LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.J DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN CONGESTIVE

HEART FAILURE (CHF) DIRUANG UNIT GAWAT
DARURAT Dr.DORIS SLYVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Nama : Purnadi Nakalelu

Nim : 2018.C.10a.0945

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
T.A 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Purnadi Nakalelu

NIM : 2018.C.10a.0938

Program Studi : S-1 Keperawatan

Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.J

Dengan Diagnosa Keperawatan Congestive Heart Failure
(Chf) Diruang Unit Gawat Darurat Dr.Doris Slyvanus
Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra-klinik Keperawatan 4 Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Yelstria Ulina T, S.Kep., Ners Ridawati, Sst., Ners

 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan Pada Tn.J Dengan Diagnosa Keperawatan Congestive Heart
Failure (Chf) Diruang Unit Gawat Darurat Dr.Doris Slyvanus Palangka Raya”.
Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK4). Laporan
Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin
mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKes
Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Mulyadi,S.kep.,Ners. Selaku pembimbing lahan yang telah banyak
memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian laporan
pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini.
4. Ibu Yelstria Ulina T, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini
dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya,25 Oktober 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit CHF..................................................................................
1.1.1 Definisi CHF ...............................................................................................
1.1.2 Anatomi Fisiologi ........................................................................................
1.1.3 Etiologi ........................................................................................................
1.1.4 Klasifikasi ....................................................................................................
1.1.5 Patofisiologi (pathway) ...............................................................................
1.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala) ........................................................
1.1.7 Komplikasi ..................................................................................................
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................
1.1.9 Penatalaksanaan Medis ................................................................................
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ..........................................................
1.2.1 Pengkajian keperawatan ..............................................................................
1.2.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................
1.2.3 Intervensi Keperawatan ...............................................................................
1.2.4 Implementasi Keperawatan .........................................................................
1.2.5 Evaluasi Keperawatan .................................................................................

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................

2.1 Pengkajian keperawatan.................................................................................
2.2 Diagnosa keperawatan....................................................................................
2.3 Intervensi Keperawatan..................................................................................
2.4 Implementasi keperawatan.............................................................................
2.5 Evaluasi keperwatan.......................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
.
 BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep dasar CHF (Congestive Heart Failure)

1.1.1 Defenisi CHF (Congestive Heart Failure)

Gagal jantung sering disebut dengan gagal jantung kongestif adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif sering
digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan. Gagal jantung merupakan
suatu keadaan patologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal
memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri
(Kasron, 2012).
Gagal jantung dapat didefinisikan sebagai abnormalitas dari fungsi struktural
jantung atau sebagai kegagalan jantung dalam mendistribusikan oksigen sesuai
dengan yang dibutuhkan pada metabolisme jaringan, meskipun tekanan pengisian
normal atau adanya peningkatan tekanan pengisian (Mc Murray et al., 2012).
Gagal jantung kongestif adalah sindrom klinis progresif yang disebabkan oleh
ketidakmampuan jantung dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh (Dipiro et al., 2015).
 Jadi dapat disimpulkan bahwa CHF atau gagal jantung konghestif adalah
kondisi dimana jantung tidak mampu memompa darah keseluruh tubuh untuk
memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi keseluru tubuh untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.

