaknya menjadi tujuan yang masuk akal
(Tabel 1).
Denyut nadi

TERAPI NON-FARMAKOLOGIS
Setelah diagnosis yang akurat
dibuat, terapi hipertensi di antara pasien HD
bertumpu pada manajemen
Jam post dialisis
nonfarmakologis. Meskipun jarang
Gambar 1. Model Cosinor Tren Tekanan Darah dan denyut nadi pada pasien dipelajari, satu penelitian kecil yang
HD. Perhatikan tren linier dalam TDS, TDD, dan tekanan nadi tetapi tidak
ada denyut jantung. Dicetak ulang dari referensi 67, dengan izin. berlangsung selama 6 bulan menunjukkan
efek menguntungkan dari olahraga pada tekanan darah dan kebutuhan pengobatan. 79 Latihan terdiri dari
penggunaan sepeda stasioner selama dialisis. 79 Selain strategi yang menjanjikan ini, manajemen hipertensi
nonfarmakologis didasarkan pada empat prinsip: pembatasan diet natrium, individualisasi natrium
dialisat, pengelolaan berat kering, dan pemberian durasi dialisis yang memadai. Prinsip-prinsip ini
dibahas lebih lanjut.
Pembatasan Diet Natrium
Diet pembatasan natrium membatasi penambahan berat badan interdialitik dan meningkatkan
kelayakan mencapai berat kering. 80,81 Alih-alih membatasi natrium diet, pasien HD kadang-kadang
diresepkan diet pembatasan cairan. Dengan pengecualian mengobati hiponatremia, tidak ada dasar ilmiah
untuk melakukan diet pembatasan cairan pada pasien ini. 82 Pedoman terbaru menunjukkan bahwa orang
tua dan individu dengan CKD kemungkinan besar memperoleh manfaat terbesar dari pembatasan natrium
diet.83 Pedoman ini bahkan lebih ketat pada asupan natrium daripada yang dianjurkan sebelumnya (2
g/hari). Pembatasan natrium diet tidak lebih dari 1,5 g natrium (atau sekitar 65 mmol) per hari sekarang
direkomendasikan. Meskipun tidak ada uji coba acak yang dilakukan di antara pasien dengan penyakit
ginjal stadium akhir, studi observasional di antara pasien HD jangka panjang menunjukkan bahwa
membatasi diet natrium dan mencapai berat badan kering dapat meningkatkan LVH. 84
Individualisasi Natrium Dialisat
Tabel 1. Rangkuman
Dialisis natrium tinggi awalnya diresepkan untuk memberikan stabilitas hemodinamik, gejala
Pernyataan Diagnosis
ketidakseimbangan dan dan kram otot yang lebih sedikit. 85 Studi awal menemukan bahwa
yang lebih sedikit,
Epidemiologi
natrium dialisat yangHtinggi
ipertensi
di antara pasien normotensif mengurangi hipotensi yang diinduksi dialisis dan
tidak terkait dengan hipertensi jangka panjang. 86 Efek di antara mereka dengan hipertensi kurang jelas. 86
1.Mendiagnosis
Sebuah percobaanhipertensi
double-blindpada pasien
crossover pada tujuh pasien dialisis menemukan bahwa dibandingkan
dialisis merupakan tantangan.
dengan natrium dialisat 135mEq/L, baik natrium dialisat 143 mEq/L atau natrium gradien dialisat 160-
133 mEq/L dikaitkan
2. Dibandingkan dengan dengan peningkatan berat badan interdialitik yang lebih besar. 2,6, dan 2,8 kg
pengukuran
87
masing-masing). Studi lain
tekanan darah sebelum dan setelah menunjukkan bahwa penambahan berat badan interdialitik dan rasa haus
dapat diprovokasi dengan
dialisis, diagnosis hipertensi resep
lebih dialisat
baik hipertonik. 88 Temuan ini sekarang diakui sebagai target
pengobatan
dibuat dengan yang penting.89 Resep
menggunakan rekamandialisat natrium tinggi memungkinkan peningkatan pengeluaran
volume cairan dan stabilitas
tekanan darah di rumah atau rekaman hemodinamik yang lebih baik. Namun, itu memicu peningkatan rasa haus,
peningkatan
tekanan darah berat
rawat badan
jalaninterdialitik,
interdialitik.dan lebih banyak pengeluaran cairan dengan dialisis berikutnya.
Oleh karena itu hal dapat memprovokasi ketidakstabilan hemodinamik dan peresepan natrium dialisat
3. Hipertensi
yang seringmengabadikan
lebih tinggi, diobati dengan lingkaran setan. 90 Pada beberapa pasien, perburukan kontrol TD
obat antihipertensi,
mungkin terjadi.86 tetapi tetap
terkontrol secara memadai hanya pada 91
siklus dapat
sebagian terganggu
kecil pasien. 92dengan individualisasi konsentrasi natrium dialisat, yang dapat meningkatkan
kontrol tekanan darah. Dalam studi percontohan dari 16 pasien, natrium dialisat secara progresif
4. Hipertensi
menurun dalampada
empat anak-anak
fase dariyang
137,8 menjadi 135,6 mmol. 93 Sebagai hasil dari manuver ini, kehilangan
menjalani
natrium dialisis
bersih sama lazimnya
meningkat hampir 100 mmol dari 383 menjadi 480 mmol per perlakuan; ini terkait dengan
dengan orang
penurunan dewasa
berat badandan mengingatdan tekanan darah. 93 Dengan demikian, memfasilitasi kehilangan
interdialitik
risiko seumur
natrium hidup perlu
difusi selain kehilangan secara konvektif dapat meningkatkan pembuangan natrium bersih dan
dikendalikan.
kemudian menurunkan tekanan darah. Peningkatan natrium yang diresepkan untuk mengimbangi
ketidakstabilan hemodinamik intradialitik dikaitkan dengan episode hipotensi yang lebih sedikit pada
dialisis tetapi kelelahan dan rasa haus interdialitik yang lebih besar, penambahan berat badan interdialitik
yang lebih besar, dan hipertensi. 94 Tekanan darah rawat jalan 24 jam interdialitik meningkat ketika
konsentrasi natrium rata-rata waktu sangat meningkat pada 147 mEq/dl. 95 Oleh karena itu, satu resep
natrium mungkin tidak cocok untuk semua pasien. Dalam uji coba non acak, peningkatan tekanan arteri
rata-rata nokturnal ditemukan di antara pasien dialisis peritoneal yang diberi resep natrium dialisat
rendah.96 Namun, jika natrium dialisat rendah tidak disertai dengan penurunan berat badan kering,
tekanan darah tidak berubah. Meresepkan natrium dialisat rendah dan berat kering yang menantang dapat
meningkatkan kontrol BP di atas dan di atas satu strategi saja. Selain itu, peningkatan tekanan darah yang
dipicu oleh natrium dialisat yang lebih tinggi dapat dikontrol secara memadai dengan penyesuaian berat
