Latar Belakang

Meskipun kemanjuran pengobatan antihipertensi dalam mencegah komplikasi kardiovaskular,

sering ada masalah dengan kepatuhan minum obat pada pasien hipertensi. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menguji kepatuhan minum obat dan hubungannya dengan kontrol tekanan darah
(BP), rawat inap penyakit kardiovaskular (CVD), dan semua penyebab rawat inap.

metode
Kami melakukan pengamatan kohort retrospektif dari pasien yang dirawat karena hipertensi dari
Januari 2005 hingga Desember 2006. Klaim medis dan farmasi diperoleh dari database National
Health Insurance (NHI) Taiwan, sedangkan catatan elektronik, termasuk karakteristik demografi
dan informasi klinis, diambil dari program manajemen penyakit. Untuk menentukan tingkat
kepatuhan minum obat, kami menghitung proporsi hari tertutup (PDC) dengan mengisi resep.
Asosiasi kepatuhan pengobatan dengan kontrol BP, rawat inap CVD, dan
semua penyebab rawat inap diperiksa menggunakan beberapa model regresi logistik.
 

reSultS
Subyek penelitian terdiri dari total 29.685 pasien hipertensi.
Dari jumlah itu, 40,1% pasien memiliki riwayat hipertensi> 5 tahun dan 39,7% pasien memiliki
beberapa komorbiditas. Secara total, 85,5% pasien dikategorikan sebagai patuh, dengan PDC
80; 60% pasien yang patuh memiliki kontrol BP yang baik. Ketaatan pengobatan yang buruk
dikaitkan dengan kontrol BP yang buruk (rasio odds (OR) = 1,20, 1,13-1,29), rawat inap CVD
(OR = 1,43, 1,14-1,81), dan semua penyebab
rawat inap (OR = 1,47, 1,21-1,78).

kesimpulan
Studi observasi kami dengan jelas menunjukkan bahwa kepatuhan minum obat yang lebih rendah
dikaitkan dengan kontrol BP yang buruk dan risiko CVD yang lebih tinggi dan semua penyebab
rawat inap pada pasien hipertensi.

Kata kunci: tekanan darah; kontrol tekanan darah; risiko rawat inap; hipertensi; kepatuhan
pengobatan

Di seluruh dunia, prevalensi hipertensi sekitar 26% pada tahun 2000, dan diproyeksikan
meningkat menjadi 29% pada tahun 2025.1 Survei Taiwan tentang Hipertensi, Hiperglikemia,
dan Hiperlipidemia (TwSHHH) mengungkapkan bahwa prevalensi hipertensi adalah 27,1% pada
pria dewasa dan 20,2 % pada wanita dewasa di 2002.2 Hipertensi merupakan faktor risiko utama
untuk penyakit kardiovaskular (CVD), 3 yang menyumbang sepertiga kematian di dunia dan
merupakan penyebab utama kematian di Taiwan.4,5 Pengobatan hipertensi bertanggung jawab
untuk 7,2% kunjungan rawat jalan dan merupakan penyebab utama keempat untuk kunjungan
dokter di Taiwan.6
Uji klinis telah menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah yang intensif (BP) mengurangi
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien hipertensi. Namun, diperkirakan
 
bahwa sekitar setengah dari pasien hipertensi tidak mematuhi rejimen obat mereka.9 Laporan
ketujuh dari Komite Nasional Bersama tentang Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan
Tekanan Darah Tinggi mengidentifikasi kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan yang buruk
sebagai penyebab utama untuk kontrol yang buruk. BP.10 Kepatuhan obat didefinisikan sebagai
sejauh mana pasien secara aktif mengambil obat sesuai yang ditentukan oleh dokter, berdasarkan
aliansi pengobatan yang ditetapkan antara pasien dan dokter.11 Ada metode langsung dan tidak
langsung tersedia untuk mengukur kepatuhan minum obat. Metode tidak langsung termasuk
jumlah pil, memastikan tingkat pengisian resep, dan monitor pengobatan elektronik. Penggunaan
data klaim farmasi untuk memastikan isi ulang resep
 
