KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

OLEH KELOMPOK 14 :
1. DESRY PENTAU PO530320119159
2. GRATIA T.M. NGEFAK PO530320119168
3. IRMA WATI A. BATA PO530320119170

TINGKAT 2 REGULER B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN
2020/2021
 PENGKAJIAN

I. IDENTITAS UMUM
a. Identitas diri Klien
Nama : Tn “A”
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : patte’ne
Status Perawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
b. Identitas Keluarga/Sumber Informasi
Nama : Ny “S”
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : patte’ne
No. Tlp :-
Hubungan Dengan keluarga : istri
c. Ruang rawat : Perawatan flamboyan, Kelas III, RSUD H.
Padjonga Dg ngalle. Takalar.
No. Rekam Medik : 08 71 08
Tgl/Jam masuk : 05/04/2008 / Jam 13.00
Tgl/pengambilan data : 05/04/2008 / Jam 14.00
Diagnosa Masuk : post. Op app
Cara masuk : Klien adalah pindahan dari HCU
II. STATUS KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Nyeri pada luka bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama :
Provocative / palliative : luka post op. App
Quality : nyeri sedang skala 5
Region : perut kuadran kanan bawah
Severity : nyeri bertambah jika klien banyak bergerak dan
berkurang setelah klien minum obat, klien meringis jika
bergerak
Timing : lama keluhan tidak menentu ( hilang timbul )

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
- saat kecil: demam, flu, diare
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Kebiasaan : minum kopi di pagi hari

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram

? ?

4 32
0

36 32
 1 10
2

Keterangan genogram :

: laki - laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

------ : Tinggal serumah

X : Meninggal dunia

: garis keturunan

: Klien

G1 : Kakek dan nenek klien meniggal karena usia

G2 : orang tua klien meninggal karena usia
G3 : - Klien yang sedang sakit

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola konsep diri
a. peran : sebagai seorang ayah dan kepala rumah tangga
b. body image : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
c. identitas : klien adalah anak ayah dari 2 orang anak
d. harga diri : klien selalu merasa dihargai oleh keluarganya dan selalu mendapat
dukungan dari keluarganya walaupun klien sedag sakit
e. ideal diri : klien berharap cepat sembuh dan dapat kembali pulang kerumah.
2. Pola kognitif
a. klien berharap penyakitnya cepat sembuh
b. bahasa yang sering digunakan adalah bahasa makassar tetapi klien juga dapat
berbahasa indonesia
 3. Pola koping
a. pengambilan keputusan : dibicarakan dengan istri
b. yang ingin dirubah dari kehidupan : status kesehatan
c. cara pemecahan masalah : dibicarakan dengan saudara dan istri
4. Pola interaksi sosial
a. bicara klien jelas dan menggunakan bahasa makassar,namun klien juga dapat
berbahasa indonesia
b. hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. pola komuikasi baik
5. Pola spiritual
a. pola ibadah klien : ibadah klien tidak teratur sebelum pasien sakit ,dan setelah
pasien sakit klien hanya dapat berdoa di tempat tidur untuk kesembuhan
penyakitnya
b. sumber kekuatan klien adalah Tuhan

VI. POLA DASAR KEBIASAAN SEHARI-HARI

NO POLA DASAR SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1 POLA NUTRISI