kering.97
Pengelolaan Berat Kering
Pengelolaan berat kering memiliki beberapa tantangan. Pertama dan terpenting, tidak ada definisi berat
kering yang disepakati secara universal. Sinha dan Agarwal mendefinisikan berat kering sebagai berat
badan pasca dialisis terendah yang dapat ditoleransi yang dicapai melalui perubahan bertahap pada berat
badan pascadialisis di mana terdapat tanda atau gejala minimal baik hipovolemia atau hipervolemia. 98
Penilaian Berat Kering
Pemeriksaan fisik umumnya tidak dapat diandalkan dalam menyingkirkan kelebihan volume. Misalnya,
edema pada kaki tidak berkorelasi dengan berat kering dengan baik. Dalam studi kasus terkontrol,
Agarwal et al. menemukan bahwa diameter vena cava inferior, pemantauan volume darah, penanda
volume plasma, dan penanda inflamasi bukanlah penentu edema. 99 Untuk sebagian besar, penilaian dan
pencapaian berat kering merupakan proses berulang yang sering menimbulkan gejala intradialitik yang
tidak nyaman seperti hipotensi, pusing, kram, mual, dan muntah. Gejala-gejala ini sering menyebabkan
intervensi seperti penghentian ultrafiltrasi, pemberian saline, penghentian dini dialisis, atau menempatkan
pasien dalam posisi kepala di bawah (Trendelenburg). Menariknya, menempatkan pasien dalam posisi
kepala di bawah tidak banyak melindungi tekanan darah dan praktik ini patut dipertanyakan 100;
Mengangkat kaki secara pasif tanpa menurunkan kepala dapat efektif untuk meningkatkan tekanan
pengisian ventrikel.101 Seringkali dokter akan menanggapi gejala yang mengganggu ini dengan menaikkan
berat badan kering, dan kemudian menambahkan lebih banyak obat antihipertensi. Paradoksnya, hal ini
dapat mempersulit pencapaian berat kering berikutnya. Namun, jika berat kering dikurangi dengan
perlahan baik dengan menetapkan target ultrafiltrasi hanya sedikit di atas berat postdialisis yang dicapai
sebelumnya (misalnya, sebesar 0,2-0,3 kg pada orang dewasa) baik tanpa mengubah waktu dialisis atau
lebih baik lagi dengan memperpanjang waktu dialisis untuk memungkinkan ultrafiltrasi lebih lambat
dengan dialisis, berat kering umunya dapat berhasil dicapai.
Manfaat Memeriksa Berat Kering
Berat kering diperiksa tanpa mengubah waktu dialisis dalam uji coba terkontrol secara acak dari pasien
HD hipertensi.77 Khususnya, dalam penelitian ini, pasien dengan tanda kelebihan volume yang jelas
dikeluarkan. Dengan demikian, penelitian ini menguji hipotesis bahwa hipertensi di antara pasien HD
yang tidak menunjukkan tanda-tanda kelebihan volume dimediasi oleh kelebihan volume. Pemantauan
TD rawat jalan interdialitik dilakukan tiga kali (pada awal, 4 minggu, dan 8 minggu) pada 50 pasien yang
diacak pada kelompok kontrol dan 100 pasien yang diacak pada kelompok ultrafiltrasi. Tekanan darah
rawat jalan berkurang dalam waktu 4 minggu sebesar 11/6 mmHg77 (Gambar 2). Tingkat penurunan
tekanan darah ini dicapai meskipun penggunaan bersamaan yang stabil dari 2.7 obat antihipertensi.
Besarnya penurunan tekanan darah karena itu jauh lebih besar dari apa yang diharapkan dibandingkan
menambahkan agen antihipertensi tambahan. Karena kelompok kontrol memiliki efek plasebo,
mengurangi efek ini dari kelompok intervensi masih menghasilkan pengurangan BP rawat jalan yang
signifikan sebesar 7/3 mmHg. Efek antihipertensi ini dipertahankan selama 8 minggu pengamatan.
Meskipun terkadang menimbulkan gejala intradialitik yang tidak nyaman, kualitas hidup tidak terganggu.
Bahkan dalam uji coba secara acak ini, ada atau tidak adanya edema, yang sering dianggap sebagai tanda
yang dapat diandalkan dari kelebihan volume, tidak memiliki nilai prediktif dalam memisahkan
responden dari nonresponder. Selanjutnya, 10% dari pasien dalam kelompok kontrol mengalami
hipertensi yang lebih cepat, yang didefinisikan sebagai BP ≥175/105 mmHg dengan pemantauan rawat
jalan interdialitik. Studi ini memberikan dukungan kuat untuk hipotesis bahwa di antara pasien HD,
penurunan berat badan kering merupakan strategi yang efektif untuk mengurangi tekanan darah.
Studi observasional juga mendukung praktik pemeriksaan berat kering. Pada tahun 1969, Vertes
et al. melaporkan bahwa 35 dari 40 pasien menjadi "normotensi" dengan mencapai berat kering. 102 Dalam
laporan yang lebih baru dari Turki, Kayikcioglu et al. membandingkan manfaat terapi nonfarmakologis
terhadap terapi farmakologis untuk mengontrol massa ventrikel kiri di antara pasien HD. 103 Dalam studi
kasus-kontrol, pasien yang telah dirawat di satu pusat dengan pembatasan garam dan penurunan berat
badan kering dibandingkan dengan pasien di pusat lain di mana terapi berbasis antihipertensi adalah
metode utama untuk pengelolaan hipertensi. Pusat yang menggunakan berat kering dan pembatasan
garam sebagai strategi utama memiliki manfaat sebagai berikut: penggunaan obat antihipertensi yang
lebih rendah (7% berbanding 42%), penambahan berat badan interdialitik yang lebih rendah, massa
ventrikel kiri yang lebih rendah, fungsi ventrikel kiri diastolik dan sistolik yang lebih baik, dan episode
hipotensi intradialitik yang lebih sedikit. Pengamatan ini penting dan relevan secara klinis; mereka
menyarankan bahwa pemeriksaan berat badan kering dibandingkan dengan menambahkan lebih banyak
obat antihipertensi mungkin mengurangi risiko remodeling jantung dan mengurangi LVH, dan
mempertahankan fungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik. Meskipun studi kasus-kontrol tidak dapat
menegaskan penyebab, hasil penelitian ini mendukung penggunaan terapi nonfarmakologis dalam
pengelolaan pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
Berat Kering dan Hasil yang Diharapkan
Kontrol
Studi di antara pasien HD pada orang
dewasa dan anak-anak menunjukkan
Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