 satu metode yang sangat layak dan berkelanjutan pada pasien rawat jalan
 
1Departemen Kesehatan Lingkungan dan Okupasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Nasional
Cheng Kung, Tainan, Taiwan; 2 Biro Asuransi Kesehatan Nasional, Taipei, Taiwan; 3Fakultas
Kesehatan Masyarakat, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan, Universitas Medis Kaohsiung,
Kaohsiung, Taiwan.
Korespondensi: Chih-Ching Chang (chang3@mail.ncku.edu.tw)
Diterima 20 Mei 2009; keputusan pertama 26 Juni 2009; diterima 26 September 2009;
memajukan publikasi online 19 November 2009. doi: 10.1038 / ajh.2009.210
© 2010 American Journal of Hypertension, Ltd.
 
pengaturan klinis, dan telah terbukti untuk menentukan kepatuhan medik dengan lebih presisi
daripada metode lain. 11,12
Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional di Amerika Serikat mengungkapkan bahwa
65% pasien hipertensi diobati dengan obat antihipertensi dan 36,8% pasien hipertensi memiliki
kontrol BP yang baik pada 2003-2004.13 The TwSHHH menemukan bahwa 50,4% pasien
hipertensi adalah diobati dengan obat antihipertensi dan tingkat kontrol BP adalah 24,5% .2
Selain tingkat pengobatan yang rendah, kepatuhan perlakukan yang buruk mungkin menjelaskan
tingkat kontrol BP yang rendah. Dengan tersedianya data klaim dari program Asuransi
Kesehatan Nasional (NHI) dan catatan elektronik dari program manajemen penyakit, kami
melakukan pengamatan kohort retrospektif pasien untuk menyelidiki kepatuhan minum obat dan
hubungannya dengan kontrol BP, CVD rawat inap , dan semua penyebab rawat inap.

 
metode
Sistem NHI wajib telah diterapkan di Taiwan sejak 1995. Ini mengharuskan semua klaim,
termasuk klaim rawat jalan, rawat inap, dan farmasi, harus diajukan secara elektronik. Resep
yang terkait harus diisi dalam hama yang dikontrak NHI, dengan pembayaran bersama
minimum. Program manajemen penyakit hipertensi dimulai pada 1 Januari 2006. Program ini
menggunakan data hasil untuk menyesuaikan penggantian untuk mendorong dokter untuk
meningkatkan kualitas perawatan. Fisik yang berpartisipasi diperlukan untuk menyelesaikan
catatan elektronik, yang termasuk data pada karakteristik demografi dan informasi klinis
(pertemuan rawat jalan, kondisi kronis, dan komorbiditas). Klaim rawat jalan, klaim rawat inap,
klaim farmasi, dan catatan registri diperoleh dari database NHI. Klaim rawat jalan termasuk
informasi tentang diagnosis dan kode obat. In-pasien mengklaim data yang diambil pada
diagnosis dan catatan debit rumah sakit. Klaim apotek mencakup informasi tentang resep yang
dapat diisi ulang, hari-hari yang dicakup oleh resep dan tanggal pengisian. Semua pengenal
subjek dihapus dari dataset untuk menjaga kerahasiaan pasien. Protokol penelitian telah disetujui
oleh Komite Eksperimen dan Etika Manusia Rumah Sakit Universitas Nasional Cheng Kung.

Desain studi. Kami melakukan pengamatan kohort retrospektif dari pasien yang dirawat karena
hipertensi dari 1 Januari 2005 hingga 31 Desember 2006.

Subjek penelitian. Sebanyak 66.504 pasien yang telah dirawat oleh dokter yang berpartisipasi
sejak Januari 2005, dan yang setuju untuk bergabung dengan program manajemen penyakit dari
Januari 2006, memenuhi syarat untuk penelitian ini. Kami tidak mempertimbangkan pasien yang
baru didiagnosis, karena mereka umumnya memiliki tingkat kepatuhan pengobatan yang
buruk.14 Kami telah mengeluarkan 1.996 pasien dari penelitian, karena mereka dirawat di rumah
sakit untuk CVD (1.080 pasien) atau penyebab lain (916 pasien) pada tahun 2005. Kami lebih
lanjut mengeluarkan 16.468 pasien yang tidak melakukan kunjungan medis lanjutan ke dokter
mereka yang memerlukan pengukuran BP dalam waktu 6 bulan sejak pendaftaran, 1.252 pasien
yang mengalami hospitis sebelum kunjungan medis tindak lanjut pertama, dan 17.103 pasien
yang tidak menerima rejimen obat yang sama (jumlah dan kelas obat) selama periode penelitian.
Populasi penelitian terakhir terdiri dari 29.685 pasien (Gambar 1).