1.1.2 Anatomi fisiologi

Lapisan jantung terdiri atas perikardium (lapisan pembungkus jantung,
miokardium (lapisan otot jantung) dan endokarium (permukaan dalam jantung).
Didalam miokardium, lapisan otot jantung menerima darah dari arteri koronaria.
Arteri koroner kiri bercabang menjadi arteri desending anterior dan arteri
sirkumfleks. Arteri koroner kanan memerikan darah untuk sino atrial node, ventrikel
kanan, permukaan diafragma ventrikel kanan. Vena koronaria mengembalikan darah
kesinus kemudian bersirkulasi langung kedalam paru. (Syaifudin, 2011)
Jantung adalah organ otot yang berongga dan berukuran sebesar kepalan
tangan. Fungsi utama jantung adalah memompa darah ke pembuluh darah dengan
kontraksi ritmik dan berulang. Jantung normal terdiri dari empat ruang, 2 ruang
jantung atas dinamakan atrium dan 2 ruang jantung di bawahnya dinamakan
ventrikel, yang berfungsi sebagai pompa. Dinding yang memisahkan kedua atrium
dan ventrikel menjadi bagian kanan dan kiri dinamakan septum.
1. Jantung normal dan sirkulasinya.
Batas-batas jantung:
 Kanan : vena cava superior (VCS), atrium kanan, vena cava inferior (VCI)
 Kiri : ujung ventrikel kiri
 Anterior : atrium kanan, ventrikel kanan, sebagian kecil ventrikel kiri
 Posterior : atrium kiri, 4 vena pulmonalis
 Inferior : ventrikel kanan yang terletak hampir horizontal sepanjang diafragma
sampai apeks jantung
 Superior : apendiks atrium kiri Darah dipompakan melalui semua ruang
jantung dengan bantuan keempat katup yang mencegah agar darah tidak kembali ke
belakang dan menjaga agar darah tersebut mengalir ke tempat yang dituju. Keempat
katup ini adalah katup trikuspid yang terletak di antara atrium kanan dan ventrikel
kanan, katup pulmonal, terletak di antara ventrikel kanan dan arteri pulmonal, katup
mitral yang terletak di antara atrium kiri dan ventrikel kiri dan katup aorta, terletak di
antara ventrikel kiri dan aorta. Katup mitral memiliki 2 daun (leaflet), yaitu leaflet
anterior dan posterior. Katup lainnya memiliki tiga daun (leaflet) . Jantung dipersarafi
aferen dan eferen yang keduanya sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Saraf
parasimpatis berasal dari saraf vagus melalui preksus jantung. Serabut post ganglion
pendek melewati nodus SA dan AV, serta hanya sedikit menyebar pada ventrikel.
Saraf simpatis berasal dari trunkus toraksik dan servikal atas, mensuplai kedua atrium
dan ventrikel. Walaupun jantung tidak mempunyai persarafan somatik, stimulasi
aferen vagal dapat mencapai tingkat kesadaran dan dipersepsi sebagai nyeri.
Suplai darah jantung berasal dari arteri koronaria. Arteri koroner kanan berasal
dari sinus aorta anterior, melewati diantara trunkus pulmonalis dan apendiks atrium
kanan, turun ke lekukan A-V kanan sampai mencapai lekukan interventrikuler
posterior. Pada 85% pasien arteri berlanjut sebagai arteri posterior desenden/
posterior decendens artery (PDA) disebut dominan kanan. Arteri koroner kiri berasal
dari sinus aorta posterior kiri dan terbagi menjadi arteri anterior desenden kiri/ left
anterior descenden (LAD) interventrikuler dan sirkumfleks. LAD turun di anterior
dan inferior ke apeks jantung. Mayoritas darah vena terdrainase melalui sinus
koronarius ke atrium kanan. Sinus koronarius bermuara ke sinus venosus sistemik
pada atrium kanan, secara morfologi berhubungan dengna atrium kiri, berjalan dalam
celah atrioventrikuler.
Peredaran darah jantung (Syaifudin, 2011) :
1) Arteri koroner kanan Berasal dari sinus anterior berjalan kedepan antara
trunkus pulmunalis dan aurikula dekstra, memberikan cabang-cabang ke
atrium dekstra dan ventrikel dekstra. Pada tepi inferior jantung menuju
sulkus atrioventrikularis untuk beranastomosis dengan arteri koroner
kiri memperdarahi ventrikel dekstra.
2) Arteri koroner kiri Lebih besar dari arteri koronaria dekstra, dari sinus
posterior aorta sinistra berjalan kedepan antara trunkus pulmonalis dan
aurikula kiri masuk ke sulkus atrioventrikularis menuju ke apeks
jantung memberikan darah untuk ventrikel dekstra dan septum
interventrikularis.
3) Vena jantung Sebagian darah dari dinding jantung mengalir ke atrium
kanan melalaui sinus koronaris yang terletak dibagian belakang sulkus
atrioventrikularis merupakan lanjutan dari V. Kardiak magna yang
bermuara ke atrium dekstra sebelah kiri vena cava inferior. Vena
kardiak minimae dan media merupakan cabang sinus koronaris, sisanya
kembali ke atrium dekstra melalui vena kardiak anterior melalui vena
kecil keruang-ruang jantung. Proses metabolisme jantung adalah
 aerobik yang membutuhkan oksigen dan berhubungan erat dengan
aktivitas metabolisme. Pada kondisi basal. Konsumsi oksigen jantung 7-
10 ml/100 gram miokarium/menit. Jika jantung mendapat oksigen
selama beberapa meitmaka aktivitas mekanik akan terhenti. Jika
aktivitas meningkat, misalnya kerja berat, maka kebutuhan oksigen juga
meningkat dan peningkatan oksigen ini hanya didapat dengan
eningkatkan aliran darah koroner. (Syaifudin, 2011)
4) Arteri koronaria adalah cabang pertama dari sirkulasi sitemik.Muara
arteri koronaria ini terdapat di dalam sinus valsava dalam aorta, tepat di
atas katup aorta.Sirkulasi koroner memiliki dua cabang besar, arteri
koroner kanan dan arteri koroner kiri. Arteri koroner kiri mempunyai
dua cabang besar, arteri desendens anterior kiri (LAD), dan arteria
sirkumfleksa kiri (Lcx) (Aspiani, R. Y. (2015).
5) Arteri koronaria kanan berjalan lateral mengitari sisi kanan jantung di
dalam sulkus atrioventrikularis kanan.Pada Sembilan puluh persen
jantung, arteri koronaria kanan pada waktu mencapai permukaan
posterior jantung akan menuju kruks, lalu turun menuju apeks jantung
dalam sulkus interventrikularis posterior Aspiani, R. Y. (2015)..
6) Arteria koronaria kiri bercabang tidak lama sesudah meninggalkan
pangkalnya di aorta. Arteria sirkumpleksa kiri berjalan ke lateral di
bagian kiri jantung dalam sulkus atrioventrikularis kiri. Arteria
desendens anterior kiri berjalan ke bawah pada permukaan jantung
dalam sulkus interventrikularis anterior. Kemudian arteri ini melintasi
apeks jantung, dan berbalik arah dan bejalan ke atas sepanjang
permukaan posterior sulkus interventrikularis untuk bersatu dengan
cabang distal arteria koronaria kanan Aspiani, R. Y. (2015)..
7) Jalur-jalur anatomis ini menghasilkan suatu korelasi antara arteria
koronaria dan penyediaan nutrisi otot jantung. Pada dasarnya arteria
koronaria kanan memberikan darah ke atrium kanan, ventrikel kanan
dan dinding inferior ventrikel kiri. Arteri sirkumfleksa kiri memberikan
 darah pada atrium kiri dan dinding posterolateral ventrikel kiri. Arteria
desendens anterior kiri memberikan darah ke dinding depan ventrikel
kiri yang masif Aspiani, R. Y. (2015).
8) Penyediaan nutrisi pada system penghantar merupakan suatu korelasi
kritis lain yang juga ditentukan oleh jalur-jalur anatomis. Meskipun
nodus SA letaknya di atrium kanan tetapi pada 55% individu mendapat
darah dari suatu cabang yang berasal dari arteri koronaria kanan, dan
45% individu mendapat darah dari suatu cabang dari arteria
sirkumfleksa kiri. Nodus AV yang di pasok oleh arteria yang melintasi
kruks, yaitu dari arteria koronaria kanan pada 90% individu, dan pada
10% sisanya dari arteria sirkumfleksa kiri Aspiani, R. Y. (2015)..

Korelasi ini mempunyai pengaruh klinis yang cukup berarti. Misalnya, lesi
arteria koronaria kanan dapat diduga memiliki hubungan dengan gangguan
penghantaran nodus AV yang paling hebat sedangkan lesi pada arteria desendens
anterior akan mengganggu fungsi pompa ventrikel kiri. Anastomosis antara cabang
arteria juga ditemukan pada sirkulasi koroner. Anastomosis ini tidak berfungsi pada
keadaan normal akan tetapi mempunyai arti yang sangat penting padabagi sirkulasi
kolateral maupun sirkulasi alternative untuk fungsi nutrisi daerah miokardium yang
tidak mendapatkan aliran darah akibat lesi obstruktif pada jalur koroner yang normal
Aspiani, R. Y. (2015).

1.1.3 Etiologi
Gagal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis penyakit
jantung congenital maupun didapat. Mekanisme fisiologis, yang menyebabkan gagal
jantung mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi
regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel dan beban akhir meningkat pada keadaan
dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas meokardium pada
keadaan dimana terjadi penurunan pada infark miokardium dan kardiomiopati. Selain
ketiga mekaniusme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung, ada faktor fisisologis
lain yang dapat pula megakibatkan jantung gagal kerja sebagai pompa. Faktor-faktor
yang menganggu pengisisan ventrikel seperti stenosis katup atrioventrikuler dapat
menyebaban gagal jatung. Penyebab gagal pompa jantung secara menyeluruh :
a. kelainan mekanisme
1) peningkatan beban tekanan
2) Sentral ( stenosis aorta )
3) Perifer ( hipertensi sitemik )
4) Peningkatan beban volume (regurgitasi katup, peningkatan beban awal)
5) Obstruksi terhadap ventrikel ( stenosis mitralis atau trikupidalis )
6) Tamponade pericardium
7) Restruksi endokardium atau miokardium
8) Aneurisma ventrikel
9) Dis-sinergi ventrikel
b. kelainan miokardium
1) primer
a) kardiomiopati
b) miokarditis
c) kelainan metabolik
d) toksisitas ( alcohol, kobalt )
e) preskardia
2) Kelainan dis-dinamik sekunder ( skunder terhadap kelainan mekanis )
a) Kekurangan O2
b) Kelainan metabolik
c) Inflamasi
d) Penyakit sistemik
e) Penyakit paru obstruksi menahun ( PPOM )
3) Berubahnya irama jantung atau urutan konduksi
a) Henti jantung
b) Fibrilasi
c) Tachycardia atau bradicardia yang berat
d) Asim kronis listrik, gangguan konduksi (Saiful, Hidayat. 2011)
1.1.4 Klasifikasi
Jantung terdiri dari empat ruangan yaitu atrium kanan dan atrium kiri yang
dipisahkan oleh septum intratrial, serambi kanan dan serambi kiri yang dipisahkan
oleh septum intraventrikuler. Gagal jantung dapat terjadi pada salah satu bagian
jantung misalnya jantung bagian kiri ataupun jantung bagian kanan, dan juga bisa
terjadi pada keduaduanya. Kondisi pada penyakit gagal jantung bukanlah berarti
bahwa jantung berhenti bekerja (cardiac arrest), melainkan jantung tidak mampu lagi
memompakan darah seperti biasanya yang terjadi pada orang normal tanpa kelainan
gagal jantung.
Gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya
gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun
dengan akibat tekanan akhir diastolic dalam ventrikel kiri dan volum akhir diastolic
dalam ventrikel kiri meningkat. Sedangkan gagal jantung kanan karena gangguan
atau hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga isi sekuncup ventrikel
kanan menurun tanpa didahului oleh adanya gagal jantung kiri.
Bila gangguan jantung kiri dan jantung kanan terjadi bersamaan. Dalam
keadaan gagal jantung kongestif, curah jantung menurun sedemikian rupa sehingga
terjadi bendungan sistemik bersama dengan bendungan paru Sedangkan menurut
New-York Heart Assosiation (NYHA) (2012)
Gagal jantung dapat di kategorikan atas sebagai berikut :
Kelas I : timbul gejala sesak atau lelah pada kegiatan fisik berat
Kelas II : timbul gejala pada kegiatan fisik biasa atau moderat
Kelas III : timbul gejala pada kegiatan fisik ringan
Kelas IV : timbul gejala pada kegiatan fisik yang sangat ringan atau pada
saat istirahat