bahwa mengelola volume plasma relatif

(VPR) intradialitik dapat mengurangi
jumlah rawat inap di rumah sakit yang
disebabkan oleh kelebihan cairan,104,105
dapat meningkatkan kontrol tekanan
darah, dan dapat menurunkan gejala
Ultrafiltrasi
dialisis terkait hipotensi.106 Mungkin saja
bahwa manfaat berikutnya, berkaitan
dengan berkurangnya penggunaan obat
Minggu antihipertensi. Oleh karena itu,
Kontrol pemantauan bulanan VPR dan tekanan
Tekanan Darah Diastolik (mmHg)

darah di rumah mungkin menawarkan

cara yang menarik untuk menilai
kecukupan kontrol volume di antara
pasien HD.
Untuk dicatat, uji coba acak multicenter
Crit-Line Intradialytic Monitoring Benefit
Ultrafiltrasi
(CLIMB)107 menunjukkan bahwa terapi
yang dipandu VPR dikaitkan dengan hasil
yang lebih buruk, bertentangan dengan
Minggu hipotesis awal. Uji coba CLIMB
Gambar 2. Pengaruh penurunan berat badan kering pada TDS rawat jalan interdialitik dan
TDD pada pasien HD hipertensi. Rata-rata TDS (A) dan TDD (B) ditunjukkan untuk
kelompok kontrol dasar dan kelompok ultrafiltrasi. Perubahan rata-rata dalam TD
ditunjukkan untuk minggu ke 4 dan 8 setelah pengacakan (panah padat), dan perbedaan
rata-rata dalam TD (panah putus-putus) antara kedua kelompok pada setiap interval 4
minggu. Angka-angka di sebelah garis putus-putus yang menghubungkan titik-titik data
adalah rata-rata perubahan TD antar kelompok pada 4 dan 8 minggu setelah pengacakan.
Interval kepercayaan 95% (95% CI) diberikan dalam tanda kurung. Perbedaan yang
 P,0,01; P,0,001. Perubahan yang disebabkan oleh ultrafiltrasi pada TDS adalah 26,9 mmHg
(95% CI, 212,4 hingga 21,3 mmHg; P=0,02) pada 4 minggu dan 26,6 mmHg (95% CI, 212,2
hingga 21,0 mmHg; P=0,02) pada 8 minggu. Perubahan yang disebabkan oleh ultrafiltrasi
pada TDD adalah 23.1mmHg (95% CI, 26,2 hingga 20,02 mmHg; P=0,05) pada 4 minggu
dan 23,3 mmHg (95% CI, 26,4 hingga 20,2 mmHg; P=0,04) pada 8 minggu. Dicetak ulang
dari referensi 77, dengan izin.

mengacak 227 pasien HD ke pemantauan VPR dan 216 ke pemantauan konvensional selama 6 bulan
untuk menguji hipotesis bahwa pemantauan yang dipandu VPR akan menghasilkan pengurangan tingkat
rawat inap. Dibandingkan dengan kelompok konvensional, rasio risiko yang disesuaikan (RR) adalah 1,61
(95% interval kepercayaan [95% CI], 1,15 hingga 2,25; P=0,01) untuk rawat inap tanpa akses dan 1,52
untuk rawat inap terkait akses (P=0,04) pada kelompok pemantau yang dipandu VPR. Mortalitas adalah
8,7% dan 3,3% (95% CI, 1,02 hingga 2,28; P=0,021) masing-masing pada kelompok pemantauan yang
dipandu VPR dan pemantauan konvensional. Protokol yang terperinci tersedia untuk memandu
manajemen cairan berdasarkan pemantauan yang dipandu VPR; penggunaan algoritma didorong tetapi
tidak diwajibkan. Selanjutnya, implementasi yang sangat bervariasi dari algoritma pemantauan dan
intervensi terjadi di dalam dan di seluruh unit dialisis. Pada awal, seperti yang ditentukan oleh pola
kemiringan VPR, pasien dalam kelompok konvensional tampak lebih kelebihan volume dibandingkan
dengan kelompok yang dipandu VPR. Pada 6 bulan, kedua kelompok memiliki kemiringan VPR yang
sama. Dengan demikian, kelompok konvensional tampaknya memiliki tantangan volume yang lebih besar
daripada intervensi kelompok. Meskipun ini adalah percobaan acak, temuan harus ditafsirkan dengan
hati-hati untuk alasan di atas. Untuk mempelajari pengaruh status volume pada kematian, Wizemann et al.
mengikuti 269 pasien HD yang rutin selama beberapa tahun. 108 Mereka mengukur status hidrasi
menggunakan penganalisis komposisi tubuh. Jika ada kelebihan 0,15% air ekstraseluler (kelebihan
volume 2,5 L), mereka mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai kelebihan volume; 25% dari pasien
memiliki kelebihan volume cairan ekstraseluler (ECF). Dalam analisis multivariat yang disesuaikan,
mereka menemukan bahwa kelebihan volume dikaitkan dengan kematian yang tinggi. Dibandingkan
dengan mereka yang tidak memiliki kelebihan volume cairan ekstraseluler, rasio bahaya kematian dengan
kelebihan volume cairan adalah 2,1 (95% CI, 1,39 hingga 3,18; P=0,003). Meskipun penelitian ini tidak
meneliti efek pengurangan volume cairan ekstraseluler berlebih pada hasil selanjutnya, penelitian tersebut
perlu dilakukan di masa depan.
Inrig dkk. membandingkan perubahan tekanan nadi selama dialisis sebagai faktor risiko rawat
inap dan kematian di antara pasien HD yang lazim berpartisipasi dalam uji coba terkontrol secara acak. 109
Mereka menemukan bahwa pasien yang memiliki sedikit perubahan tekanan nadi dari sebelum sampai
setelah dialisis memiliki karakteristik klinis yang menunjukkan volume kelebihan muatan. Di antara
pasien ini, penurunan tekanan nadi dari sebelum ke setelah dialisis dikaitkan dengan hasil rawat inap dan
kematian yang lebih rendah. Karena tekanan nadi sebagian besar didorong oleh tekanan darah sistolik,
kemungkinan penurunan tekanan nadi dengan dialisis mencerminkan lebih banyak kehilangan volume
dan keadaan volume cairan ekstraseluler berlebih yang lebih rendah, dan dapat memberikan hasil
kardiovaskular yang lebih baik, kemungkinan melalui lebih sedikit tekanan/tekanan volume pada jantung.
Pemberian Durasi Dialisis yang Memadai
The European Best Practice Guidelines merekomendasikan bahwa dialisis harus dilakukan setidaknya
tiga kali seminggu dan durasi total harus setidaknya 12 jam per minggu, kecuali ada fungsi ginjal residual
yang substansial.111 Peningkatan waktu dan atau frekuensi pengobatan harus dipertimbangkan pada pasien
yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik atau tetap hipertensi meskipun pengeluaran cairan
semaksimal mungkin.
Di Amerika Serikat, sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa durasi rata-rata dialisis di
antara 32.065 peserta dalam proyek ESRD Clinical Performance Measures adalah 217 menit.112 Rentang
interkuartil adalah 195-240 menit. Ini berarti bahwa seperempat dari pasien menerima <3 jam dan 15
menit dialisis dan hanya seperempat dari pasien yang menerima>4 jam dialisis.
 Meskipun apa yang merupakan dialisis yang memadai masih diperdebatkan, jelas bahwa pasien
yang memiliki pengobatan yang pendek, memiliki hipertensi yang lebih sulit dikendalikan. 5 Pasien yang
melakukan dialisis 8 jam tiga kali seminggu memiliki kontrol tekanan darah yang sangat baik, kebutuhan
obat antihipertensi minimal, dan sangat baik. kelangsungan hidup jangka panjang. 41,113 Dalam uji silang
acak dari 38 pasien, efek dialisis 4 jam hingga dialisis 5 jam dievaluasi. 114 Stabilitas hemodinamik dan
episode hipotensi lebih sedikit dengan dialisis yang lebih lama, terutama di antara pasien yang lebih tua
(berusia> 65 tahun). Namun, data ini sulit untuk digeneralisasi karena pengobatan dievaluasi hanya
selama 2 minggu dan mereka yang membutuhkan ultrafiltrasi >4L dikeluarkan. Sesi dialisis yang lebih
lama atau lebih sering, secara umum, dikaitkan dengan ketidakstabilan hemodinamik yang lebih sedikit,
pencapaian berat kering pascadialisis yang lebih baik, kontrol TD yang lebih baik, dan penurunan
kebutuhan akan obat antihipertensi.