Pengobatan obat antihipertensi. Resep yang memiliki kode diagnosis ICD-9 401-405 (penyakit
hipertensi) diidentifikasi. Obat antihipertensi diidentifikasi dan
diklasifikasikan menurut kode Kimia Anatomi Terapeutik, termasuk diuretik C02, reseptor C03
-adrenergik, C07 -blocker, C08 calcium-channel blockers, dan penghambat enzim
penghambat angiotensin C09 dan penghambat reseptor angiotensin.

Kepatuhan obat. Semua tanggal pengisian dan isi ulang dikumpulkan dari Januari 2005 hingga
Desember 2006. Untuk menentukan tingkat kepatuhan minum obat, kami menghitung proporsi
hari tertutup (PDC) dengan mengisi resep, yang diukur sebagai jumlah hari yang diberikan
dengan resep yang diisi dibagi dengan hari-hari total dari periode observasi setiap pasien. Untuk
pasien yang dirawat inap, penyebutnya adalah hari-hari total dari tanggal pertama yang
diresepkan pada bulan Januari 2005 sampai hari sebelum hospitalisasi pada tahun 2006. Untuk
pasien yang tidak dirawat di rumah sakit, penyebutnya adalah hari-hari total dari tanggal pertama
yang diresepkan pada bulan Januari 2005 ke akhir isi ulang terakhir pada bulan Desember 2006.
Pasien dikarakterisasi sebagai patuh jika mereka memiliki PDC minimal 80% .12
Ukuran hasil. Hasilnya dipastikan dari
1 Januari 2006 hingga 31 Desember 2006. Pasien dengan BP
<140/90 mm Hg pada kunjungan medis tindak lanjut pertama setelah pendaftaran dianggap
memiliki kontrol BP yang baik. Pendaftaran rumah sakit untuk kejadian kardiovaskular
diidentifikasi menggunakan kode diagnosa pasien ICD-9-CM 390-459, termasuk penyakit
jantung iskemik, stroke, dan penyakit lain pada sistem sirkulasi. Data rawat inap untuk semua
penyebab, kecuali kehamilan dan kecelakaan, juga diambil untuk penelitian.

Kovariat. Kami mengabstraksikan karakteristik sosiodemografi dan klinis setiap pasien dari basis
data NHI dan elektronik
catatan, termasuk usia, jenis kelamin, merokok, riwayat minum, berat badan, tinggi badan,
riwayat hipertensi, penyakit penyerta, dan BP. Indeks massa tubuh dihitung sebagai berat badan
(kg) / tinggi2 (m2) dan individu dengan indeks massa tubuh 30 kg / m2 dianggap gendut. Kami
mencirikan riwayat hipertensi menjadi dua grup: dengan hipertensi <5 tahun dan 5 tahun.
Komorbiditas informan termasuk diabetes, hiperlipidemia, penyakit jantung iskemik, stroke,
penyakit ginjal kronis, asma, penyakit paru obstruktif kronik, dan psikosis. Menurut ada tidaknya
penyakit penyerta, indeks komorbiditas Charlson dihitung dengan skor dari 0 hingga 6,15,16
Analisis statistik. Analisis univariat dilakukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko
potensial untuk kontrol BP yang buruk dan risiko rawat inap. Kami menggunakan beberapa
model regresi logistik untuk menilai risiko kontrol BP yang buruk, rawat inap CVD, dan semua
penyebab rawat inap. Semua analisis data dilakukan menggunakan perangkat lunak SAS, versi
9.1 (SAS, Cary, NC) dan semua nilai P yang dilaporkan dua sisi. Dalam semua kasus, nilai P
<0,05 dianggap signifikan secara statistik.

