LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)

DI RUMAH SAKIT NAIBONAT

Oleh

Nama : Rizky A.A Nugraha

Nim : PO530320119187

Kelas : Tingkat 3 Reguler B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI DIII KEPERAWATAN KUPANG

2021/2022
Pengkajian

A. Indentitas Pasien
1. Nama : Tn M.L
2. TTL/Usia : Tatau,05-12-1951 / 69 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Khatolik
5. Suku bangsa : Indonesia
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Tatau
10. N.M.R : 080095
11. Tanggal MRS : 10-11-2021
12. Diagnosa Medis : Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
B. Riwayat kesehatan
1. Pengkajian tingkat kesadaran : somnolen
Verbal : 3 , Motorik : 6, Eye : 2 GCS : 11
2. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien susah buang air kecil,kencing berwarna kehitaman
,keluarga pasien juga mengatakan pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah. Dan
keluarga pasien juga mengatakan aktivitas sehari hari ( mandi ) di bantu keluarga
3. Riwayat keluhan Utama
Mulai timbul keluhan : ± 3 minggu
Sifat keluhan : Nyeri
Lokasi : Perut bagian bawah
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit asma
5. Riwayat keluarga / genogram (diagram tiga generasi)
a) Keluarga mengatakan ayah pasien mempunyai riwayat penyakit asma
b) Genogram
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Orang meninggal

 Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
Td : 130/70 mmHg RR : 20x/menit SpO2 : 93%
N : 55x/menit S : 36,6°C
2. Kepala dan leher
 Pusing
 Bentuk,ukuran,posisi : Normal
 Adanya lesi
  Adanya massa
 Observasi wajah simetris
 Penglihatan
Konjungtiva anemis
Sklera ikterus
 Pendengaran
Tidak ada gangguan pendengaran
Tidak nyeri saat di tekan
Tidak ada massa dan tidak ada peradangan
 Hidung
Alergi Rhinnitis ( - )
Riwayat polip ( - )
Sinusitis ( - )
Epitaksis ( - )
 Tenggorokan dan Mulut
Keadaan gigi : terdapat 5 gigi tanggang
Caries ( + )
Memakai gigi palsu ( - )
Gangguan berbicara ( - )
Gangguan menelan ( - )
Pembesaran kelenjar tiroid ( - )
3. Sistem kardiovaskuler
 Nyeri dada : tidak
 Kesadaran / GCS : S / 11
Bentuk dada normal
Bibir : sianosis
Kuku : normal
Capikari refill : normal
Tangan : normal
Kaki : normal
Sendi : normal
 Ictus cardis / apical pulse : teraba
Vena jugularis : teraba
 Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
 Auskultasi : BS I : normal
BS II : normal
Murmur : normal
4. Sistem Respirasi
 Inspeksi
Jejas : tidak ada
Bentuk dada : normal
Jenis pernapasan
Irama pernapasan : teratur
Retraksi otot pernapasan: tidak ada
Pengguna alat bantu pernapasan : tidak ada
 Perkusi
Cairan : tidak ada
Udara : tidak ada
Massa : tidak ada
 Auskultasi
Inpirasi : normal
Ekspirasi : normal
Clubbing finger ni : normal
5. Sistem pencernaan
 Inspeksi
Turgor kulit : normal
Keadaan bibir : kering
 Keadaan rongga mulut
Warna mukosa : pucat
Luka / pendaharan : tidak
Tanda- tanda radang : tidak
Keadaan gusi : normal
  Keadaan abdomen
Warna kulit : sawo matang
Luka : ada luka pemasangan kateter urine
Pembesaran : tidak ada
 Auskultasi
Bising usus : 25x/menit
 Perkusi
Cairan : normal
Udara : normal
Massa : normal
 Palpasi
Tonus otot : normal
Nyeri : adanya nyeri
Massa : normal
6. Sistem persyarafan
a. Keluhan : nyeri pada perut bagian bawah
b. Keluhan subjektif ( Nyeri)
P : istirahat seperti tidur dapat mengurangi nyeri
Saat banya bergerak dapat meningkatkan nyeri
Q : nyeri yang di rasakan ilang timbul, nyeri yang di rasakan seperti di tusuk tuduk
R : pada perut bagian bawah, nyeri ilang timbul
S : skala nyeri 1-10 yang di rasakan 6
T : sejak ± 3 minggu
c. Tingkat kesadaran : S GCS : 11
d. Pupil : isokor
e. Kejang : normal
f. Jenis kelumpuhan : tidak
g. Parasthesia : tidak
h. Koordinasi gerak : normal
i. Cranial nerves : normal
j. Reflexes : normal
7. Sistem musculoskeletal : normal
8. Sistem integumentari : normal
9. Sistem perkemihan
a. Gangguan : Disuria
b. Alat bantu (kateter,dll) : ya
c. Kandung kencing membesar : ya
Nyeri tekan : ya
d. produksi urin
e. intake cairan : oral 2300 cc/hari
f. bentuk kelamin : normal
g. uretra: normal
10. sistem endokrin
a. keluhan : tidak ada
b. pembesaran kelenjar : tidak ada
11. sistem reproduksi (pria)
pembesaran prostat : tidak ada
12. pola kegiatan sehari- hari
a. nutrisi
 pola makan : 3x sehari
 1 porsi tidak di habiskan
 Makanan pantangan : -
 Makanan yang isukai : makanan berkuah
 Banyaknya minum dalam satu hari : 4-6 gelas/ hari
b. Eliminasi
1. BAK
 Frekuensi : ± 4x/ hari
 Warna : hitam kecoklatan
 Bau : berbau menyengat
 Jumlah / hari : 1000 cc / hari saat di kaji
2. BAB
 Frekuensi : 1x/ hari
  Warna : berwarna coklat
 Bau : bau tak sedap cukup menyengat
 Konsistensi : padat
c. Intirahat dan tidur
 Tidur malam 22.00 terbangun jam 05.00 ( mudah terbangun)
 Tidur siang sekitar 1 jam
 Data labolatorium