FREKUENSI DIALISIS DAN EFEKNYA TERHADAP TEKANAN DARAH

Studi observasional menunjukkan bahwa konversi pasien dari tiga kali seminggu dialisis konvensional ke
dialisis nokturnal dapat meningkatkan tekanan darah dan massa ventrikel kiri. 115 Dalam analisis kumulatif
dari 72 pasien dari sembilan pusat, tercatat bahwa TDS dan TDD pradialisis turun dalam 1 bulan dialisis
sebesar 13/7mmHg dari 163/94 mmHg. 116 Penurunan ini disertai dengan penurunan 1% pada berat badan
pascadialisis. Meskipun TD tidak berubah setelah 1 bulan, jumlah agen antihipertensi menurun secara
signifikan. Awalnya, 54% pasien tidak memakai obat antihipertensi, sedangkan pada 12 bulan setelah
beralih ke dialisis harian, 75% tidak memakai obat antihipertensi.
Beberapa pengamatan telah memperlihatkan peningkatan tekanan darah dan massa ventrikel kiri
di antara pasien yang menjalani dialisis lebih sering. Misalnya, Chan et al. melaporkan peningkatan TDS
dan TDD, pengurangan obat dan dosis antihipertensi, dan pengurangan massa ventrikel kiri pada pasien
yang menjalani dialisis nokturnal.115 Kelompok ini juga melaporkan peningkatan ukuran faring di antara
pasien dialisis nokturnal.117 Ini dapat mengurangi apnea saat tidur dan TD rawat jalan. Mekanisme lain
penurunan tekanan darah dengan frekuensi dialisis yang sering meunjukkan peningkatan arterial
compliance dan akibatnya peningkatan sensitivitas baroreflex. 118 Mekanisme lain mungkin berkaitan
dengan volume yang lebih baik dan penghapusan toksin.119
Sebuah uji coba terkontrol secara acak menugaskan 52 pasien HD untuk antara dialisis sering
enam malam per minggu, atau secara konvensional tiga kali seminggu. Pada kelompok yang sering
dialisis, hasilnya menunjukkan peningkatan massa ventrikel kiri yang dicitrakan dengan resonansi
magnetik jantung dan pengurangan kebutuhan akan obat antihipertensi. 120 Studi Frequent Hemodialysis
Network (FHN) mengacak pasien HD untuk dialisis konvensional tiga kali seminggu atau dialisis di pusat
lebih sering; titik akhir primer adalah peningkatan titik akhir gabungan dari (1) kematian atau LVH atau
(2) kematian atau gabungan kesehatan fisik. Titik akhir primer terpenuhi, tetapi mungkin temuan yang
paling menonjol adalah peningkatan TDS, pengurangan penggunaan obat antihipertensi, dan peningkatan
massa ventrikel kiri.121 Temuan ini menunjukkan pencapaian berat kering yang lebih baik pada pasien-
pasien ini.122 Peningkatan TDS juga dicatat dalam percobaan companion FHN Nocturnal. 123
Meningkatkan durasi pengobatan dapat meningkatkan stabilitas hemodinamik dialisis dan membuat
prosedur lebih dapat ditoleransi, tetapi itu bukan keharusan untuk perbaikan massa ventrikel kiri.
Memperpendek prosedur untuk menyesuaikan dialisis ke Kt/V minimum dapat memicu gejala
intradialitik, kelelahan pascadialisis, dan ketidakpatuhan terhadap terapi; dengan demikian, ini tidak
dianjurkan. 124 Normotensi dapat dicapai secara independen dari durasi dialisis jika kontrol volume
memadai.125 Faktanya, indeks massa ventrikel kiri juga ditingkatkan ke tingkat yang sebanding pada
peserta uji coba DRIP, di mana durasi dialisis tidak diubah tetapi berat kering ditantang. 126