a. BB 64 kg Tidak terjadi penurunan

b. TB 167 cm BB

c. jenis makanan Nasi,lauk dan sayur tetap

d. nafsu makan Baik bubur saring

e. frekuensi 3X – sehari baik

f. mual / muntah - 3X – Sehari

g. porsi makan dihabiskan -

CAIRAN hampir dihabiskan

a.jenis cairan Air putih + kopi

b.jumlah 1500 cc Air putih + IVFD

1500 cc
2 POLA ELIMINASI
 a. BAB

- Frekuensi 1x dlm sehari Belum

- konsistensi Lunak -

- warna Kuning -

- waktu Pagi hari -

b. BAK

- frekuensi 3-4x dlm sehari 3- 4 x dlm sehari

- warna Kuning jernih Kuning jernih

Waktu
Pagi-siang-malam Pagi-siang –malam

3 POLA ISTIRAHAT

& TIDUR

a.waktu tidur malam 21.00 – 06.00 22.00 – 05.00

b. tidur siang Tdak tdur siang tdur siang + 2 jam

c. lama tidur / hari 9 jam / hari 8jam / hari

d.kesulitan dalam Tidak ada Tidak ada

tidur

5. aktivitas dan mobilisasi

Klien mengatakan semua aktivitas dilakukan di tempat tidur, makan, BAK,

berpakaian dibantu oleh keluarga. Klien tampak meringis jjika bergerak.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : composmentis, keadaan umum : lemah
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 72X/menit
P : 20X/ menit S : 37 C
2. KULIT /INTERGUMEN
 Warna kulit sawo matang,turgor kulit baik,tidak teraba panas, tidak ada
edema, dan tampak luka bekas operasi pada perut kuadran kanan bawah terbungkus
verband.
3. KEPALA DAN RAMBUT
Bentuk kepala mesochepal,tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan,rambut
hitam,tidak mudah tercabut,kulit kepala bersih,tidak ada ketombe
4. MATA
Refleks pupil miosis,konjungtiva merah muda,fungsi penglihatan baik ,tidak
ada tanda – tanda radng,tidak memakai kacamata,mampu menggerakkan bola mata
kesegala arah.
5. HIDUNG
Bentuk hidung simetris,tidak ada peradangan ,tidk ada perdarahan ,fungsi
penghidu baik.klien dapat membedakan bau miyak gosok dengan bau balsem.
6. TELINGA
Bentuk dan posisi telinga simetris kiri dan kanan,tidak ada peradangan,tidak
ada nyeri tekan,tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik,klien mampu mendengar
setiap perkataan perawat dan memberi respon balik yng tepat.
7. MULUT DAN GIGI
Bibir lembab,lidah dan fungsi pengecapan baik,tidak ada peradangan, tidak
ada gangguan menelan,tidak ada caries pada gigi
8. LEHER
Tidak ada pembengkakan,tidak ada embesaran kelenjar tiroid,tidak ada
peningkatan tekanan vena jugularis
9. DADA DAN PARU-PARU
Suara nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan,tidak ada batuk,sonor
pada perkusi,tidak ada nyeri dada,dan tidak ada sesak
10. JANTUNG DAN SIRKULASI
CRT : 2 dtk,suara jantung murni loop dup,tidak ada suara jantung tambahan,
tidak ada distensi vena jugularis
11. ABDOMEN
Abdomen datar,gerakan peristaltik 14 x / mnit,tidak ada pembesaran
hati,terdapat luka post. Op app di Abdomen kuadran kanan bawah terbungkus verband,
tidak ada asites
12. EKSTREMITAS
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada atropi
Kekuatan otot:
5 5
3 4
13. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E : 4,M : 6 , V : 5
VIII. TERAPI MEDIS
 IVFD RL 20 tts/i
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
 Ranitidine 1 amp/8 jam/IV
 Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
 Drips metronidazole 0,5 gr

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh nyeri pada luka 1. Nyeri sedang skala 5
2. Klien tampak meringis
bekas operasi
3. TTV:
2. Klien mengatakan semua aktivitas
TD: 110/70 mmHg
dilakukan di tempat tidur N: 72 x/menit
P: 20 x / menit
3. Klien mengatakan merasa lemah
S: 370C
4. Ada luka post operasi pada perut
kuadran kanan bawah
5. Klien tampak lemah
6. Kekuatan otot
5 5
3 4

