ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PNEUMONIA PADA AN. G.T

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

Oleh :

NAMA : ANDRIANUS BALA

NIM : PO. 5303211201222
PRODI : NERS

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR KLINIK

Sabinus B. Kedang, S,Kep., Ns., M.Kep. Modelinda Yolanda Kore Ludji,Skep.,Ns

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES REPUBLIK INDONESIA
JURUSAN KEPERAWATAN KUPANG
Jl. Piet A. Tallo Liliba Kupang- Telp/ Fax : (0380) 881045
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : Andrianus Bala
NIM : PO5303211201222
Tempat Praktek : RSUD Naibonat/Ruangan Cendana
Tanggal Pengkajian : 6 April 2021

I. IDENTITAS KLIEN NO. MR :-

Nama klien (inisial) : An. G.T Nama orangtua : Tn. Y.T.
Jenis kelamin : L/ P Alamat : Silu, Kec.Fatuleu,
Kab.Kupang
Tanggal lahir : 11 Januari 2021 Diagnosa Medis : pneumonia
Tanggal masuk : 27 Maret 2021 Tanggal Pengkajian : 6 april 2021
Jam masuk : 09.12 Wita
II. KELUHAN UTAMA :
Ibu klien mengatakan Pasien sesak dan batuk-batuk dan mengeluarkan dahak sehingga
masuk rumah sakit pada tanggal 27 maret.
Keadaan umum : sakit ringan sakit sedang sakit berat GCS : 4/5/6
Kesadaran : CM Apatis Sopor Somnolen Coma
Tanda Vital :
Suhu : 36,5°C Nadi : 120x/mnt SPO2 : 98% Pernapasan : 42x/mnt
Tekanan darah :-
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :
 Prenatal
Tempat pemeriksaan kehamilan : Puskesmas Oesao
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 7 Kali pemeriksaan ANC
Sakit yang diderita/ keluhan : tidak ada keluhan yang berarti yang
dirasakan oleh ibu selama hamil
 Intranatal
Tempat persalinan : Pustu oelatimo
Tenaga Penolong : Bidan
Jenis Persalinan : spontan SC Forcep Induksi Usia
kehamilan : 38 minggu Berat badan lahir : 3100 gram
Apgar score : 9 Panjang badan lahir : 52 cm
Menangis : Ya/Tidak, Nilai Apgar : 9 Jaundice : Ya/Tidak
 Postnatal
Lama mendapat ASI : saat ini pasien masih mendapatkan asi karena berada
pada usia 2 Bulan
ASI eksklusif : Ya/Tidak
Usia mendapatkan MP-ASI : belum mendapatkan MP asi
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil : Pasien tidak memiliki penyakit dari saat di lahirkan
2. Pernah dirawat di RS : Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
3. Obat-obatan yang digunakan : Nebulizer ventoloin 1/4 resp + NS 0,9% 2 ml / 8jam ,
Parasetamol 0,6 ml , cefotaxime x 250mg, gentamicin x 30 mg/iv, infuse D5 ¼ NS
250cc/24 jam
4. Tindakan (operasi) : Pasien selama ini tidak pernah dioprasi.
5. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi alergi
6. Kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi dasar : Hepatitis : I II III BCG
DPT : I II III Campak
Polio : I II III IV
V. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENORAM)

Keterangan:

: Telah meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Orang yang mengasuh : Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien merupaka anak kandung yang ke 2 dari 2
bersaudara.
3. Hubungan anak dengan teman sebayanya : Selama ini pasien dirumah dan dirawat serta
diasuh oleh kedua orangtuanya
4. Pembawaan secara umum : Pasien tampak baik, perilaku seperti anak seusianya dan
kognitif baik.
5. Lingkungan rumah : Pasien selama ini tinggal bersama kedua orang tuanya. Rumah
pasien merupakan bangunan permanen, terletak di pinggir jalan umum beratapkan seng
serta beralaskan lantai. Kebiasaan keluarga memasak dengan menggunakan kompor
tungku api dengan kayu bakar.
VII. KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi.
Makanan yang disukai/tidak disukai :saat ini pasien hanya mendapatkan Asi Eksklusif
dari ibu sehingga belum memiliki makanan dan minuman kesukaan
Selera : selera menyusui pasien baik
Alat makan yang digunakan : -
Pola makan/jam : Pasien terbiasa mengisp asi sebanyak 6-10 kali dalam sehari
2. Istirahat dan tidur.
Pola tidur : Pasien terbiasa tidur pada siang hari dengan durasi tidur ± 1,5 jam dan tidur
malam hari sampai pagi dengan durasi ± 8-9 jam.
Kebiasaan sebelum tidur (klien biasanya selalu di gendong dan dipapa seta di goyangkan
secara perlahan )
Jam tidur siang dan lama tidur : Pasien terbiasa tidur siang jam 11.00 sampai
14.00 wita/ lama tidur ± 1-3jam
Jam tidur malam dan lama tidur : Pasien terbiasa tidur jam 19.00 sampai
04.30 wita dan lama tidur 9 jam dan sering terbangun pada malam hari
3. Personal hygiene.
Mandi : Pasien terbiasa mandi 2 kali pagi dan sore setiap hari yang dilakukan pada
ibunya
Keramas : -
Sikat gigi; -.
Gunting kuku : kuku pasien belum di gunting terlihat dari kuku pasien yang masih
panjang
4. Aktivitas bermain : klien saat ini berusia 2 bulan dan belum bisa melakukan aktivitas
yang berlebih
5. Eliminasi (urine dan bowel) : BAB pasien dalam sehari 1-2 kali pada pagi hari dan
BAK dalam sehari 4-5 kali.
VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Tindakan operasi : Tidak ada tindakan operasi untuk pasien.
2. Status nutrisi : Status nutrisi pasien tercukupi. Pasien tak tampak kurus dan ataupun
kekurangan gizi.
3. Status cairan : Status hidrasi pasien baik, turgor kulit dan kelembaban baik.
4. Obat yang didapat : Nebulizer ventoloin 1/4 resp + NS 0,9% 2 ml / 8jam , Parasetamol
0,6 ml , cefotaxime x 250mg, gentamicin x 30 mg/iv, infuse D5 ¼ NS 250cc/24 jam
5. Aktivitas : -
6. Pemeriksaan Penunjang, meliputi :
a. Laboratorium (tgl/jam) : -
b. Radiologi ( tgl/jam) : -
7. Dampak hospitalisasi : keluarga Pasien tampak jenuh dan bosan. Saat ditanya hanya
mengatakan bosan di RS naibonat karena perwatan yang sudah berlangsung cukup
lama di RS Naibonat
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, GCS : E4; V5;
M6.
2. Tinggi badan : 52 Cm, Berat badan saat ini : 3 Kg, Berat badan sebelum sakit 3,1 Kg,
Berat badan ideal : -. Status gizi : Kurang/Normal/Gemuk.
3. Kepala :
Lingkar kepala : 36 Cm. Hidrosefalus : Ya/Tidak
Ubun-ubun anterior : Fontanela masih lembek
Ubun-ubun posterior : Fontanela masih lembek.
4. Leher :
Kaku kuduk : Ya/Tidak Pembesaran Limfe Ya/Tidak
5. Mata :
Konjungtiva : Anemis/Merah muda Sklera : Putih/Ikterik/Kemerahan
6. Telinga :
Bersih/Kotor Simetris : Ya/Tidak Gangguan pendengaran : Ya/Tidak
Sekresi/Serumen : Ya/Tidak Nyeri ; Ya/Tidak
7. Hidung : Sekret : Ya/Tidak
 8. Mulut :
Mukosa : Lembab/Kering/Kotor/Sariawan
Lidah : Lembab/Kering/Kotor/Jamur
Gigi : Bersih/Kotor/Karies
9. Dada :
Lingkar dada : 37 Cm, dada simetris tidak ada retraksi dinding dada.
10. Jantung : S1 dan S2 Normal sound tidak ada suara tambahan.
11. Paru-paru : Saat diauskultasi terdengar suara ronchi halus pada lobus kiri bawah paru
12. Abdomen : Lembek/Kembung/Tegang Lingkar perut - cm
Bising usus : Ya/Tidak Frekuensi 18x/mnt
Mual : Ya/Tidak
Muntah Ya/Tidak Ya, frekuensi : ……..x
13. Genetalia : Perempuan : Vagina : Bersih/Kotor
Menstruasi : Ya/Tidak
Pemasangan kateter : Ya/Tidak
Laki-laki : Preputium/Bersih/Tidak/Phimosis
Hipospadia : Ya/Tidak
Skrotum : Testis kanan/kiri : Ya/Tidak
Pemasangan kateter : Ya/Tidak
Sirkumsisi : Ya/Tidak
14. Anus : Dalam batas normal.
15. Ekstremitas : Pergerakan sendi : Bebas/Terbebas/Lain-lain
Berjalan : Normal/Tidak normal
Kekuatan Otot : Normal/Tidak Normal
Fraktur : Ya/Tidak
Ketrampilan motorik : Baik/Tidak
XI. INFORMASI LAIN
1. Pengetahuan orang tua : Orang tua mengatakan baru mengetahui apa yang terjadi pada
anaknya yaitu sesak nafas karena pneumonia. Orang tua juga baru mengetahui
seputaran tanda-tanda bahaya jikalau nafas anaknya sudah sesak tindakan utamanya
adalah membawanya segera ke rumah sakit.
2. Persepsi orang tua terhadap penyakit anaknya : Orang tua mengatakan merasa cemas
dan takut akibat penyakit yang dialami oleh anaknya