Hasil pemeriksaan hemotologi

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin L : 12,5 – 18,0 gr%
W : 11,5 – 16,5 gr%
Haematokrit L : 40 – 54 %
W : 35 – 47
Erltrosit L : 4,5 – 6,6 juta / mm
W : 3,9 – 5,6 juta / mm
Leukosit Dws : 4.000 – 10.000/mm3
Anak : 5.000 – 15.000/mm3
Trombosit 150.000 – 350.000
LED 2 – 20 mm/jam
Malaria Negatif ( - )
Hasil pemeriksaan kimia darah
Gula darah sewaktu 140mg/dl <140mg/dl
Hasil pemeriksaan urin lengkap
Warna hitam kecoklatan Kuning muda – kuning tua
Bau Menyengat Khas
Kejernihan Keruh Jernih
Glukosa Negatif ( - )
Bilirubin Negatif ( - )
Keton P
Berat jenis 1.015 – 1030
Blood Negatif ( - )
Ph 5,0 – 7,5
Protein Negatif ( - )
Urobilinogen Negatif ( - )
Nitrit Negatif ( - )
Leukosit Negatif ( - )
Sedimen urine Negatif ( - )
Test kehamilan Negatif ( - )
  Analisa data

No Tanda dan Gejala Etiologi Masalah keperawatan

1. DS: Disfungsi neurologis Retensi Urin
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
susah buang air
kecil,kencing berwarna
kehitaman
DO:
- TTV
- TD : 130/70 mmHg
- N : 55x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,6°C
- SpO2 : 93%
- Urin berwarna hitam
kecoklatan,berbau
menyengat
- Jumlah urin / hari
1000 cc

2. DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut

- keluarga pasien juga
mengatakan pasien
merasakan nyeri pada
perut bagian bawah.
DO:
- ekspresi wajah
meringgis
- P : istirahat seperti tidur
dapat mengurangi nyeri,
 Saat banya bergerak
dapat meningkatkan
nyeri
- Q : nyeri yang di
rasakan ilang timbul,
nyeri yang di rasakan
seperti di tusuk tuduk
- R : pada perut bagian
bawah, nyeri ilang
timbul
- S : skala nyeri 1-10 yang
di rasakan 6
- T : sejak ± 3 minggu

3. DS : Kelemahan Defisit perawatan diri

- Keluarga pasien juga
mengatakan aktivitas
sehari hari ( mandi) di
bantu oleh keluarga
DO:
- Keadaan pasien tampak
lusuh
- Tampak susah
mengenakan baju