Gagal jantung kronik dapat muncul dalam bentuk ringan atau asimtomatik
(NYHA Class I), sedang (NYHA Class II-III) atau berat (NYHA Class IV). Gagal
jantung akut biasanya di kelompokan atas klasifikasi killip, sebagai berikut:
Kelas I : tidak terlihat tanda atau gejala disfungsiventrikel kiri ( kematian di
 RS 6% ).
Kelas II : Gallop S3 atau kongesti pulmoner ringan sampai moderat ( kematian
di RS 30% ).
Kelas III : Edema paru berat yang akut ( kematian di RS 40% ). Kelas IV :
Sindrom syok ( kamatian di RS 80-90%
Kelas IV : Sindrom syok ( kamatian di RS 80-90%
1.1.5 Patofisiologi
Menurut (Reni yuli aspiani, 2015) kelainan intrinsik pada kontraktilitas
miokard yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu
pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun
mengurangi curah sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel sebagai
respon gagal jantung, ada tiga mekanisme primer yang dapat dilihat (menigkatnya
aktivitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban awal akibat aktivasi sistem renin
angiotensin aldosteron, dan hipertrofi ventrikel).
Ketiga respon kompensatorik ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan
curah jantung. Kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah jantung biasanya
tampak pada keadaan beraktivitas dengan berlanjutnya gagal jantung maka
kompensasi akan menjadi lebih kurang efektif. Menurunnya curah sekuncup pada
gagal jantung akan membangkitkan respon simpatik kompensatorik. Meningkatnya
aktivitas adrenergik simpatik merangsang pengeluaran katekolamin dari saraf
adrenergik jantung dan medula adrenal. Denyut jantung dan kekuatan kontraksi akan
meningkat untuk untuk menambah curah jantung. Juga terjadi kontriksi arteri perifer
untuk menstabilkan tekanan arteeri dan redistribusi volume darah dengan mengurangi
aliran darah keorgan yang rendahmetabolismenya, seperti kulit dan ginjal, agar
perfusi ke jantung dan otak dapat dipertahankan. Penurunan curah jantung pada gagal
jantung akan memulai serangkaian peristiwa (penurunan aliran darah ginjal dan
akhirnya laju filtrasi glomerolus, pelepasan renin dari paratus juksta glomerolus,
interaksi renin dengan angiotansinogen dalam darah untuk menghasilkan angiotensin
I, konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, perangsang sekresi aldosteron dari
kelenjar adrenal, serta retensi natrium dan air pada tubulus distal dan duktus
pengumpul). Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah hipertrofi
miokardium atau bertambahnya tebal dinding.
Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer dalam sel-sel miokardium yang
tergantung beban hemodinamik yang mengakibatkan gagal jantung, sarkomer dapat
bertambah secara perarel atau serial. Respon miokardium terhadap beban volume,
seperti pada regurgitasi aorta, ditandai dengan dilatasi dan bertambahnya tebalnya
dinding. Gagal jantung kanan, karena ketidakmampuan jantung kanan mengakibatkan
penimbunan darah dalam atrium kanan, vena kava dan sirkulasi besar. Penimbunan
darah di vena hepatika menyebabkan hepatomegali dan menyebabkan terjadinya
asites. Pada ginjal akan menyebabkan penimbunan air dan natrium sehingga terjadi
edema. Penimbunan secara sistemik selain menimbulkan edema juga meningkat
tekanan vena jugularis dan pelebaran venavena yang lainnya.
Pada gagal jantung kiri, darah pada atrium kiri ke ventrikel kiri mengalami
hambatan sehingga ventrikel kiri dilatasi dan hiopertrofi. Aliran darah dari dari paru
ke atrium kiri terbendung. Akibatnya tekanan pada vena pulmonalis, kapiler paru dan
arteri pulmonalis meninggi. Bendungan terjadi juga diparu yang akan mengakibatkan
edema paru, sesak waktu bekerja (dyspneu d’effort) atau waktu istirahat (ortopnea).
Gagal jantung kanan dan kiri terjadi sebagai akibat kelanjutan dari gagal jantung kiri.
Setelah hipertensi pulmonal terjadi penimbunan darah dalam ventrikel kanan,
selanjutnya terjadi gagal jantung kanan. Setiap hambatan pada arah aliran (forward
flow) dalam sirkulasi akan menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan
aliran (backward congestion). Hambatan pengaliran (forward failure) akan
menimbulkan adanya gejala backward failure dalam sistem sirkulasi aliran darah.
Mekanisme kompensasi jantung pada kegagalan jantung adalah upaya tubuh
untuk mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi kebutuhan metabolisme
jaringan. Mekanisme yang terjadi pada gagal jantung ialah dilatasi ventrikel,
hipertrofi ventrikel, kenaikan ransang simpatis berupa takikardia dan vasokontriksi
perifer, peninggian kadar katekolamin plasma, retensi garam dan cairan badan serta
peningkatan ekstraksi oksigen oleh jaringan. Bila jantung bagian kanan dan kiri
bersama-sama dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya
bendungan, maka tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan
sirkulasi paru keadaan ini di sebut gagal jantung kongestif. Menurut (Richard, 2015).
Mekanisme kompensasi gagal jantung sehingga menyebabkan edema paru
dengan tanda gejala sesak napas dimana jika mekanisme kompensasi tidak terjadi
maka penurunan curah jantung dapat menimbulkan dua efek pada tekanan
(penurunan tekanan arteri dan peningkatan tekanan vena sentral), kedua perubahan ini
akan mengaktifkan mekanisme neurohormonal yang mencoba mengembalikan curah
jantung dan tekanan arteri. Perubahan status neurohormonal menyebabkan kontriksi
pembuluh resistensi dan menyebabkan resistensi pembuluh sistemik untuk membantu
mempertahankan tekanan arteri. Pembuluh kapasitansi vena juga akan mengalami
konstriksi sehingga terjadi peningkatan tekanan vena. Bertambahnya tekanan vena
akan meningkatkan preload jantung dan membantu mempertahankan isi sekuncup
melalui mekanisme Frank Starling, bertambahnya tekanan atrium kanan akan
meransang sintesis dan pelepasan peptida natriuretik untuk mengimbangi sistem
renin–angiotensin-aldosteron. Respon neurohormonal ini berfungsi sebagai
mekanisme kompensasi, tetapi respon ini juga dapat memperberat gagal jantung
dengan menambah afterload ventrikel (yang menekan isi sekuncup) dan
meningkatkan tekanan vena dan preload jantung sampai ke tingkat yang dapat
menyebabkan kongesti paru atau kongesti sistemik serta edema yang di tandai dengan
adanya sesak napas.
1) Mekanisme frank-Starling Menurut (Lilly, 2011) dalam Hanura, 2015)
mekanisme yang terjadi akibat menumpuknya volume darah di ventrikel
melebihi batas normal selama fase diastolik berlangsung yaitu meningkatnya
regangan miofibril sebagai bentuk mekanisme Frank-Starling, yang
meningkatkan volume stroke volume dan selanjutnya mempengaruhi
kontraksi. Hal ini akan membantu pengosongan ventrikel kiri dan
mempertahankan forward cardiac output.
2) Perubahan hormonal Menurut (Lilly, 2011) dalam Hanura, 2015) terdapat
beberapa mekanisme kompensasi neurohormonal penting yang terjadi
dengan sendirinya pada pasien heart failure sebagai respon terhadap
penurunan cardiac output. Tiga dari beberapa mekanisme tersebut adalah
adrenergik nervous system, sistem renin angiotensin dan peningkatan
antideuretik hormon (ADH).
 WOC
Disfungsi miokard Beban tekanan Bebaban sistolik Peningkatan Kebutuhan Beban volume
(AMI) berlebihan Berlebihan metabolisme berlebihan

