Asuhan keperawatan

Pada pasien Ny. L.F dengan gangguan kebutuhan

(Mobilisasi)

1. Identitas pasien
Nama : Ny. L.F
TTL/Usia : Rote, 12-08-1945 / 76 tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Pasir Panjang rt 11 rw 04
No Hp : 081238291545
NRM : L-021
Tanggal pengkajian : 23-10-2021
Diagnosa medis : Myalgia
A. Pengkajian
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan merasakan nyeri sendi pada tangan, pinggang dan kaki tepatnya
pada lutut dan pergelangan kaki, nyeri yang di rasakan ilang timbul
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan merasakan nyeri sendi pada tangan, pinggang,dan kaki tepatnya
pada lutut dan pergelangan kakinya sejak tahun 2020,pasien juga mengatakan pernah
jatuh dan mengalami cedera lutut di kaki kanan pada bulan 05 tahun 2019. Dan untuk
memperbaiki keadaanya ketika rasa nyeri yang muncul pasien menggosokan ke
bagian yang pasien rasakan sakit nyeri menggunakan balsem,lalu ia rutin meminum
obat yang di berikan oleh dokter yaitu piroxicam,vitamin B komplex. Rasa nyeri yang
dirasakan pasien didapatkan muncul pada saat malam hari,pada saat cuaca dingin dan
pada saat akan bergerak melakukan aktifitas seperti berdiri,berpindah tempat,ke toilet.
Nyeri yang di rasakan pasien seperti di tusuk tusuk. Rasa nyeri pasien berakibat ia
tidak bisa melakukan aktivitas sehari hari terlalu lama atau terlalu berat. Pasien Ny.
L.F biasa makan 3 kali sehari nafsu makan baik,tidak nyeri ulu hati,lauk yang biasa
pasien makan 2 centong nasi,sayur,ikan tempe tahu,pasien juga mengatakan jarang
mengkonsumsi daging. Pasien mengatakan minum air putih 5-6 gelas perhari,mand
 i 2 kali sehari pagi dan sore tanpa bantuan keluarga,dan pola tidur pasien pada siang
hari 1 jam perhari dan saat malam hari pasien mengatakan terkadang mengalami sulit
tidur
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi terkontrol sejak tahun 2020
4. Riwayat penyakit keluarga
a.)Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Orang meninggal

- - - - - - - - : Tinggal serumah

b.) pasien mengatakan keluarga dari mama dan bapa memiliki riwayat penyakit
hipertensi
5. Riwayat pengobatan
 Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat sebelum masuk puskesmas dan
RS
6. Hasil pemeriksaan fisik dan vital sign
 TTV
TD : 123/70 mmHg
N : 98x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6°C
 Pemeriksaan Fisik
keadaan umum ( kompos metis)
1. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut putih ,pertumbuhan rambut merata,agak
berminyak,rambut mengkilap, tidak berketombe, tidak adanya kutu,
tidak adanya lesi
b. Palpasi
tidak ada edema,rambut tidak rontok dan tekstur rambut halus
2. Wajah
a. Inspeksi
Bentuk wajah oval,tidak adanya lesi dan tidak sembab
3. Mata
a. Inspeksi
Mata kanan dan kiri simetris, tidak cekung mata, adanya bantalan
hitam di bawa mata,sklera mata tidak anemis,konjungtiva tidak
anemis,pupil normal
4. Hidung
a. Inspeksi
Lubang hidung simetris ,tidak adanya secret atau cairan dan tidak
adanya sinusitis
b. Palpasi
Tidak adanya pembengkakan di hidung
5. Mukosa
a. Inspeksi
Mukosa lembab
6. Mulut
a. Inspeksi
Gigi tidak utuh,terdapat 2 gigi tanggal,tidak menggunakan gigi
palsu,ada karang gigi/karies,warna gigi agak kuning , lidah bersih
tidak ada selaput, dan tidak ada peradangan di gusi
7. Tenggorokan
a. Inspeksi
Faring tampak tidak kemerahan dan tidak ada pembesaran tongsilitis
8. Telinga
a. Inspeksi
Telingan kanan dan kiri simetris,bersih tidak ada serumen,tidak
menggunakan alat bantu mendengar,dan tidak adanya lesi
b. Palpasi
Tidak adanya edema
9. Leher
a. Inspeksi
Tampak tidak ada pembesaran limfe dan tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
10. Dada
a. Inspeksi
Dada tampak simetris dan lesi
b. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
c. Perkusi
Tidak adanya massa atau udara
d. Palpasi
Dada tidak ada bunyin resonan
e. Jantung
 Suara jantung lup dup

11. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada masa dan lesi
b. Auskultasi
Bising usus 29x/m
c. Perkusi
Perut tidak kembung
d. Palpasi
Tidak ada nyeri saat di tekan
12. Ekstermitas
a. Atas
Tidak ada tanda-tanda kelemahan otot
b. Bawah
c. Ada tanda-tanda kelemahan otot di kaki (pasien menggunakan alat
bantu berjalan)
- P: nyeri sendi pada tangan, pinggang dan kaki tepatnya pada lutut dan
pergelangan kaki di sebabkan oleh cedera dan faktor usia
- Q: nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
- R: nyeri terasa menetap
- S: skala nyeri yang di rasakan 4 (sedang) menurut hayward
- T: nyeri muncul ilang timbul
7. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang saat pemeriksaan di puskesmas pasir panjang
8. Medikasi
 Piroxicam 1 dd 20mg
 Vitamin B Komplek 1 dd 2mg
 Amlodipine 1 dd 5mg
 9. Diagnosa keperawatan
A. Analisa data

No Tanda dan Gejala Etiologi Masalah keperawatan

1. DS: Kondisi pasca Nyeri kronis
- Pasien mengatakan perna trauma
kecelakaan(jatuh) sejak 2019 yang
menyebabkan nyeri pada lutut
bagian kanan
- Pasien mengatakan nyeri terasa
seperti di tusuk tusuk
- Pasien juga mengatakan nyeri
yang di rasakan hilang timbul
DO:
 TTV
TD : 123/70 mmHg
N : 98x/menit
R : 20x/menit
S : 36,6°C
 Ekspresi wajah meringis
 P: nyeri sendi pada tangan,
pinggang dan kaki tepatnya pada
lutut dan pergelangan kaki di
sebabkan oleh cedera dan faktor
usia
 Q: nyeri terasa seperti di tusuk
tusuk
 R: nyeri terasa menetap
 S: skala nyeri yang di rasakan 4
(sedang) menurut hayward
  T: nyeri muncul ilang timbul

2. DS: Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman

- pasien mengatakan tidak nyaman
saat melakukan aktivitas karena
nyeri yang di rasakan
- pasien mengatakan saat malam
hari terkadang sulit tidur
DO
- adanya bantalan hitam di bawah
mata
- pasien tampak cemas

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi pasca trauma di tandai dengan Pasien
mengatakan perna kecelakaan (jatuh) sejak 2019 yang menyebabkan nyeri pada lutut
bagian kanan pasien mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk tusuk pasien juga
mengatakan nyeri yang di rasakan hilang timbul
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit di tandai dengan pasien
mengatakan tidak nyaman saat melakukan aktivitas karena nyeri yang di rasakan pasien
mengatakan saat malam hari terkadang sulit tidur,adanya bantalan hitam di bawah mata
dan pasien tampak cemas.
B. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Goal Dan Objektif Intervensi

Keperawatan
Nyeri kronis b.d Goal : Observasi
1. kondisi pasca trauma Setelah di lakukan a. identikasi
tindakan keperawatan di lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
harapkan nyeri dapat Kualitas,intensitas nyeri
berkurang b. identifikasi skala nyeri
Objektif : c. identifikasi respons nyeri non verbal
dengan kriteria hasil: d. indentifikasi faktor yang
a. Keluhan nyeri memperberat dan memperingan nyeri
menurun Terapeutik
b. Kemampuan a. berikan teknik non farmakologis
mengenali nyeri untuk mengurangi rasa nyeri (mis
meningkat terapi pijat,nafas dalam,dan kompres
c. Dukungan orang panas dan dingin
terdekat meningkat b. fasilitasi istirahat dan tidur
d. Penggunaan Edukasi
analgesik menurun a. jelaskan penyebab,periode,dan
pemicu nyeru
b. jelaskan strategi meredakan nyeri
c. anjurkan memonitoring nyeri secara
mandiri
d. anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
a. kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan rasa
nyaman b.d gejala
penyakit