TERAPI FARMAKOLOGIS
Semua kelas obat antihipertensi, kecuali diuretik, berguna untuk mengelola hipertensi pada pasien HD. 127
Diuretik umumnya tidak efektif pada GFR yang sangat rendah. Tidak ada peran diuretik loop bahkan
ketika diberikan dalam dosis tinggi (misalnya, furosemide setinggi 250 mg intravena) di antara pasien HD
yang anurik.128 Pencitraan jaringan menggunakan Doppler mengungkapkan bahwa hemodinamik jantung
sentral tidak berubah ketika pasien HD anurik bahkan ketika diberi diuretik loop dosis tinggi. Mengingat
ototoksisitas yang terkait dengan diuretik loop dosis tinggi, penggunaannya, terutama dalam dosis tinggi,
tidak dianjurkan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi peran diuretik loop di antara
pasien dengan fungsi ginjal residual yang substansial (misalnya, pasien yang baru menjalani dialisis
jangka panjang). Pertimbangan farmakokinetik penting ketika meresepkan obat-obat ini. 129 Secara umum,
jika pasien kelebihan volume, obat antihipertensi kurang efektif. Paradoksnya, di antara pasien HD,
penggunaan obat antihipertensi yang lebih besar dikaitkan dengan tekanan darah yang lebih tinggi. 130
Namun, kausalitas tidak boleh diasumsikan. Lebih mungkin bahwa obat antihipertensi yang berlebihan
dapat mengganggu pencapaian berat badan kering.
Obat yang menghambat sistem renin-angiotensin sering direkomendasikan sebagai terapi lini
pertama untuk pasien HD karena tolerabilitasnya dan manfaat kardiovaskular yang diekstrapolasi pada
populasi umum dengan penyakit jantung dan ginjal. Hanya satu percobaan prospektif yang
membandingkan penghambat enzim pengubah angiotensin (fosinopril) versus plasebo pada pasien HD,
yang semuanya memiliki LVH. Meskipun hipertensi bukan kriteria inklusi, semua pasien menjalani
periode single-blind run dengan 5 mg fosinopril, dan mereka yang mengalami hipotensi simtomatik atau
memiliki SBP<95mmHg 4-6 jam setelah tes dosis dikeluarkan. Selanjutnya, dalam Percobaan Fosinopril
dan Dialisis, 400 pasien HD menerima 20 mg fosinopril dibandingkan dengan plasebo dalam rasio yang
sama. Setelah 4 tahun masa tindak lanjut, tidak ada perbedaan antara kedua kelompok perlakuan pada
titik akhir utama kejadian kardiovaskular yang mencakup kematian kardiovaskular. 131 Percobaan lain
yang lebih kecil membandingkan candesartan dibandingkan dengan plasebo pada pasien HD, tetapi
mencatat pengurangan hampir 3 kali lipat pada kejadian kardiovaskular dengan pengobatan aktif
dibandingkan dengan plasebo.132 Hasil yang bertentangan ini menunjukkan perlunya penelitian yang lebih
besar. Tidak ada penelitian pada pasien PD, juga tidak ada penelitian pada pasien HD dengan diabetes.
b-Blocker mungkin merupakan strategi terapi yang efektif pada pasien HD dengan penurunan
fraksi ejeksi (<35%). Satu studi mengacak 114 (tidak harus hipertensi) pasien dengan kardiomiopati
dilatasi untuk 25 mg carvedilol dua kali sehari atau plasebo selama 2 tahun. Pengobatan b-blocker
mengurangi rawat inap (RR, 0,44) dan semua penyebab kematian (RR, 0,51). 133
Sayangnya, pengurangan semua penyebab kematian dengan terapi obat antihipertensi pada pasien
HD belum direalisasikan dengan uji coba terkontrol secara acak yang didukung secara memadai. Ini
mungkin karena beberapa alasan, termasuk jumlah pasien yang rendah. Meskipun demikian, meta-analisis
dari percobaan ini menunjukkan peningkatan pada tingkat kejadian kardiovaskular. 134,135 Manfaat ini
terutama terlihat di antara individu yang memiliki hipertensi. 135
Penelitian yang baru-baru ini dilaporkan yaitu Hypertension in HemoDialysis Patients Treated
with Atenolol or Lisinopril (HDPAL) melakukan uji coba secara acak memberikan 200 pasien ke antara
lisinopril (n=100) atau atenolol (n=100) masing-masing diberikan tiga kali per minggu setelah dialisis.
Uji coba HDPAL bertujuan untuk menentukan apakah terapi antihipertensi berbasis angiotensin
converting enzyme inhibitor menyebabkan regresi LVH yang lebih besar dibandingkan dengan terapi
antihipertensi berbasis b-blocker di antara pasien HD rumatan dengan LVH ekokardiografi dan
hipertensi.136 Tekanan darah rumah yang dipantau setiap bulan dikontrol <140/90 mmHg dengan obat-
obatan, penyesuaian berat badan kering, dan pembatasan natrium. Hasil utama adalah perubahan indeks
massa ventrikel kiri dari awal menjadi 12 bulan. Pada awal, tekanan darah rawat jalan 44 jam serupa pada
kelompok atenolol (151,5/87.1mmHg) dan lisinopril, dan meningkat secara serupa dari waktu ke waktu
pada kedua kelompok. Namun, tekanan darah rumah yang diukur setiap bulan secara konsisten lebih
tinggi pada kelompok lisinopril meskipun membutuhkan lebih banyak agen antihipertensi dan
pengurangan berat kering yang lebih besar. Dewan pemantau keamanan merekomendasikan penghentian
awal uji coba karena keamanan kardiovaskular. Kejadian kardiovaskular yang serius terjadi pada 16
peserta pada kelompok atenolol yang memiliki 20 kejadian dan pada 28 peserta pada kelompok lisinopril
yang memiliki 43 kejadian (incidence rate ratio [IRR], 2,36; interval kepercayaan 95%, 1,36 hingga 4,23;
P=0,001) . Gabungan efek samping serius dari infark miokard, stroke, rawat inap untuk gagal jantung,
atau kematian kardiovaskular terjadi pada 10 peserta dalam kelompok atenolol yang memiliki 11
peristiwa dan pada 17 peserta dalam kelompok lisinopril yang memiliki 23 peristiwa (IRR, 2,29; 95% CI ,
1,07 hingga 5,21; P=0,02). Rawat inap untuk gagal jantung lebih buruk pada kelompok lisinopril (IRR
3,13; 95% CI, 1,08-10,99; P=0,02). Semua penyebab rawat inap lebih tinggi pada kelompok lisinopril
(IRR,1,61; 95% CI, 1,18-2,19; P=0,002). Indeks massa ventrikel kiri meningkat seiring waktu; tidak ada
perbedaan antara obat yang dicatat. Data ini tampaknya menunjukkan bahwa di antara pasien dialisis
pemeliharaan dengan hipertensi dan LVH, terapi antihipertensi berbasis atenolol mungkin lebih unggul
daripada terapi berbasis lisinopril dalam mencegah morbiditas kardiovaskular dan semua penyebab rawat
inap. Uji coba multicenter yang lebih besar harus dilakukan untuk mengkonfirmasi data provokatif ini
yang berasal dari satu pusat.