Kontraktilitas Beban sistole Preload meningkat

menurun meningkat

Kontraktilitas
menurun

Hambatan
pengosongan ventrikel

COP menurun

Beban jantung Gagal jantung

menigkat
CHF

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Gagal pompa Kemampuan dilatasi Suplai darah ke Cardiac Output Nausea Edema paru
vemtrikel kanan jantung jaringan berkurang menurun
Defesiensi Gangguan suplai
Tekanan diastole Kontraktilitas Nutrisi dan oksigen Aktifitas RAA Nutrisi O2 ke seluruh
meningkat ventrikel kiri ke sel menurun tubuh
Peningkatan
adnergic simpatis Suplai O2
menurun
 Bendungan Penurunan Metabolisme sel Vasokontraksi Kelemahan
Anoreksia
atrium kanan curah jantung meningkat sistemis
Defisit Intoleransi
Bendungan vena sistemik Metabolisme Vasokontraksi
Nutrisi akrtifitas
penimbunan as. laktat anaerob ginja

Penumpukan Retensi urine

Lien Hepar asam laktat
Hipervolemia
Splenomegali Hepatomegali Merangsang saraf
nyeri

Mendesak Nyeri akut

diafragma

Sesak nafas

Polanafas tidak
efektif
1.1.6 Manifestasi Klinis

Menurut Aspiani (2015) tanda dan gejala Heart Failure atau gagal jantung,
meliputi :
1. Gagal Jantung kiri Keluhan berupa perasaan badan lemah, Cepat lelah,
Berdebar-debar, Seasak nafas, Batuk, Anoreksia, Keringat dingin, Fungsi
ginjal menurun. Tanda dan gejala kegagalan ventrikel kiri:
a. Kongesti vaskuler pulmonal
b. Dispnea, nyeri dada dan syok
c. Ortopnea, dispna noktural paroksimal
d. Batuk iritasi, edema pulmonal akut
e. Penurunan curah jantung
f. Peningkatan berat badan
g. Pernapasan chyne stokes
2. Gagal Jantung kanan Edema, anoreksia, mual, asites, sakit daerah perut.
Tanda dan gejala kegagalan ventrikel kanan:
a. Curah jantung rendah
b. Distensi vena jugularis
c. Edema
d. Disritmia
e. Hipersonor pada perkusi
f. Imobilisai diafragma rendah
g. Peningkatan diameter pada antero posterial

1.1.7 Komplikasi
Menurut Wijaya & Putri (2013)
1) Tromboemboli adalah risiko terjadinya bekuan vena (thrombosis vena
dalam atau deep venous thrombosis dan emboli paru atau EP) dan emboli
sistemik tinggi, terutama pada CHF berat. Bisa diturunkan dengan
pemberian warfarin.
2) Komplikasi fibrilasi atrium sering terjadi pada CHF yang bisa
menyebabkan perburukan dramatis. Hal tersebut indikasi pemantauan
denyut jantung (dengan digoxin atau β blocker dan pemberian warfarin).
 3) Kegagalan pompa progresif bisa terjadi karena penggunaan diuretik
dengan dosis ditinggikan.
4) Aritmia ventrikel sering dijumpai, bisa menyebabkan sinkop atau sudden
cardiac death (25-50% kematian CHF). Pada pasien yang berhasil
diresusitasi, amiodaron, β blocker, dan vebrilator yang ditanam mungkin
turut mempunyai peranan

1.1.8 Pemeriksaan penunjang

a. EKG
Elektrocardiography mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik
jantung dan iskemi, jika meliputi: elektrolit serum yang mengungkapkan
kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya
kelebihan retensi air, K, Na, CI, Ureum, Gula darah (Wijaya & Putri,
2013).
b. Echocardiografi
Menurut National Clinical Guideline Cetre (2010), Pemeriksaan ini
direkomendasikan untuk semua pasien gagal jantung. Tes ini membantu
menetapkan ukuran ventrikel kiri, massa, dan fungsi. Kelemahan
echocardiogragi adalah relative mahal, hanya ada di rumah sakit dan
tidak tersedia untuk pemeriksaan skrining yang rutin untuk hipertensi
pada praktek umum.
c. Radiologi Menurut National Clinical Guideline Centre (2010) Foto
thorax dapat membantu dalam mendiagnosis gagal jantung.
Kardiomegali biasanya ditunjukkan dengan adanya peningkatan
cardiothoracic ratio / CTR (lebih besar dari 0,5) pada tampilan
postanterior. Pada pemeriksaan ini tidak dapat menentukan gagal jantung
pada disfungsi sistolik karena ukuran biasa terlihat normal

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Menurut kasron (2012), penatalaksanaan CHF meliputi:
1. Non Farmakologi
a. CHF Kronik
1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas.
2) Diet pembatasan natrium ( <4 gr/hari) untuk menurunkan adema
3) menghentikan obat-obatan yang mempengaruhi NSAID karena efek
prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium
4) pembatasan cairna (± 1200 -1500 cc/hari)
5) Olahraga secara teratur
b. CHF Akut
1) Oksigenasi (ventilasi mekanik)
2) Pembatasan cairan (1,5 liter/hari)

2. Farmakologi Tujuan : Untuk mengurangi afterload dan preload

a. First line drgs; diuretic. Tujuan : Mengurangi afterload pada disfungsi
sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolic.
Obatnya adalah : thiazide diurestics untuk CHF sedang, loop
diuretic, metolazon (kombinasi dari loop diuretic untuk
meningkatkan pengeluarn cairan), kalium-sparing diuretic.
b. Second line drugs; ACE inhibitor. Tujuan : membantu meningkatan
COP dan menurunkan kerja jantung. Obatnya adalah :
1) Digoxin : meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan
unutk kegagalan diastic yang mana dibutuhkan pengembangan
ventrikel untuk relaksasi.
2) Hidralazin : menururnkan afterload pada disfungsi sitolik.
3) Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk
disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
4) Calsium Chanel Blocker : untuk kegagalan diastolic,
meningkatkan relaksasi dan pengisisan ventrikel (jangan dipakai
pada CHF kronik).
5) Beta Blocker : sering dikontraindikasikan karena menekan respon
miokard. Digunakan pada disfungsi diatolic untuk mengurangi
HR, mencegah iskemi miokard, menurunkan TD, hipertofi
 ventrikel kiri.
3. Pendidikan Kesehatan
a. Informasikan pada pasien, keluarga dan pemberi perawatan
tentang penyakit dan penanganannya.
b. Monitoring difokuskan pada : monitoring BB setiap hari dan
intake natrium.
c. Diet yang sesuai untuk lansia CHF : pemberian makanan
tambahan yang banyak mengandung kalium seperti; pisang,jeruk,
dan lain-lain
d. Teknik konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat
ditoleransi dengan bantuan terapi.