 Diagnosa keperawatan
1. Retensi urin berhubungan dengan Disfungsi neurologis di tandai dengan keluarga
pasien mengatakan pasien susah buang air kecil,kencing berwarna hitam kecoklatan
TTV TD: 130/70 mmHg,N: 55x/menit,RR: 20x/menit,S : 36,6°C,SpO2 : 93%. Urin
berwarna hitam kecoklatan,berbau menyengat jumlah urin / hari 1000 cc
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik keluarga pasien juga
mengatakan pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluarga
pasien juga mengatakan aktivitas sehari hari ( mandi) di bantu oleh keluarga

 Intervensi keperawatan

No Diagnosa Goal Dan Objektif Intervensi

Keperawatan
1. Retensi Urin Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk
berhubungan asuhan keperawatan - Identifikasi tanda mengetahui
dengan selama 2 kali 24 jam, dan gejala penyebab dari
disfungsi maka diharapkan retensi atau retensi urine
neurologis pasien mampu inkontinensia 2. Untuk memantau
mengkosongkan - Monitoring urine yang
kantung kemih eliminasi keluar
dengan kriteria hasil: urin(mis,frekuen 3. Untuk
1. Sensasi si,konsistensi,aro dokumentasi hasi
berkemih ma,volume dan tindakan
meningkat warna) 4. Untuk
2. Distensi Terapeutik melakukan test
kantung kemih - Catat waktu- laboratorium
menurun waktu dan 5. Agar pasien
3. Berkemih tidak haluaran dapat melakukan
tuntas menurun berkemih tindakan
4. Frekuensi - Ambil sampel mengukur
BAK membaik urine asupan cairan
5. Karakteristik tengah( midstrea secara mandiri
urino membaik m ) atau kultur 6. Agar pasien
Edukasi dapat beradaptasi
- Ajarkan dengan situasi
mengukur dan
asupan cairan meningkatkan
dan haluaran keterampilan
urine mandiri pasien
- Ajarkan terapi 7. Untuk memenuhi
modalitas kebutuhan cairan
penguatan otot- pasien
otot 8. Agar
panggul/berkemi mempercepat
han proses
- Anjurkan minum penyembuhan
yang cukup, jika
tidak ada
kontraindilkasi
Kolaborasi
 - Kolaborasi
pemberian
obatsupositoria
uretra, jika perlu

2. Nyeri akut pasien mampu Observasi 1. untuk

berhubungan mengendalikan rasa a. identikasi mengetahui
dengan agen nyeri setelah lokasi,karakterist lokasi nyei dan
pencedera fisik dilakukan tindakan ik,durasi,frekuen skala yang
keperawatan si, muncul saat
setelah di lakukan Kualitas,intensita nyeri
intervensi 2x24 jam s nyeri 2. untuk
dengan kriteria hasil: b. identifikasi skala mengetahui
a. Keluhan nyeri nyeri seberapakah rasa
menurun c. identifikasi nyeri yang di
b. Meringis respons nyeri alami oleh
menurun non verbal pasien
c. Pola tidur d. indentifikasi 3. untuk
membaik faktor yang mengetahui
memperberat dan mimik wajah
memperingan yang di
nyeri perlihatakan
Terapeutik pasien saat nyeri
a. kontrol muncul
lingkungan yang 4. untuk
memperberat mengetahui apa
rasa nyeri (mis saja yang
suhu memperburuk
ruangan,pencaha dan
yaan,kebisingan) memperingan
b. fasilitasi istirahat keadaan nyeri
 dan tidur 5. untuk
Edukasi mengurangi rasa
a. jelaskan strategi nyeri yang di
meredakan nyeri rasakan pasien
b. anjurkan dan memberikan
memonitoring kenyamaan
nyeri secara 6. untuk
mandiri mengurangi rasa
kolaborasi pemberian nyeri yang di
analgetik rasakan pasien
7. agar pasien dapat
meredahkan
nyeri secara
bertahap
8. agar pasien dapat
mgontrol skala
nyeri secara
mandiri
9. untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
3. Defisit Setelah dilakukan Observasi 1. untuk
perawatan diri asuhan keperawatan - monitor tingkat mengetahui
berhubungan selama 2 kali 24 jam, kemandirian tngkat
dengan maka diharapkan - identifikasi kemandirian
kelemahan pasien mampu kebutuhan alat pasien untuk
melakukan aktivitas bantu merawat diri
perawatan diri dengan keberisihan 2. untuk
kriteria hasil: diri,berpakian,be mengetahui alat
1. kemampuan rhias, dan makan bantu keberishan
 mandi Terapeutik diri yang di
meningkat - sediakan gunakan pasien
2. kemampuan lingkungan yang 3. untuk
mengenakan terapeutik memberikan
pakaian (mis,suasana lingkungan yang
meningkat hangat,rileks dan nyaman untuk
3. kemampuan privasi) pasien
makan - fasilitasi untuk 4. untuk melatih
meningkat keadaan pasien
4. minat ketergantungan melakukan
melakukan Edukasi tindakan mandir
perawatan diri - anjurkan 5. agar pasien dapat
meningkat melakukan melakukan
5. mempertahaka perawatan diri perawatan diri
n kebersihan secara konsisten secara
diri meningkat sesuai kemampuan
kemampuan mandiri