PENYEBAB HIPERTENSI YANG TIDAK TERGANTUNG VOLUME PADA PASIEN

DIALYSIS
Peningkatan tekanan darah merupakan komplikasi yang dikenal baik dari terapi eritropoietin pada pasien
HD.137 Hipertensi umum terjadi pada terapi eritropoietin, dengan sekitar 30% pasien mengalami hipertensi
atau memerlukan penyesuaian obat antihipertensi. 138,139 Etiologi hipertensi dengan terapi eritropoietin
masih belum jelas. Kejadian hipertensi yang diinduksi eritropoietin berkorelasi dengan dosis eritropoietin
tetapi tampaknya tidak tergantung pada pengaruhnya terhadap massa dan viskositas sel darah merah. 140,141
Data yang tersedia menunjukkan bahwa mekanisme yang paling mungkin melibatkan peningkatan
produksi atau peningkatan respons terhadap berbagai efek zat vasoaktif. 142,143 Beberapa penelitian telah
menemukan bahwa hipertensi yang diinduksi eritropoietin pada pasien hemodialisis dikaitkan dengan
peningkatan konsentrasi sirkulasi endotelin-1 yang signifikan atau peningkatan respons vasokonstriksi
terhadap endotelin-1.144-146 Pengobatan eritropoietin juga telah terbukti terkait dengan peningkatan yang
menonjol dalam respons tekanan darah terhadap angiotensin II dibandingkan dengan respons tekanan
darah sebelum terapi eritropoietin.147 Peningkatan sensitivitas yang nyata terhadap angiotensin II ini
berkorelasi dengan peningkatan tekanan darah yang diinduksi oleh eritropoietin. Penelitian juga
menunjukkan hipersensitivitas noradrenergik pada pasien hemodialisis dengan hipertensi yang diinduksi
eritropoietin.148
Efek eritropoietin pada tekanan darah dapat diabaikan karena variabilitas tekanan darah dari
pradialisis hingga pascadialisis dan kurangnya pengukuran tekanan darah di rumah atau rawat jalan. Studi
yang gagal mendeteksi peningkatan tekanan darah dengan terapi eritropoietin mungkin telah mengelola
hipertensi secara lebih agresif melalui resep obat antihipertensi atau perhatian yang lebih dekat pada berat
kering. Terapi eritropoietin adalah prediktor independen hipertensi yang didiagnosis dengan pemantauan
tekanan darah rawat jalan.8 Beberapa penelitian menunjukkan hubungan penggunaan eritropoietin dengan
non-dipping.149 Peningkatan tekanan darah dengan eritropoietin terjadi lebih sering pada individu dengan
hipertensi yang sudah ada sebelumnya150,151 atau riwayat keluarga hipertensi .152
Pencegahan hipertensi yang diinduksi eritropoietin, dan komplikasi lainnya, merupakan tantangan
klinis dengan beberapa kemungkinan strategi manajemen. Strategi yang direkomendasikan, dengan
sedikit bukti yang baik untuk mendukung praktik ini, termasuk: mengubah rute pemberian (subkutan
dibandingkan intravena), mengurangi target kadar hemoglobin (terutama pada pasien yang tidak responsif
terhadap terapi eritropoietin), dimulai dengan eritropoietin dosis rendah kemudian meningkatkan dosis
secara perlahan, dan menghindari penggunaan eritropoietin sama sekali.
Sleep apnea sangat umum pada pasien dialisis dan sering dikaitkan dengan kelebihan volume.
Serangan hipopnea pada malam hari menyebabkan hipoksemia nokturnal dan memicu gairah simpatis
yang intens dan peningkatan tekanan darah pada malam hari. 153 Tabel 2 merangkum poin-poin kunci
dalam pengelolaan hipertensi.
Hipoksemia yang menjadi ciri sleep apnea pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
dapat menyebabkan hipertensi.154 Pasien penyakit ginjal stadium akhir dengan sleep apnea telah
menunjukkan prevalensi hipertensi resisten 7 kali lipat lebih tinggi daripada individu pada populasi
hipertensi umum.155 Pada posisi berbaring, kelebihan volume didistribusikan kembali dari kaki ke daerah
dada dan leher dan dapat menyebabkan resistensi saluran napas bagian atas dan peripharyngeal. 156
Kelebihan volume dan redistribusi spesifik yang dijelaskan pada pasien dengan penyakit ginjal stadium
akhir mungkin bukan hanya konsekuensi tetapi juga penyebab penting dari sleep apnea obstruktif.157
 Tabel 2. Rangkuman
Pernyataan
Penatalaksanaan Hipertensi
1. Kelebihan volume seringkali merupakan faktor
yang diabaikan dalam mengelola hipertensi.
Hipertensi yang diinduksi eritropoietin dan sleep HUBUNGAN ANTARA TD DAN
apnea yang tidak diobati adalah penyebab penting KEMATIAN
lainnya.
Di antara pasien HD, hubungan TD dengan
2. Kelebihan volume berhubungan dengan hasil kardiovaskular adalah subyek yang
peningkatan mortalitas pada pasien HD. memiliki banyak kontroversi.158-164 Seperti
yang telah dibahas sebelumnya, kontroversi
3. Metode uji coba berulang untuk penilaian berat
berkaitan dengan hubungan spesifik antara
kering tetap menjadi standar klinis saat ini dalam
waktu dan teknik pengukuran TD
menilai status volume.
(pengukuran TD pradialitik, pascadialitik,
4. Pembatasan garam diet dan resep natrium dialisat atau intradialitik atau TD rawat jalan
individual dapat meningkatkan kemungkinan interdialitik) dan morbiditas dan mortalitas.