ANALISA DATA
Nama klien : Tn “ A”
No RM : 08 71 08
Ruang Rawat : Perawatan flamboyan Kelas III
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: klien mengeluh nyeri Nyeri
pada luka bekas operasi Appendektomi
DO:
Terputusnya kontinuitas
- Klien tampak jaringan
meringis
Proses peradangan
- Nyeri sedang skala 5
Pengeluaran prostaglandin,
- TTV:
histamin, bradikinin
TD: 110/70 mmHg
Menyentuh ujung Saraf aferen
N: 72 x/menit
P: 20 x / menit thalamus
S: 370C
Saraf eferen
- Ada luka post operasi
Nyeri
pada perut kuadran
kanan bawah

2 DS: Appendektomi Intoleransi

- Klien mengatakan aktivitas
Pembatasan
semua aktivitas terputusnya
Pasca operasi kont.
dilakukan di tempat tidur
Jaringan
- Klien mengatakan
merasa lemah
Intake glukosa pelepasan
DO: kurang mediator
kimia
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot Produksi s.aferen
ATP kurang
5 5
thalamus
3 4 Penurunan
Produksi energi s. Eferen
- Klien tampak
meringis jika bergerak Kelemahan nyeri

Nyeri
jika
 Digerakkan

Intoleransi aktivitas

3 DS : Appendektomi Risiko infeksi

DO: ada luka post operasi
pada perut kuadran kanan Terputusnya kontinuitas jaringan
bawah

Port de entry mikroorganisme

Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn “A”

No RM : 08 71 08

Ruang Rawat : Perawatan flamboyan, kelas III

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
I Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya kontinuitas jaringan.

II Intoleransi aktivitas b/d nyeri post operasi dan kelemahan.

III Risiko tinggi infeksi b/d adanya luka bekas operasi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71
08

NO DIAGNOSA RENCANA KPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA
DX KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
I Gangguan rasa nyaman (nyeri) Nyeri teratasi dengan 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan 1. Berguna dalam pengawasan
b/d terputusnya kontinuitas kriteria: beratnya( skala 0-10) keefektifan obat, kemajuan
jaringan, ditandai dengan:  Klien melaporkan penyembuhan
DS: nyeri hilang / 2. Observasi TTV 2. Nyeri biasanya menyebabkan
Klien mengeluh nyeri pada terkontrol perubahan TTV
luka bekas operasi  Klien tampak
3. Ajarkan tehnik relaksasi
DO: rileks. 3. Tehnik relaksasi dapat
- Klien tampak meringis mengurangi nyeri
- Nyeri sedang skala 5
4. Pertahankan istirahat dengan
- TTV: 4. Gravitasi melokalisasi eksudat
posisi semifowler
TD: 110/70 mmHg inflamasi dalam abdomen bawah
N: 72 x/menit atau pelvis, menghilangkan
P: 20 x / menit tegangan andomen yang
S: 370C bertambah dengan posisi
- Ada luka post operasi terlentang
5. Kolaborasi pemeberian analgetik
pada perut kuadran
 kanan bawah sesai indikasi 5. Analgetik dapat membantu
menghilangkan nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71
08

NO DIAGNOSA RENCANA KPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA
DX KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
II Intoleransi aktivitas b/d nyeri Klien akan meningkatkan 1. Kaji kemampuan klien untuk 1. Data dasar untuk intervensi
pos operasi dan kelemahan, toleransi terhadap aktivitas melakukan aktivitas beerikutnya
ditandai dengan: dengan kriteria:
DS:  Klien mampu 2. Anjurkan dan bantu klien untuk 2. Membantu klien beraktivitas
- Klien mengatakan beraktivitas secara mobilisasi dini ( tingkatkan sesuai rentang yang dapat
semua aktivitas dilakukan progresif dan aktivitas secara bertahap) ditoleransi
di tempat tidur kemampuan
- Klien mengatakan melakukan
3. Anjurkan klien untuk
merasa lemah aktivitas
menghentikan aktivitas bila 3. Regangan tiba-tiba dapat
DO:
terdapat palpitasi dan nyeri hebat menimbulkan perubahan
- Klien tampak lemah
fisiologis yang tidak dapat
- Kekuatan otot
4. Beri penjelasan tentang ditoleransi
5 5
pentingnya mobilisasi
 3 4 4. Meningkatkan pemahaman klien
Klien tampak meringis jika agar mampu beraktivitas sesuai
bergerak rentang yang dapat ditoleransi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71
08