Kupang 6 april 2021

Yang mengkaji

( )
II. Analisa Data
Masalah
No Data Klien Penyebab
Keperawatan
1 DS : Hipersekresi jalan (D.0001) Bersihan
Ibu klien mengatakan Pasien napas jalan nafas tidak
sesak dan batuk-batuk dan efektif
mengeluarkan dahak sehingga
masuk rumah sakit pada tanggal
27 maret
DO :
Ku pasien baik, klien nampak
segar, tidak batuk, dan masih
terdengar suara rongkhi halus
pada lobus kiri bawah

III. Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. Hipersekresi jalan napas Ibu klien
mengatakan Pasien sesak dan batuk-batuk dan mengeluarkan dahak sehingga masuk
rumah sakit pada tanggal 27 maret , Ibu klien mengatakan Pasien sesak dan batuk-
batuk dan mengeluarkan dahak sehingga masuk rumah sakit pada tanggal 27 maret
IV. Intervensi
NO SDKI SLKI SIKI
1 (D.0001) Bersihan Dalam jangka waktu 6 Jam Manajemen Jalan Napas
jalan nafas tidak pasien akan meningkatkan (I.01011)
efektif kemapuan mebersihkan sekret 1. Monitor pola napas
b.d.hipersekresi atau obstruksi jalan napas untuk (frekuensi, kedalaman dan
jalan Napas mempertahankan kepatenan jalan usaha napas)
napas selama dalam perawatan 2. Monitor bunyi napas
dengan kriteria hasil : tambahan
Bersihan jalan napas (L.01001) 3. Monitor sputum
1. Tidak ada batuk 4. Posisika semi fowler
2. Tidak ada suara napas 5. Berikan oksigen
tambahan 6. Berikan nebulizer
3. Tidak sesak nafas (Nebulizer ventoloin 1/4
4. Frekuensi napas membaik resp + NS 0,9% 2 ml /
8jam)
7. Kolaborasi pemberian obat
Nebulizer Nebulizer
ventoloin 1/4 resp + NS
0,9% 2 ml / 8jam ,
Parasetamol 0,6 ml ,
cefotaxime x 250mg,
gentamicin x 30 mg/iv,
infuse D5 ¼ NS 250cc/24
jam
V. Implementasi
Kode Jam/ Jam/
NO Implementasi Evaluasi TTD
DX Kep. Tgl Tgl
1 D.0001 24/3/ 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 24/3/ S : Pasien mengatakan sesaknya
2021 pernapasan pasien 24 x/mnt, tidak ada 2021 berkurang
retraksi dinding dada maupun penggunaan 17.00 O : Pasien sulit untuk
09.00 otot bantu pernapasan) mengeluarjkan sputum. Batuk
2. Mengauskultasi bunyi napas tambahan tidak efektif, TTV : TD : -
12.00 (Terdengar bunyu ronchi pada lobus kiri mmHg; Nadi : 120 x/mnt,
bawah paru)) Suhu : 36,6°C; RR : 48 x/mnt;
13.00 3. Memberikan Posisi semi fowler 30° SPO2 : 97%.. Pasien telah
4. Memberikan oksigen(bila diperlukan) dilayani nebul ventolin 1/2
13.30 5. Mengukur TTV : TD : - mmHg; Nadi : 120 cc/Inhaler.
x/mnt, Suhu : 36,6°C; RR : 48 x/mnt; SPO2 : A : Masalah keperawatan belum
14.00 97% teratasi
6. Melayani Nebulizer ventolin 1/4 resp +NS P : intervensi dihentikan pasien
14.45 0.9% 2ml/8 jam pulang