mencapai berat kering. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan
tekanan darah tinggi dengan stroke, 165,166
5. Pemeriksaan berat badan kering dapat atrofi serebral, 167 kejadian kardiovaskular,168
meningkatkan tekanan darah pada pasien HD aritmia jantung kompleks, 169 perkembangan
hipertensi. Risiko dan manfaat jangka panjang dari gagal jantung kongestif,161 dan semua
pemeriksaan berat kering perlu diperiksa dalam uji penyebab kematian.170 Studi lain menunjukkan
coba selanjutnya.
bahwa tekanan darah rendah yang diukur baik pradialisis atau pascadialisis dikaitkan dengan peningkatan
164,171-173
mortalitas.
6. Pemberian dialisis Hubungan
minimalantara 4 jamtekanan darah
durasi tiga kalirendah dan kematian ini semakin diperbesar ketika
173
tekanan
seminggudarah
dapatdianggap sebagaikontrol
memfasilitasi kovariat yangdan
volume bergantung waktu. Tekanan darah tinggi diukur baik
sebelum dialisis
hipertensi. atau setelah dialisis tidak terkait atau hanya terkait secara minmal dengan peningkatan
mortalitas. Fenomena dari TD yang lebih rendah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas telah diberi
7. Obat
label antihipertensi
sebagai epidemiologi sering diperlukan
terbalik untukIni telah menimbulkan kekhawatiran mengenai penurunan
hipertensi.
mengontrol
tekanan darahhipertensi
di antaratetapi
pasien merupakan tambahan
HD hipertensi. 174,175
Studi lain telah menunjukkan hubungan langsung
untuk memfasilitasi
antara TD dan mortalitas. kontrol
170,176volume. Diuretik
Pertimbangan karakteristik pasien, praktik dialisis, dan teknik pengukuran
BPmemiliki
bergunasedikit
ketika atau tidak ada peran
mengevaluasi pada pasien
hasil ini.
dengan penyakit gangguan ginjal stadium akhir. b-
blockerPertimbangan
mungkin lebih tingkat
dipilihpenyakit
daripadadan
agenusia
lain.pasien juga berguna untuk memastikan nilai hipertensi
sebagai faktor risiko di antara pasien HD. Memeriksa hasil dari 2770 pasien PD memberikan wawasan
seperti itu.15 Pasien-pasien ini dipelajari antara 1997 dan 2004 dan telah menjalani PD setidaknya selama
180 hari di Inggris dan Wales. Dalam analisis yang sepenuhnya disesuaikan, TDS, TDD, arteri rata-rata,
dan tekanan nadi yang lebih besar dikaitkan dengan penurunan mortalitas di antara pasien yang telah
menjalani dialisis selama <1 tahun. Namun, TDS dan tekanan nadi yang lebih besar (tetapi tidak berarti
tekanan arteri dan TDD) dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien yang telah menjalani
PD selama ≥6 tahun. Dalam subkelompok pasien yang ditempatkan pada daftar tunggu transplantasi
dalam waktu 6 bulan setelah memulai terapi penggantian ginjal dan mungkin lebih sehat, TDS, TDD yang
lebih besar, tekanan arteri atau nadi rata-rata tidak terkait dengan penurunan mortalitas pada tahun
pertama. Demikian pula, di antara 16.959 pasien dialisis di Amerika Serikat, SBP rendah (<120mmHg)
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di tahun 1 dan 2. 177 Namun, SBP tinggi (>150mmHg) dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas di antara pasien yang bertahan setidaknya 3 tahun. 177
Perbedaan regional dalam mortalitas tidak mungkin disebabkan oleh karakteristik spesifik pasien
saja. Misalnya, sebuah pusat di Tassin, Prancis, melaporkan tingkat kematian 45 per 1000 pasien-tahun. 176
Sebaliknya, Degoulet et al., juga dari Prancis , melaporkan tingkat kematian 96 per 1000 pasien-tahun. 178
Perbedaan hasil mungkin merupakan hasil dari praktik di pusat masing-masing. Pasien yang dilaporkan
oleh Charra et al. di Tassin, Prancis, didialisis berjam-jam dengan dialisat natrium rendah dan diberi roti
rendah natrium dari unit dialisis.176 Sebagian besar pasien ini menjadi normotensif tanpa memerlukan obat
anti hipertensi.
Teknik pengukuran tekanan darah juga sangat mungkin berkontribusi pada variasi dalam
hubungan antara tekanan darah dan hasil. Misalnya, Amar dkk. adalah orang pertama yang menemukan
hubungan kuat antara TD rawat jalan dan mortalitas. 53 Para penulis ini melaporkan bahwa TDS nokturnal
secara langsung berhubungan dengan mortalitas. Agarwal dkk. telah menggunakan TD rawat jalan untuk
mendeteksi hubungannya dengan kematian. Dalam kohort sekitar 150 pasien, penulis menemukan
hubungan langsung dan signifikan secara statistik antara kedua tekanan darah di rumah dan rawat jalan
terhadap mortalitas.54 Tidak ada hubungan yang dapat dideteksi menggunakan rekaman tekanan darah
sebelum dan sesudah dialisis. Dalam kohort yang lebih besar diikuti untuk waktu yang lebih lama, penulis
menemukan hubungan berbentuk W antara TD rawat jalan dan TD rumah dan semua penyebab
mortalitas64 Pada TD yang ekstrem, mortalitas tercatat tinggi. Dibandingkan dengan TD rawat jalan,
rentang TD optimal untuk TD rumah kira-kira 10 mmHg lebih tinggi.