NO DIAGNOSA RENCANA KPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA
DX KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
III Risiko tinggi infeksi b/d luka Tidak terjadi infeksi 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 1. Data dasar untuk intervensi
post operasi, ditandai dengan: dengan kriteria: berikutnya
DS: - - Keadaan luka baik
DO: ada luka post operasi pada - Tidak ada tanda- 2. Perhatikan adanya demam, 2. Dugaan adanya infeksi/terjadinya
perut kuadran kanan bawah tanda infeksi seperti menggigil sepsis,abses, peritonitis
eritema, demam, dan
produksi pus(nanah) 3. Menurunkan risiko penyebaran
yang meningkat 3. Lakukan pencucian tangan yang bekteri
baik dan perawatan luka aseptic

4. Menurunkan jumlah organism

(pada infeksi yang telah ada
 4. Kolaborasi pemberian antibiotik sebelumnya) untuk menurunkan
penyebaran dan pertumbuhan
pada rongga abdomen
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71
08
NO DIAGNOSA HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TGL
I Gangguan rasa nyaman Selasa/ 14.00 1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00
(nyeri) b/d terputusnya 5 april Hasil : nyeri sedang skala 5 pada perut kuadran S: klien masih mengeluh nyeri
kontinuitas jaringan 2011 kanan bawah O: nyeri sedang skala 4
14.05 2. Mengobservasi TTV A: masalah belum teratasi
Hasil: P: lanjutkan intervensi
TD: 110/70 mmHg N: 72x/i 1. Kaji tingkat dan lokasi
P: 20x/i S: 370C nyeri
2. Observasi TTV
14.15 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan 3. Anjurkan tehnik relaksasi
menganjurkan klien menarik nafas dalam melalui 4. Kolaborasi pemberian
hidung dan dihembuskan perlahan – lahan melalui antibiotik
mulut, ulangi 3-4 kali
Hasil : klien mampu melakukannya & klien
merasa nyaman
 14.30 4. Mempertahankan istirahat dengan posisi
semifowler
15.00 Hasil: klien dalam posisi semi fowler
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
20.00 Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus
6. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71
08
NO DIAGNOSA HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TGL
II Intoleransi aktivitas b/d Selasa/ 15.00 1. Mengkaji kemampuan klien untuk beraktivitas Rabu, 6/4 2011, jam 06.00
nyeri post operasi dan 5 april Hasil: klien beraktivitas dibantu oleh keluarga S: klien mengatakan semua
kelemahan 2011 dan dilakukan di t4 tidur aktivitas dibantu oleh keliarga
Kekuatan otot: 5 5 dan dilakukan di temapat tidur
3 4 O: - kekkuatan otot
15.20 2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi dini secara 5 5
bertahap 3 4
15.25 Hasil: klien miring kanan dan kiri -Klien dpt miring kanan &
3. Menganjurkan klien untuk menghentikan kiri
 aktivitas jika terdapat palpitasi dan nyeri hebat A: masalah belum teratasi
Hasil: klien berhenti / menghentikan aktivitas P: lanjutkan intervensi
15..30 jika nyeri bertambah 1. Kaji kemampuan klien
4. Memberi penjelasan tentang pentingnya dalam beraktivitas
mobilisasi 2. Anjurkan mobilisasi
Hasil: klien mengatakan mengerti bertahap
3. Anjurkan menghentikan
mobilisasi jika terjadi
palpitasi dan nyeri akut