1.2 Manajemen Keperawatan

1.2.1 Pengkajian keperawatan
Pengkajian pada pasien CHF ditujukan sebagai pengumpulan data dan informasi
terkini mengenai status pasien dengan pengkajian system kardiovaskuler sebagai prioritas
pengkajian. Pengkajian sistematis pada pasien mencakup riwayat khususnya yang
berhubungan dengan nyeri dada, sulit bernafas, palpitasi, riwayat pingsan, atau keringat
dingin ( diaphoresis). Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta
factor pencetusnya.
1. Pengkajian Primer
a. Airway
- Terdapat sekret di jalan napas (sumbatan jalan napas)
- Bunyi napas ronchi
b. Breathing
- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung
- Menggunakan otot-otot asesoris pernapasan, pernafasan cuping hidung
- Kesulitan bernapas : lapar udara, diaporesis, dan sianosis
- Pernafasan cepat dan dangkal
c. Circulation
- Nadi lemah , tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat / menurun
- Akral dingin
 - Adanya sianosis perifer
d. Dissability
– Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.
e. Exposure
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas pada
bagian ektremitas atas dan bawah, melihat pada bagian ekstremitas
atas dan bawah apakah ada luka/ atau pun lebab
2. Pengkajian Sekunder
1) Anamnesa
a) Keluhan utama: Keluhan utama klien pada CHF biasaya berupa nyeri dada,
sesak saat melakukan aktifitas berlebihan Keluhan klien dengan CHF
kelemahan saat beraktivitas
b) Riwayat penyakit sekarang: Pengkajian RPS yang mendukung keluhan
utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai
kelemahan fisik klien Secara PQRST, yaitu: a. Provoking Incident : kelemahan
fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai berat, sesuai derajat
gangguan pada jantung b. Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan
dalam melakukan aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya
setiap beraktivitas klien merasakan sesak napas (dengan menggunakan alat atau
otot bantu pernapasan) c. Region radiation, relief d. Severity (scale) of pain: kaji
rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.Biasanya
kemampuan klien dalam beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi
yang dialami organ. e. Time: sifat mula timbulnya (onset), keluhan kelemahan
beraktivitas biasanya timbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istiahat maupun saat beraktivitas.
c) Riwayat penyakit dahulu: Pengkajian RPD yang mendukung dengan
mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi,
iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan hiperpidemia. Tanyakan mengenai
obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu dan masih relevan
dengan kondisi saat ini. Obat-obat ini meliputi diuretik, nitrat, penghambat beta,
dan antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi
obat, dan tanyakan reaksi alergi apa yang timbul. Sering kali klien menafsirkan
suatu alergi dengan efek samping obat.
d) Riwayat penyakit keluarga: kaji riwayat keluarga yang kemungkinan bisa
ditularkan atau diturunkan secara genetic kepada pasien seperti penyakit DM,
hipertensi, asma, TBC, dll
2) Pemeriksaan head toe toe
a) Kepala: kaji bentuk kepala apakah adanya benjolan, adanya lesi
- Mata : kaji adanya ikterik, apakah ada anemis, bentuk
pupil, besar kecilnya pupil, respon terhadap cahaya
- Hidung : kaji apakah ada luka, perdarahan
- Mulut: kaji adanya mukosa mulut, apakah mengeluarkan
cairan pada mulut, keutuhan keadaan gigi.
b) Leher
kaji adanya gangguan menelan, kaji adanya benjolan, pembesaran
tyroid, peningkatan vena.
c) Thoraks dan Kardiovaskuler
- Paru-paru
Inpeksi: kaji pengembangan dada adanya jejas
Palpasi : adanya benjolan, adanya nyeri tekan
Auskultasi : kaji bunyi pernapasan stridor,
ronchi,gurgling, mengi positif
Perkusi : kaji bunyi paru-paru
- Kardiovaskuler
Sering didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum.
Frekuensi jantung takikardi, berkeringat, tekanan darah
biasanya meningkat atau menurun. Batas jantung tidak
mengalami pergeseran
a) Inpeksi: adanya parut pasca bedah jantung, distensi
vena jugularis (gagal kompensasi ventrikel kanan),
edema (ekstermitas bawah), asites, anoreksia, mual,
nokturia serta kelemahan.
b) Palpasi : perubahan nadi (cepat dan lemah) sebagai
manifestasi dari penurunan catdiac output dan
vasokontriksi perifer. Apahak ada pulsus alternans
 (perubahan kekuatan denyut arteri) menunjukkan
gangguan fungsi mekanis yang berat
c) Ausultasi: penurunan tekanan darah, mendengarkan
bunyi jantung 3 (S3) serta 53 crackles pada paru-paru.
S3 atau gallop adalah tanda penting dari gagal ventrikel
kiri
d) Perkusi: mencari batas jantung sebagai penanda
terjadinya kardiomegali.
d) Abdomen
e) Ekstremitas
Pada klien CHF terjadi gangguan massa otot dan kekuatan otot
menurun, persebaran hematogen sel kanker ketulang membuat
nyeri pada tulang, turgor kurang dan kulit pucat. Penggunaan otot
bantu nafas yang lama pasien terlihat keletihan/kelemahan, sering
didapatkan intoleransi aktivitas dan gangguan pemenuhan ADL
(Activity Day Living).