reSultS
Tabel 1 meringkas karakteristik subjek penelitian. Lebih dari separuh pasien berusia> 60 tahun;
40,1% pasien memiliki> 5 tahun riwayat hipertensi; 11,489 pasien (39,7%) memiliki beberapa
komorbiditas; 47,7% pasien berada di bawah monoterapi dan 42,2% pasien menerima bitherapy.
Secara keseluruhan, 59,4% dari pasien ini memiliki kontrol BP yang baik. Secara total, 85,5%
pasien dianggap sebagai patuh; 60,0% pasien yang patuh memiliki kontrol BP yang baik,
sedangkan 55,8% pasien tidak patuh memiliki kontrol BP yang baik. Dari pasien yang patuh, 1,6
dan 2,3% mengalami CVD dan semua penyebab rawat inap, masing-masing, sedangkan 2,1%
pasien yang tidak patuh memiliki rawat inap CVD dan 3,1% pasien tidak sehat memiliki semua
penyebab rawat inap.
Tabel 2 menyajikan analisis univariat dari prediktor untuk kontrol BP yang buruk, rawat inap
CVD, dan semua-rumah sakit-hukum. Tingkat kepatuhan, jenis kelamin laki-laki, merokok saat
ini, minum saat ini, obesitas, hiperlipidemia, sejarah hipertensi, indeks komorbiditas Charlson,
dan jumlah obat adalah prediktor potensial untuk kontrol BP yang buruk. Tingkat kepatuhan,
usia, riwayat hipertensi  5 tahun, indeks komorbiditas Charlson, dan jumlah obat adalah
prediktor potensial untuk CVD dan semua penyebab rawat inap.
Hasil pada Tabel 3 menunjukkan bahwa, setelah disesuaikan untuk kovariat, kepatuhan
pengobatan yang buruk dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih tinggi memiliki BP> 140/90
(rasio odds (OR) = 1,20, 1,13-1,29). Faktor lain yang memprediksi kontrol BP yang buruk
termasuk merokok saat ini (OR = 1,11, 1,04-1,18), obesitas (OR = 1,26, 1,17-1,34) dan indeks
komorbiditas Charlson (OR = 1,04 per satu peningkatan poin, 1,01-1,09). Penggunaan dua kelas
obat antihipertensi yang berbeda meningkatkan risiko kontrol BP yang buruk (OR = 1,06, 1,01–
1.11).
Analisis regresi logistik ganda juga mengungkapkan bahwa kepatuhan pengobatan yang buruk
secara signifikan meningkatkan risiko rawat inap CVD (OR = 1,43, 1,14-1,81) dan semua
penyebab rawat inap (OR = 1,47, 1,21-1,78). Indeks komorbiditas usia dan Charlson secara
signifikan terkait dengan CVD, sedangkan, usia, jenis kelamin, dan indeks komorbiditas
Charlson secara signifikan terkait dengan semua risiko rawat inap (Tabel 4).

diskusi
Hanya beberapa penelitian observasi yang menunjukkan manfaat kepatuhan minum obat
sehubungan dengan pengurangan mortalitas atau risiko rawat inap untuk pasien hipertensi.
Menghentikan penggunaan obat antihipertensi dikaitkan dengan peningkatan risiko insidensi
penyakit jantung koroner.17 Semua risiko rawat inap di rumah sakit secara signifikan lebih
rendah pada pasien yang patuh, dibandingkan dengan pasien yang tidak patuh.18,19 Baru-baru
ini, kepatuhan tinggi terhadap obat antihipertensi memiliki telah ditemukan untuk mengurangi
risiko penyakit serebrovaskular dalam konteks praktek nyata. Studi observasi kami memberikan
dukungan lebih lanjut dengan temuan bahwa, dibandingkan dengan pasien dengan kepatuhan
pengobatan yang baik, pasien dengan kepatuhan pengobatan yang buruk adalah 1,43 kali dan
1,47 kali lebih mungkin mengalami rawat inap CVD dan semua penyebab rawat inap, masing-
masing (Tabel 4). Selain itu, kami menemukan bahwa 60% pasien yang patuh memiliki kontrol
BP yang baik.