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM: 08 71
08
NO DIAGNOSA HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TGL
III Risiko tinggi infeksi b/d Selasa. 16.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00
adanya luka post operasi 05 april Hasil: luka masih terbungkus verband S: -
2011 O: luka masih terbungkus verban
16.05 2. Memperhatikan adanya tanda menggigil dan tidak ada demam dan
 Hasil: - tidak ada demam menggigil
- Tidak ada menggigil A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
24.00 4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic 1. Kaji tanda infeksi
Hasil: 2. Perhatiakn demam dan
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus menggigil
- Drips metronidazole 0,5 gr 3. Lakukan perawatan luka
secara aseptic
4. Kolaborasi pemberian
antibiotic

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM:
08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
I Rabu/ 06.00 1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya Kamis, 7/4 2011, jam 06.00
06 april Hasil : S:klien masih mengeluh nyeri
2011 - klien masih mengeluh nyeri O:nyeri sedang skala 4
- nyeri sedang skala4 A:masalah belum teratasi
06.10 2. Mengobservasi TTV P:lanjutkan intervensi:
 Hasil: 1. Kaji tingkat nyeri
TD: 120/80 mmHg N: 80x/i 2. Observasi TTV
P: 20x/i S: 36,50C 3. Ingatkan tehnik relaksasi nafas dalam
06.15 3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam 4. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa
07.00 nyaman
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
15.00 Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus
5.Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM:
08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
II Rabu/ 06 08.00 1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas Kamis, 7/4 2011, jam 06.00
april 2011 Hasil: S: klien mengatakan aktivitas masih dilakukan di
Aktivitas klien sseperti makan, BAK, Berpaakaian tempat tidur
dilakukan di tempat tidur O: klien masih tampak lemah
A: masalah belum teratasi
08.15 2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap P: lanjutkan intervensi
 Hasil: klien mobilisasi duduk
08.20 3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika
terjadi palpitasi dan nyeri bertambah
hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb
ah

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM:
08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
III Rabu/ 10.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Kamis, 7/4 2011, jam 06.00
06 april Hasil; ada kemerahan S: -
2011 Keadaan luka baik O: keadaan luka baik, tidak ada demam dan
10.05 2. Memperhhatikan adanya demam dan menggigil menggigil;
Hasil: tidak ada demam dan mennggigil A: masalah belum teratasi
10.10 3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan P:lanjutkan intervensi
luka aseptic 1. Kaji tanda infeksi
 Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan 2. Perhatiakn demam dan menggigil
NaCl kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali 3. Lakukan perawatan luka secara aseptic
12.00 4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic 4. Kolaborasi pemberian antibiotic
Hasil:
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus
- Drips metronidazole 0,5 gr
24.00 4.penatalaksanaan pemberian antibiotic
Hasil:
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus
- Drips metronidazole 0,5 gr

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM:
08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
I Kamis/ 07 06.00 1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya jam 11.00
April 2011 Hasil : S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang
- klien mengatakan nyeri mulai berkurang O: nyeri ringan skala 3
 - nyeri ringan skala 3 A: masalah mulai teratasi
06.05 2. Mengobservasi TTV P: pertahankan intervensi:
Hasil:
TD: 120/80 mmHg N: 80x/i
P: 20x/i S: 36,50C
06.30 3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa
07.00 nyaman
5.Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM:
08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
II Kamis/ 07 06.35 1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas Jam 11.05
April 2011 Hasil: S: klien mengatakan aktivitas masih dibantu
Aktivitas klien masih dibantu keluarga O: klien tidak tampak lemah
A: masalah teratasi
07.15 2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap P: pertahankan intervensi
Hasil: klien mulai berjalan sedikit demi sedikit
 07.20 3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika
terjadi palpitasi dan nyeri bertambah
hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb
ah

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn “A” R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III NO.RM:
08 71 08
NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL
III Kamis/ 07 08.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Jam 11.15
April 2011 Hasil; ada kemerahan S: -
Keadaan luka baik O: tidak ada tanda-tanda infeksi
08.05 2. Memperhatikan adanya demam dan menggigil A: masalah teratasi
Hasil: tidak ada demam dan menggigil P:-
09.00 3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan
luka aseptic
Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan
NaCl kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali
10.00 S/ aff infuse
Pasien PULANG