1.2.2 Diagosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gagal pompa ventrikel kanan
(D.0005 hal. 28)
2. Perpusi periper tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 kejantung dan
otak menurun (D.0009 hal. 37)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), suplai darah kejaringan berkurang (D.0077 hal. 172)
4. Hipervolemia berhubungan dengan cardiac output menurun (D.0022 hal.
62)
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan Nausea (D.0019 hal. 56)
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Edema paru (D.0056 hal. 128)
2.2.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola nafas tidak efektifPola Napas SLKI (L.01004 hal. 95) Manajemen jalan napas SIKI (I.01011 hal. 186)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi
berhubungan dengan gagal pompa
1x7 jam diharapkan pola napas efektif dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
ventrikel kanan (D.0005 hal. 28) kriteria hasil: napas)
1. Dyspnea menurun skor 5 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
2. Penggunaan otot bantu napas menurun skor 5 mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Ortopnea menurun skor 5 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pernapasan pursed-lip menurun skor 5 Terapeutik
5. Pernapasan cuping hidung menurun skor 5 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
6. Frekuensi napas membaik skor 5 tilt (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
7. Kedalaman napas membaik skor 5 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2.
2. Penurunan curah jantung Perfusi Perifer SLKI (L.02008 hal. 20) Perawatan Jantung SIKI (I.02075 hal. 317)
 berhubungan dengan kemampuan Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Selama 1
X 7 Jam Diharapkan curah jantung kembali normal
dialatasi jantung (D.0008 hal.
Dengan Kriteria Hasil
34) 1. Lelah menurun denga nilai 5
2. Tekanan darah membaik dengan nilai 5
3. Kekuatan nadi periper meningkat dengan nilai
5 4. Monitor intake da output cairan
4. Gambaran EKG aritmia menurun dengan nilai
5 sama
3. Nyeri akut berhubungan dengan Tingkat nyeri SLKI (L.08066 hal. 145)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
agen injuri (biologi, kimia, fisik,
1x7 jam diharapkan nyeri berkurang dengan
psikologis), suplai darah kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun skor 5
Observasi
1. Identifikasi tenda/ gejala primer penurunan curah
jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
3. Monitor tekanan darah
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
6. Monitor EKG 12 sadapatn
7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sedudah aktifitas
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Fasilitasi terapi relaksasi unntuk mengurangi
stress
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivita fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmua,Jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
Manajemen nyeri SIKI (I.08238 hal. 201)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitasi nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
kejaringan berkurang (D.0077 2. Meringis menurun skor 5 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Gelisah menurun skor 5 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
hal. 172)
4. Frekuensi nadi membaik skor 5 memperingan nyeri
5. Pola napas membaik skor 5 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi,
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

4. Hipervolemia berhubungan Hipervolemia SLKI (L.03020 hal. 41)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dengan cardiac output menurun
1x7 jam diharapkan Hipervolemia berkurang,
(D.0022 hal. 62) dengan kriteria hasil:
1. Haluaran urine meningkat dengan nilai 5
2. Edema menurun dengan nilai 5
3. Dehidrasi menurun dengan nilai 5
4. Asites menurun dengan nilai 5
5. Tekanan darah membaik dengan nilai 5
6. Dennyut nadi radial membaik dengan nilai 5
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Hipervolemia SIKI (I.03114 hal. 181)
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Monitor status hemodinamic
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda hemokonsentrasi
6. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
plasma
7. Monitor kecepatan infus secara ketat
8. Monitor efek samping deuretik
Terapeutik
1. Tumbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
2. Batasi asupan cairan dengan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40◦
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurakan melapor jika BB bertambah >1 Kg
dalam 1 hari
3. Ajarkan cara engukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic
2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretik
3. Kolaborasi pemberian continuous renal

5. Defisit nutrisi berhubungan Status nutrisi SLKI (L.03030 hal. 121)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dengan Nausea (D.0019 hal. 56)
1x7 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan
kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat skor
5 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2. Perasaan cepat kenyang menurun skor 5
3. Nyeri abdomen menurun skor 5
4. Frekuensi makan membaik skor 5
5. Nafsu makan membaik skor 5
6. Membrane mukosa membaik skor 5
replacement therapy (CRRT), Jika perlu
Manajemen nutrisi SIKI (I.03119 hal. 200)
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
piramida makanan)
3. Sajikana makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk menegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan peroral dapat sitoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

6. Intoleransi aktivitas berhubungan Toleransi aktivitas SLKI (L.05047 hal. 149)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dengan Edema paru (D.0056 hal.
1x7 jam klien menunjukan toleransi aktivitas
128) dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat skor 5
2. Keluhan lelah menurun skor 5
3. Dyspnea saat aktivitas menurun skor 5
4. Dyspnea setelah aktivitas menurun skor 5
5. Perasaan lemah menurun skor 5
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Dukungan ambulasi SIKI (I.06171 hal. 22)
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambualasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan seusai toleransi
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat
mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan
dimonitor kemajuan klien.

1.1.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan bagian akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
dilakukan ntuk mengetahui tingkat keberhasilan tindakan yang telah dilakukan.
Adapun cara membandingkannya, yaitu:
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yag didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

RS Dr.Doris Slyvanus Palangka raya RM 12.00.58 /ASKEP IGD/2021

Tanggal : 25/10/2021 Pukul : 17.40 WIB
A. Data Umum
Nama : Tn.J
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir :06-06-1959 L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM :12.00.58

Penderita/ Rujukan
() Datang sendiri, diantar oleh : Anak
( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/RS…………………………………………… Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter
( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum
B. Kesehatan Umum
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian :Klien diantar oleh keluarga pada tanggal 24 oktober 2021 dengan
Riwayat Alergi : Riwayat Alergi: () tidak
keluhan Nyeri dada kiri dengan nyeri yang hilang timbul pada bagian
dada sebelah kiri klien dan klien merasa sesak intake menurun
( ) Ya: jenis alergi: ______________________
( ) Obat, jelaskan _______________________
Riwayat Penyakit / Pengobatan : riwayat jantung sejak 2013 DM sejak 2013 hasil diagnosa april 2021 :CABG ( ) Makanan, jelaskan ____________________
( ) lain-lain, jelaskan
_____________________

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah  Kuning  Hijau  Putih  Hitam
(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)
JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN
(AIRWAY) (BREATHING) (CIRCULATION) (DISABILITY) (EXPOSURE)
SURVEYD. PRIMARY

 Bebas □ Spontan Nadi :  Kuat □ Lemah Respon : Jejas : □ Tidak

□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur □ Tidak teratur □Sadar □ Nyeri  Verbal □ Ya:
□ Stridor □ Dispneu CRT : < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon Lokasi: ……………………….
□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: □ Norma □ Pucat Pupil : ……..
□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning  Isokor □ Anisokor ………………………………
□ Terintubasi □ Memakai ventilator Perdarahan :  Tidak ada □ Pin Point □ Medriasis …………………………..
 SpO2 98% □ Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : ____/____ Lengkapi pada lampiran lembar
Turgor kulit :  Baik □ Buruk GCS : E 4 V 5 M 6 anatomi tubuh.

TD : 120 / 70 mmHg N : 104 x/menit R : 24 x/menit Temp : 36,2 °C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: STATUS LOCALIS

- Kepala Kepala kiri dan kanan terlihat simetris, tidak ada benjolan pada kepala , tidak ada
E. SECONDARY SURVEY

nyeri tekan pada bagian kepala klien, tidak terdapat luka pada area kulit kepala,
dan penyebaran rambut merata keseluruh kepala
- Leher Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.

- Thorax

Vesikuler (+), ronkhi (-),wheezing (-) resutasi jantung S1-S2 reguler PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Cor Hasil Rontgen :

 Hasil baca : ada pembesaran jantung

- Abdomen Soepel , Bising usus (+) 5-35 x/menit , nyeri tekan (-) Hasil Laboratorium :

Hasil baca :
Glukosa sewaktu 353 Mg/dl
Ureum 59
Kreatinin 1,71
Calcium (ca) 1,19

- Extremitas Akral hangat, tidak ada adema Hasil EKG :

- Lainnnya

Hasil baca :
Irama regular
HR 99
LVH atau hipertropi ventrikel kiri
Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

NRS
DIAGNOSA MEDIS : CHF-HHD
WBS
 Resep Obat/ tindakan medis :

Furosemid 1x40 mg Oral 0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang

Clopidogrel 1x20 mg Oral 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
Aspilet 1x80 mg Oral Nyeri : ( ) Tidak () Ya, Skala : NRS/WBS 5

ISDN 1x 5mg Oral Lokasi nyeri : pada bagian dada sebelah kiri
Bisoprolol 1x 20 mg Oral Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
Atrovastatin 1 x 20 mg oral ( ) Terus-menerus
Nificlod 1x1 Lama nyeri : 2 menit
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke : _________________________

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □ (Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________
□ (Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan :  tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ........................................................................
Mengalami kekerasan fisik :  tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :  tidak ada □ ada Jelaskan : .......................................................................................................................
Gangguan tidur :  tidak ada □ ada
Konsultasi dengan
:  tidak ada □ ada
psikologi/psikiater

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single  Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada Ada, jumlah anak : 2

.....
Pendidikan terakhir □ SD □ SMP  SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara  WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan  Biaya sendiri □ Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama  Suami / Istri  Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : ........................................................ No. Telepon : .........................................................

