Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BETOAMBARI
Jl. Wawokia no. 5, Kel. Bone-bone, Kec. Batupoaro
Telp. (0402) 2822689 Kode Pos 93723, e-mail: puskesmas.betoambari@asia.com

SURAT RUJUKAN
NO. : 445/

Kepada
Yth. Kepala RSUD Kota BauBau
TS
Di
BauBau

Mohon pemeriksaan terhadap pasien :


Nama : L/P
Umur : tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan keterangan sebagai berikut :


…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................................................................

Pemeriksaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................................................................

Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................................................................

Keterangan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................................................................

Demikian disampaikan dan atas bantuan dan kerja sama TS diucapkan banyak terima kasi.

Bone-Bone, 2021

Yang memeriksa,
PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BETOAMBARI
Jl. Wawokia no. 5, Kel. Bone-bone, Kec. Batupoaro
Telp. (0402) 2822689 Kode Pos 93723, e-mail: puskesmas.betoambari@asia.com

SURAT RUJUKAN
NO. : 445 /

Kepada
Yth. Kepala RSUD Kota Baubau
TS
Di
Baubau

Mohon pemeriksaan terhadap pasien :


Nama : L/P
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan keterangan sebagai berikut :


…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................................................................

Pemeriksaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................................................................

Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................................................................

Keterangan :
.Peserta Umum/ BM/ BS/ BPJS PBI...................................................................

Demikian disampaikan dan atas bantuan dan kerja sama TS diucapkan banyak terima kasi.

Bone-Bone, 2021

Yang memeriksa,

WD. YUSRIA AM.Keb


NIP. 19750406 200312 2 008

Anda mungkin juga menyukai