 Implementasi keperawatan

No Hari / tanggal D.x Keperawatan Jam Tindakan keperawatan TTD perawat

1. Rabu,10-11- Retensi Urin 09.00 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
2021 berhubungan dengan retensi atau inkontinensia
disfungsi neurologis 09.20 2. Memonitoring eliminasi urin
(mis,frekuensi,konsistensi,aroma,volu
me dan warna)
09,35 3. Mencatat waktu-waktu dan haluaran
 berkemih
09.50 4. Mengambil sampel urine
tengah( midstream ) atau kultur
10.15 5. Mengajarkan mengukur asupancairan
dan haluaran urine
10.30 6. Mengajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot
panggul/berkemihan
10.50 7. Menganjurkan minum yang cukup,
jika tidak ada kontraindilkasi
11.00 8. Mengkolaborasi pemberian
obat supositoria uretra, jika perlu

2. Rabu,10-11- Nyeri akut 11.10 1. Mengidentikasi

2021 berhubungan dengan lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
agen pencedera fisik Kualitas,intensitas nyeri
11.25 2. Mengidentifikasi skala nyeri
11.38 3. Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
11.49 4. Mengindentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri

12.05 5. Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
12.19 6. Mengfasilitasi istirahat dan tidur
12.38 7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
12.55 8. Menganjurkan memonitoring nyeri
secara mandiri
13.09 mengkolaborasi pemberian analgetik
3. Rabu,10-11- Defisit perawatan diri 13.20 1. Memonitor tingkat kemandirian
2021 berhubungan dengan 13.39 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
kelemahan keberishan diri,berpakian,berhias, dan
makan
13.55 3. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik (mis,suasana hangat,rileks
dan privasi)
14.10 4. Mengfasilitasi untuk keadaan
ketergantungan
14.30 5. Menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan

A. Evaluasi

No Hari tanggal Jam No Diagnosa Evaluasi TTD

keperawatan perawat
1. Rabu 10-11- 10.05 Retensi Urin S :
2021 berhubungan - Keluarga pasien
dengan disfungsi mengatakan pasien masi
neurologis sulit buang air kecil
O:
 - TTV
TD : 130/70 mmHg
N : 55x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6°C
SpO2 : 93%
- Urin berwarna hitam
kecoklatan
A: Masalah tidak teratasi
P: intervensi di hentikan,pasien
di rujuk

2. Rabu 10-11- 13.15 Nyeri akut S :

2021 berhubungan - Keluarga pasien
dengan agen mengatakan pasien masi
pencedera fisik merasakan nyeri
O:
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak masi
meringis
- Pasien tampak gelisah
A: Masalah tidak teratasi
P: intervensi di hentikan,pasien
di rujuk
3. Rabu 10-11- 14.49 Defisit perawatan S :
2021 diri berhubungan - Keluarga pasien
dengan kelemahan mengatakan pasien masi
belum bisa merawat diri
secara sendiri
O:
- Aktivtas sehari- hari
 ( mandi) masi di bantu
oleh keluarga
- Pasien tampak masi
lusuh
A: Masalah tidak teratasi
P: intervensi di hentikan,pasien
di rujuk