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Lainnya : .............
Agama □ Hindu □ Islam □ Budha  Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain-lain

Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : .....................................................................................................................

2. Kemampuan berkomunikasi :  Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
 Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
(1 x seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
(lap muka, sisir
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pergi ke dalam dari orang lain (Memakai baju)
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Berpindah dengan
Kurang 3 Apatis 3 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3
bantuan

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : ______ kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?
IMT : ______ □ Tidak 0
BB Biasanya : ______ kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : ______ cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya □ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas. □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik. □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan ventilator.
otot pernapasan, kerusakan otot rangka.  Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa  Monitor SaO2.
oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.  Monitor tanda-tanda vital secara periodik.

5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam  Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,  Monitor EKG.
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.  Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal, □ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia, □ Berikan posisi semiflower.
penurunan aliran darah arteri. □ Berikan posisi head up 30º
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi. □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu. ekspander plasma.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi. □ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular, □ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
trauma, hipertofi blader prostat. □ Pasang NGT
11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, □ Kumbah Lambung
ketidakmampuan fisik kronik.  Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : klien mengatakan Suplai darah ke jaringan Nyeri akut
nyeri pada bagian dada
menurun
sebelah kirinya nyeri
nyeri seperti ditusuk
tusuk, skala nyeri 5, nyeri Nutrisi dan oksigen ke sel
hilang timbul nyeri
muncul setiap 2 menit . menurun

DO :
 Klien tampak Metabolisme sel meningkat
meringis
 Klien tampak lemas
 Skala nyeri 5 Metabolisme anaerob
 Nyeri seperti ditusuk
tusuk
Penumpukan asam laktat
 Klien tampak
memegang dada
sebelah kirinya
Merangsang saraf nyeri
 TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 N : 104 x/menit Nyeri akut
 S : 36,2 ◦C
 RR : 24 x/menit
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : klien mengatakan Kemampuan dilatasi jantung Penurunan
mengeluh sesak saat curah jatung
dadanya sakit
Kontraktilitas ventrikel kiri

DO :
 Intake menurun Penurunan curah jantung
 Klien tampak sesak
 Klien tampak lemas
 Hasil baca rontgen
ada perbesaran
jantung 50 %
 Hasil baca EKG
klien LVH V5-V6
(hipertropi ventrikel
kiri) irama reguler
HR 99
 TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 N : 104 x/menit
 S : 36,2 ◦C
 RR : 24 x/menit
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS :Klien mengatakan Gagal pompa ventrikel kanan Pola nafas
saya merasa merasa sesak tidak efektif
Tekanan diastol meningkat
DO :
 Klien tampak lelah Bendungan atrium kanan
 Klien tampak lemas
 Klien tampak sesak Bendungan vena sistemik
 Klien terpasang O2 3 penimbunana as.laktat
liter/menit nasal
kanul Lien Hepar
 TTV:
Spenomegali Hepatomegali
 TD : 120/70 mmHg
 N : 104 x/menit
Mendesak diafragma
 S : 36,2 ◦C
 RR : 24 x/menit Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS :Klien mengatakan Edema paru Intoleransi
saya merasa lemas aktifitas
Gangguan suplai O2 ke
DO : seluruh tubuh
 Klien tampak lelah
 Klien tampak lemas Kelemahan
 Klien tampak sesak
saat melakukan Intoleransi aktifitas
aktifitas
 Hasil baca EKG
klien LVH V5-V6
(hipertropi ventrikel
kiri) irama reguler
HR 99

 TTV:
 TD : 120/70 mmHg
 N : 104 x/menit
 S : 36,2 ◦C
 RR : 24 x/menit
 PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut Berhubungan dengan Suplai darah ke jaringan menurun ditandai
dengan klien tampak meringis,klien tampak lemas, skala nyeri 5, nyeri seperti
ditusuk-tusuk klien tampak memegang dada sebelah kirinya, TTV: TD:120/70
mmHg, N:104 x/menit, S :36,2 ◦C, RR: 24 x/menit
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas ventrikel kiri
ditandai dengan intake menurun , klien tampak sesak, hasil baca rontgen ada
pembesaran jantung, hasil baca EKG klien LVH V5-V6 (hipertropi ventrikel
kiri) irama reguler HR 99 TTV: TD:120/70 mmHg, N:104 x/menit, S :36,2 ◦C,
RR: 24 x/menit
3. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan gagal pompa ventrikel kanan
ditandai dengan klien tampak lelah ,klien tampak lemas ,klien tampak sesak
,klien terpasang O2 3 liter/menit TTV: TD:120/70 mmHg, N:104 x/menit, S :
36,2 ◦C, RR: 24 x/menit
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
tampak lemas, klien tampak lelah ,klin tampak sesak saat melakukan aktifitas
hasil baca EKG klien LVH V5-V6 (hipertropi ventrikel kiri) irama reguler HR
99 TTV: TD:120/70 mmHg, N:104 x/menit, S :36,2 ◦C, RR: 24 x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. J
Ruang Rawat : Ruang Instalasi Gawat Darurat
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
1. Nyeri akut Berhubungan Setelah Tindakan Keerawatan Observasi
Dilakukan Selama 1 X 7 Jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan Suplai darah ke frekuensi, kualitas, intensitasi nyeri
Diharapkan Nyeri Menurun Dengan
jaringan menurun ditandai Kriteria Hasil 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Keluhan Nyeri Menurun Dengan
dengan klien tampak 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Nilai 4, memperingan nyeri
meringis,klien tampak lemas, 2. Meringis Cukup Menurun Dengan 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Nilai 5 tentang nyeri
skala nyeri 5, nyeri seperti
3. Kesulitan tidur cukup menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
ditusuk-tusuk klien tampak dengan nilai 4 nyeri
4. Frekuensi nadi membaik dengan 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
memegang dada sebelah hidup
nilai 5
kirinya, TTV: TD:120/70 5. Pola nafas membaik dengan nilai 5 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
6. Tekanan darah membaik dengan yang sudah diberikan
mmHg, N:104 x/menit, S :36,2 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
nilai 5
Terapeutik
◦C, RR: 24 x/menit
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi,
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan mengguanakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