Pasien yang patuh adalah 1,20 kali lebih mungkin untuk mencapai kontrol BP, dibandingkan
dengan pasien nonadherent (dihitung ulang dari Tabel 3). Hal ini sesuai dengan sebagian besar
bukti yang ada menunjukkan bahwa ada korelasi antara kepatuhan mediasi dan kontrol BP.21,22
Dengan menggunakan pemantauan elektronik, tingkat kepatuhan pengobatan dapat mencapai
93% .23 Ini mungkin karena fakta bahwa pasien sadar bahwa mereka sedang dipantau, yang
mengarah ke peningkatan kepatuhan.14 Dalam penelitian kami, catatan isi ulang farmasi
digunakan untuk menentukan obat tingkat kepatuhan secara retrospektif dan tanpa
sepengetahuan pasien. Penelitian awal menunjukkan bahwa ada korelasi yang baik antara catatan
farmasi terkomputerisasi yang dikumpulkan untuk tujuan administratif dan dosis obat yang benar
yang diambil oleh pasien. Secara total, 85,5% pasien diakui sebagai patuh dalam penelitian kami.
Ini lebih tinggi daripada 74,8% yang diperoleh dalam penelitian lain menggunakan metode yang
sama, 21 dan bahwa dari 57,6% ditemukan dalam sebuah penelitian kecil yang mewawancarai
pasien lansia Taiwan.25 Ada kemungkinan bahwa pasien yang bergantian berpartisipasi dalam
program manajemen penyakit adalah kelompok yang dipilih sendiri dan memiliki tingkat
kepatuhan pengobatan yang lebih tinggi. Namun, hanya 59,4% pasien memiliki kontrol BP yang
baik dalam penelitian kami. Meskipun ini mirip dengan hasil dari penelitian lain yang
menunjukkan bahwa 40-60% pasien hipertensi memiliki kontrol BP yang memuaskan di
masyarakat, 13,26 intervensi masih diperlukan untuk meningkatkan perilaku minum obat, untuk
mencapai tekanan darah yang lebih baik. kontrol.
Uji klinis telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan rejimen yang umum digunakan, seperti
antagonis kalsium, angiotensin. mengubah penghambat enzim, dan penghambat reseptor
angiotensin, dapat secara efektif mengurangi BP.7 Sebuah studi pasien dengan monoterapi
antihipertensi menemukan bahwa kepatuhan pengobatan yang tinggi dikaitkan dengan 45% lebih
mungkin untuk mencapai kontrol BP, dibandingkan dengan pasien dengan kepatuhan menengah
dan rendah. Rejimen obat tidak memiliki pengaruh yang signifikan pada kontrol BP.21 Ada
kemungkinan bahwa pasien yang patuh ini lebih mungkin untuk mengadopsi gaya hidup yang
lebih sehat (yaitu, efek pengawet yang sehat), berkontribusi pada kontrol BP yang baik. Namun,
penelitian sebelumnya juga menunjukkan bahwa kontrol tekanan darah yang adekuat lebih
mungkin terjadi dengan pasien veteran yang memenuhi syarat menerima setidaknya tiga obat
antihipertensi.27 Sebuah penelitian populasi 5 tahun mengungkapkan bahwa hubungan antara
kepatuhan terhadap obat dan mortalitas jangka panjang setelah miokardial akut. infark dapat
dikaitkan dengan efek -blocker dan statin, tetapi tidak pada efek bloker kanal kalsium. Hal ini
meningkatkan kemungkinan bahwa hasil dari kepatuhan pengobatan tergantung pada rejimen
obat.28 Penelitian selanjutnya dengan demikian diperlukan untuk menyelidiki peran obat
antihipertensi dalam mencapai kontrol BP yang memuaskan dan mengurangi hasil kesehatan
yang merugikan pada pasien hipertensi Taiwan.
Meskipun ini adalah analisis retrospektif data klaim dan catatan medis, penting untuk dicatat
bahwa kami dapat mengamankan informasi pada semua kovariat penting, termasuk usia, jenis
kelamin, merokok, minum, kegemukan, riwayat hipertensi, komorbiditas, dan jumlah obat
antihipertensi. Namun, ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, pasien dengan