HIPERTENSI PADA PASIEN DIALISI PEDIATRI

Orang dewasa muda dengan PGSA onset masa kanak-kanak memiliki risiko kardiovaskular yang
meningkat secara signifikan dibandingkan dengan populasi umum. Data dari studi kohort Late Effects of
Renal Insufficiency pada Anak-anak dari 249 pasien dewasa Belanda dengan onset PGSA antara 0 dan 14
tahun menunjukkan bahwa risiko kematian keseluruhan pasien dengan PGSA adalah 31 kali lipat dari
warga negara Belanda yang sama usianya.179 Penyakit kardiovaskular menyumbang 41% dari semua
kematian, dengan kematian jantung menjadi penyebab kematian paling umum setelah 10 tahun menerima
terapi penggantian ginjal.179 Demikian pula, di antara 1380 pasien dengan PGSA onset masa kanak-kanak
yang meninggal sebelum usia 30 tahun, 23% dari kematian berasal dari kardiovaskular; angka kematian
kardiovaskular 1000 kali lebih tinggi pada anak-anak dengan PGSA dibandingkan pada populasi umum,
dan 100 kali lebih tinggi pada dewasa muda dengan PGSA dibandingkan pada populasi umum.180
Meskipun jumlah pasien dengan PGSA onset masa kanak-kanak kecil dibandingkan dengan populasi
PGSA dewasa secara keseluruhan, mereka merupakan kelompok unik di mana pengendalian faktor risiko
kardiovaskular adalah kunci untuk memastikan kelangsungan hidup jangka panjang.
Seperti pada pasien ESRD dewasa, hipertensi adalah faktor risiko kardiovaskular yang paling
umum yang dapat dimodifikasi pada anak-anak yang menjalani dialisis. Mitnefes dkk. 181 melaporkan
bahwa sekitar 60% pasien dialisis pediatrik memiliki hipertensi yang tidak terkontrol, yang didefinisikan
sebagai tekanan darah yang diukur>95 persentil. Usia muda, inisiasi dialisis yang baru, dan modalitas HD
diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk memiliki TD yang tidak terkontrol. Kontrol hipertensi yang
buruk serupa menggunakan pengukuran tekanan darah pradialisis dan pascadialisis pada pasien dialisis
Amerika telah dilaporkan oleh Chavers et al.6 untuk pasien HD dan Halbach et al. 182 untuk pasien HD dan
PD. Dalam studi terakhir, faktor demografi seperti usia muda dan ras kulit hitam dan faktor pengobatan
seperti resep obat antihipertensi juga diidentifikasi sebagai faktor risiko hipertensi yang tidak terkontrol.
Data yang lebih baru dari European Registry for Children dalam terapi penggantian fungsi ginjal pada
kontrol TD di antara pasien ESRD pediatrik di Eropa, termasuk pasien yang menerima HD, PD, dan
transplantasi pascarenal, mengkonfirmasi tingginya tingkat hipertensi pada PSGA pediatrik. Hipertensi
terjadi pada 69,4% pasien HD (menggunakan rekaman tekanan darah pada periode peridialitik), 68,6%
pasien PD, dan 66,9% penerima transplantasi. 183 Di antara pasien dialisis, usia yang lebih muda, inisiasi
dialisis yang baru, dan modalitas HD adalah faktor risiko terpenting untuk hipertensi. 183 Sebagai catatan,
semua studi ini terkenal karena ketergantungannya pada data registri; dengan demikian, ada informasi
terbatas yang tersedia tentang teknik dan/atau frekuensi pengukuran tekanan darah, atau tujuannya dari
manajemen hipertensi.
LVH adalah komplikasi hipertensi yang paling banyak dipelajari pada pasien dialisis pediatrik.
Sebuah studi oleh Mitsnefes dkk. menunjukkan peningkatan massa ventrikel kiri pada awal dialisis, dan
juga menunjukkan bahwa peningkatan ini bertahan selama rata-rata tindak lanjut 10 bulan. 184 Faktor risiko
LVH termasuk anemia, durasi penyakit ginjal yang lebih lama sebelum memulai dialisis, dan SBP yang
lebih tinggi. Dalam studi multi-pusat baru-baru ini dari International Pediatric Peritoneal Dialysis
Network, LVH hadir pada 48% pasien PD hipertensi, dengan kelebihan cairan, indeks massa tubuh tinggi,
dan hiperparatiroidisme menjadi penentu utama LVH. 185 Studi yang membandingkan frekuensi LVH pada
anak-anak dengan PD atau HD memiliki hasil yang bervariasi. Sebuah penelitian di Amerika
menunjukkan bahwa anak-anak yang menjalani HD memiliki LVH lebih sering (85%) daripada anak-
anak dengan PD (68%).186 Demikian pula, sebuah penelitian di Finlandia menemukan bahwa 45% anak-
anak yang menggunakan PD memiliki LVH; LVH dalam penelitian ini sangat berkorelasi dengan tingkat
keparahan hipertensi (tekanan berlebih) dan dengan hipervolemia yang dicerminkan oleh kadar peptida
natriuretik atrium plasma.187 Sebaliknya, hasil dari penelitian di Jerman menunjukkan indeks massa
ventrikel kiri yang serupa dengan kedua mode pengobatan. 188 Oleh karena itu, kemungkinan prevalensi
LVH pada pasien dialisis pediatrik lebih bergantung pada kontrol tekanan darah secara keseluruhan dan
pada status volume dibandingkan modalitas dialisis.
Diagnosis hipertensi dan pencapaian kontrol BP menimbulkan beberapa tantangan unik pada
pasien dialisis pediatrik. Sehubungan dengan diagnosis, nilai normatif yang sesuai dengan usia seperti
yang diterbitkan oleh National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) harus digunakan,
dan manset BP yang sesuai untuk lengan atas anak harus dipilih. 189 TD normal pada anak-anak
didefinisikan sebagai nilai TD di bawah persentil ke-90 untuk usia, jenis kelamin, dan tinggi, dan
hipertensi didefinisikan sebagai nilai TD berulang kali pada atau di atas persentil ke-95. 190 Dengan
demikian, dokter harus berkonsultasi dengan tabel nilai TD normatif untuk mengkategorikan TD anak
normal atau meningkat dengan benar. Juga harus dicatat bahwa tidak ada rekomendasi konsensus yang
secara khusus membahas tujuan pengobatan TD yang optimal untuk anak-anak yang menjalani dialisis.
Baik NHBPEP dan the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative telah merekomendasikan bahwa
anak-anak hipertensi dengan CKD harus dirawat dengan TD di bawah persentil ke-90, 189,190 tetapi pasien
dialisis pediatrik tidak secara khusus disebutkan dalam salah satu dari laporan ini. Mengingat bahwa
normalisasi TD telah terbukti menyebabkan regresi LVH dalam setidaknya satu studi pasien HD
pediatrik,191 rekomendasi untuk mencapai nilai TD di bawah persentil ke-90 tampaknya tepat sampai
bukti lebih lanjut dapat dihasilkan. Di antara pasien anak yang menjalani dialisis, penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan keakuratan pemantauan tekanan darah peridialitik dalam menentukan
tekanan darah rawat jalan interdialitik.
Strategi untuk mengontrol hipertensi pada pasien dialisis pediatrik serupa dengan yang digunakan
pada orang dewasa, termasuk pembatasan diet natrium dan kontrol volume. Obat anti hipertensi
vasodilatasi umumnya dihindari agar tidak mengganggu pengeluaran cairan. Masalah unik dan
mengganggu dalam pengobatan pasien dialisis pediatrik hipertensi adalah bagaimana menilai dan
mencapai berat kering secara akurat. Bayi dan anak kecil khususnya diharapkan menunjukkan
pertambahan berat badan yang progresif dan pertumbuhan linier, suatu proses yang tidak berjalan dengan
cara linier yang dapat diprediksi. 192 Dengan demikian, tidak masuk akal untuk mengharapkan pasien anak
dapat mencapai dan mempertahankan berat badan kering yang stabil. Dua pendekatan potensial untuk
masalah ini telah dipelajari: analisis bioimpedansi dan pemantauan volume darah. Dalam studi tunggal
baru-baru ini, penggunaan analisis bioimpedansi untuk menentukan berat kering pada sekelompok kecil
pasien HD pediatrik dikaitkan dengan episode edema paru yang lebih sedikit dan penurunan prevalensi
LVH dibandingkan dengan kelompok kontrol historis. 193 Protokol pemantauan volume darah dalam studi
multisenter menunjukkan peningkatan kontrol hipertensi dengan penurunan kebutuhan obat
antihipertensi, meskipun tidak ada perubahan signifikan dalam berat badan pascadialisis yang terlihat. 106
Pada pasien PD pediatrik, tingkat peptida natriuretik atrium plasma >3,0 nmol/L dipikirkan untuk
mencerminkan hipervolemia pada satu studi, 187 tetapi temuan ini belum direplikasi. Jelas, penyempurnaan
lebih lanjut tentang bagaimana menetapkan berat kering pada pasien dialisis pediatrik diperlukan.
Hipertensi merupakan masalah klinis yang penting pada pasien HD. Seringkali pendekatan pengobatan
diarahkan digunakan karena kesederhanaan yang dirasakan, seperti pada populasi umum. Namun,
pendekatan nonfarmakologis dan dialitik lebih mungkin berhasil dan dapat menargetkan salah satu faktor
utama yang berkontribusi terhadap perkembangan gagal jantung kongestif: tekanan sentral/volume yang
berlebihan. Penggunaan obat antihipertensi dapat meningkatkan hasil kardiovaskular; b-blocker mungkin
merupakan kelas obat yang lebih dipilih. Lebih banyak uji klinis diperlukan untuk mengevaluasi strategi
individual yang optimal untuk menentukan target BP dan mengendalikan BP menggunakan strategi
farmakologis dan nonfarmakologis pada pasien HD.

UCAPAN TERIMA KASIH

Tinjauan versi sebelumnya dari karya ini oleh komite publikasi American Society of Hypertension dan
Hypertension Advisory Group dari American Society of Nephrology sangat kami hargai. Kami berterima
kasih kepada Tia A. Paul, Fakultas Kedokteran Universitas Maryland, Baltimore, atas dukungan ahli
kesekretariatan.
Pekerjaan ini sebagian didukung oleh hibah dari National Institutes of Health (2R01-DK6203010) kepada
R.A.

PENYINGKAPAN
Tidak ada