hipertensi berat mungkin lebih mungkin untuk patuh terhadap pengobatan dan mungkin juga
cenderung memiliki risiko rawat inap yang lebih tinggi. Kami tidak memiliki informasi yang
terkait dengan tingkat keparahan hipertensi. Namun, kemungkinan dokter akan meresepkan
rejimen obat tertentu untuk pasien hipertensi berat. Kedua, obat antihipertensi dapat
mempengaruhi kepatuhan dan hasil yang merugikan. Pasien-pasien ini telah dirawat karena
hipertensi sejak Januari 2005. Ada kemungkinan bahwa dokter telah mengidentifikasi obat
antihipertensi yang sesuai untuk masing-masing pasien dan pasien dapat ditoleransi dengan baik.
Jika demikian, perilaku pengobatan pasien tidak akan terpengaruh oleh obat yang diresepkan
kepada mereka. Dengan demikian, meskipun kami tidak memasukkan kelas obat antihipertensi
dalam model regresi logistik ganda, ini tidak akan mempengaruhi validitas internal dari
penelitian ini yang bertujuan untuk menguji hubungan antara kepatuhan minum obat dan kontrol
BP yang buruk atau risiko rawat inap. Ketiga, program manajemen hipertensi bertujuan untuk
mendorong dokter untuk meningkatkan kualitas perawatan. Hal ini dapat menimbulkan bias pada
ukuran kepatuhan, karena pasien yang tidak dirawat inap memiliki waktu tindak lanjut yang
lebih lama. Memang, secara signifikan lebih banyak pasien yang ditemukan untuk menjadi patuh
(PDC  80%) setelah program manajemen dimulai (semua pasien: keseluruhan 85,5% patuh;
84,4% sebelum program vs 86,7% setelah, P <0,01). Namun, program manajemen penyakit
memberikan peningkatan serupa pada pasien yang patuh pada kedua kelompok tindak lanjut
panjang (pasien yang tidak dirawat di rumah sakit: keseluruhan 85,6% patuh; 84,5% sebelum vs
86,7% setelah, 2,73% meningkat, P <0,01) dan kelompok tindak lanjut singkat (pasien yang
dirawat inap: keseluruhan 81,1% patuh; 81,0% sebelum vs 83,2% setelah, 2,72% peningkatan, P
<0,01). Dengan demikian, bias terhadap kepatuhan yang lebih baik dalam kelompok tindak
lanjut panjang (tidak dirawat di rumah sakit) mungkin minimal. Keempat, nilai-nilai BP yang
diukur pada kunjungan medis tindak lanjut pertama mungkin tidak memberikan gambaran
lengkap dari kontrol BP yang sebenarnya selama masa penelitian. Jika kesalahan klasifikasi
kontrol BP terjadi secara acak, ini dapat menghasilkan kesalahan klasifikasi nondifferential dari
kontrol BP, dan dengan demikian meremehkan hubungan antara kepatuhan pengobatan dan
kontrol BP. Kelima, subjek penelitian kami adalah sukarelawan yang dipilih sendiri yang
memilih untuk berpartisipasi dalam program manajemen penyakit dan periode pemastian hasil
hanya satu tahun. Faktor-faktor ini kemungkinan telah berkontribusi terhadap tingkat CVD yang
lebih rendah dan semua penyebab rawat inap. Hal ini dapat menyebabkan kurangnya hubungan
antara kepatuhan minum obat dan hasil kesehatan yang buruk.
Kesimpulannya, ini adalah observasi kohort retrospektif dari hubungan antara kepatuhan
pengobatan dan kontrol BP dan risiko rawat inap. Ini berlaku PDC sebagai ukuran kepatuhan
obat di antara pasien hipertensi di Taiwan. Yang terpenting, kami dapat menunjukkan bahwa
kepatuhan yang tinggi terhadap terapi antihipertensi dapat membantu mencapai kontrol BP yang
memuaskan dan mengurangi risiko CVD atau semua penyebab rawat inap. Sistem perawatan
kesehatan atau program manajemen penyakit harus dengan demikian bertujuan untuk
meningkatkan kesadaran pasien tentang hubungan antara kepatuhan minum obat yang buruk dan
risiko hasil kesehatan yang merugikan.