2. Penurunan curah jantung Setelah Tindakan Keerawatan Observasi
Dilakukan Selama 1 X 7 Jam 1. Identifikasi tenda/ gejala primer penurunan
berhubungan dengan curah jantung
Diharapkan curah jantung kembali
kontraktilitas ventrikel kiri normal Dengan Kriteria Hasil 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
1. Lelah menurun denga nilai 5
ditandai dengan intake 3. Monitor tekanan darah
2. Tekanan darah membaik dengan 4. Monitor intake da output cairan
menurun , klien tampak sesak, nilai 5 5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu
3. Kekuatan nadi periper meningkat yang sama
hasil baca rontgen ada
dengan nilai 5 6. Monitor EKG 12 sadapatn
pembesaran jantung, hasil baca 4. Gambaran EKG aritmia menurun 7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
dengan nilai 5 sebelum dan sedudah aktifitas
EKG klien LVH V5-V6
5. Dispnea menurun dengan nilai 5 Terapeutik
(hipertropi ventrikel kiri) irama 1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
reguler HR 99 TTV: 2. Berikan diet jantung yang sesuai
TD:120/70 mmHg, N:104 3. Fasilitasi terapi relaksasi unntuk mengurangi
stress
x/menit, S :36,2 ◦C, RR: 24 4. Berikan oksigen untuk mempertahankan
x/menit saturasi oksigen > 94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivita fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmua,Jika perlu
1. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
3. Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 1x7 jam diharapkan pola napas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
berhubungan dengan gagal efektif dengan kriteria hasil: usaha napas)
pompa ventrikel kanan 1. Dyspnea menurun skor 5 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
2. Penggunaan otot bantu napas menurun mengi, wheezing, ronkhi kering)
ditandai dengan klien tampak skor 5 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Ortopnea menurun skor 5 Terapeutik
lelah ,klien tampak lemas 4. Pernapasan pursed-lip menurun skor 5 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
,klien tampak sesak ,klien 5. Pernapasan cuping hidung menurun skor head-tilt (jaw-thrust jika curiga trauma
5 servikal)
terpasang O2 3 liter/menit 6. Frekuensi napas membaik skor 5 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
7. Kedalaman napas membaik skor 5 3. Berikan minum hangat
TTV: TD:120/70 mmHg, 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
N:104 x/menit, S :36,2 ◦C, RR: 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
24 x/menit 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. , jika perlu
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
4..Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x 7 jam diharapkan aktivitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
dengan kelemahan ditandai lainnya
bisa dilakukan secara perlahan dengan
dengan klien tampak lemas, klien kriteria Kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
1. Keluhan lelah menurun dengan nilai 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
tampak lelah ,klin tampak sesak sebelum memulai ambulasi
5 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
saat melakukan aktifitas hasil 2. Tekanan darah menurun dengan ambulasi
nilai 5 Terapeutik
baca EKG klien LVH V5-V6
3. Frekuensi nadi membaik dengan 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(hipertropi ventrikel kiri) irama nilai 5 (mis. tongkat, kruk)
4. Perasaan lemah cukup menurun 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
reguler HR 99 TTV: TD:120/70
dengan nilai 4 perlu
mmHg, N:104 x/menit, S :36,2 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
◦C, RR: 24 x/menit Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambualasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan seusai toleransi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.J
Ruang Rawat : Ruang Instalasi Gawat Darurat
Tanda tangan
Hari / Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin 25-10- 2021 1) Mengidentifikasi Lokasi, S : Klien mengatakan masih merasanyeri pada
Karakteristik, Durasi, Frekuensi, bagian dada sebelah kirinya ma
Kualitas, Intensitas Nyeri O:
2) Mengidentifikasi Skala Nyeri  Klien masih tampak meringis
3) Mengidentifikasi Respon Non Verbal  Skala nyeri masih 5
4) Mengidentifikasi Factor Yang  Nyeri masih terasa seperti ditusuk- Purnadi Nakalelu
Memperberat Dan Memperingan tusuk
Diagnosa Nyeri  Nyeri masih muncula saat 2 menit
Keperawatan I 5) Memberikan Teknin Nonfarmakologi sekali
Untuk Mengurangi Rasa Nyeri  Klien diberi teknik non farmakologi
6) Memfasilitasi Istirahat Dan Tidur berupa teknik relaksasi menggunakan
7) Menjelaskan Penyebab, Periode, Dan musik
Pemicu Nyeri  TTV:
8) Mengajarkan Teknik Nonfarmakologi
 TD : 120/70 mmHg
Untuk Mengurangi Rasa Nyeri
 RR : 24 x/menit
 S :36,5 ◦C
 N : 104 x.menit
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan 8
1. Identifikasi Lokasi, Karakteristik, Durasi,
Frekuensi, Kualitas, Intensitas Nyeri
2. Identifikasi Skala Nyeri
3. Identifikasi Respon Non Verbal
4. Identifikasi Factor Yang Memperberat
Dan Memperingan Nyeri
5. Berikan Teknin Nonfarmakologi Untuk
Mengurangi Rasa Nyeri
6. Fasilitasi Istirahat Dan Tidur
7. Jelaskan Penyebab, Periode, Dan Pemicu
Nyeri
8. Ajarkan Teknik Nonfarmakologi Untuk
Mengurangi Rasa Nyeri
 Tanda tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Senin -25-10-2021 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer S: Klien mengatakan masih terasa sesak
penurunan curah jantung dan dada masih terasa nyeri pada
2. Memonitor tekanan darah bagian dada sebelah kiri
3. Memonitor saturasi oksigen O:
4. Memonitor keluhan nyeri dada  SPO2 98 %
5. Memonitor EKG 12 sadapan  Klien dianjurkan berktifitas sesuai
6. Memonitor tekanan darah dan frekuensi secukupnya dan tidak berlebih
nadi sebelum dan sesudah melakukan  Klien diposisikan dalam posisi
aktifitas semi fowler
7. Memposisikan semi fowler atau fowler  Nyeri dada klien di dada sebelah
Diagnosa dengan kaki kebawah atau posisi nyaman kiri Purnadi Nakalelu
keperawatan 2 8. Memberikan diet jantung yang sesuai  EKG klien LVH V5-V6
9. Memberikan oksigen untuk (hipertropi ventrikel kiri)
mempertahankan saturasi oksigen >94%  Rontgen dada klien ada perbesarah
10. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai jantung
toleransi
 TTV:
11. Merujuk ke program rehabilitasi jantung
 TD : 120/70 mmHg
 S : 36,2 ˚C
 RR : 24 x/menit
 N : 104 x/ menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,
10 dan 11
1. Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
2. Monitor tekanan darah
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor keluhan nyeri dada
5. Monitor EKG 12 sadapan
6. Monitor tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah melakukan
aktifitas
7. Posisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
8. Berikan diet jantung yang sesuai
9. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
10. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
11. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Senin -25-10-2021 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S: Klien mengatakan masih terasa sesak
napas)
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, O:
mengi, wheezing, ronkhi kering)  SPO2 98 %
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan  Klien tampak sesak
head-tilt (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)  Tidak ada bunyi nafas tambahan
5. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler  Vesiskuler (+)
6. Memberikan minum hangat  Klien diposisikan semi fowler
7. Memberikan oksigen, jika perlu  Klien diberikan O2 3 liter/menit nasal
kanul
Diagnosa
 TTV:
keperawatan 3  TD : 120/70 mmHg
 S : 36,2 ˚C
 RR : 24 x/menit
 N : 104 x/ menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
6. Berikan minum hangat
Berikan oksigen, jika perlu
 Tanda tangan
Hari / Tanggal dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama
Perawat
Senin -25-10-2021 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S: -
keluhan fisik lainnya O:
2. Mengidentifikasi toleransi fisik  Klien merasakan nyeri pada bagian dada
melakukan ambulasi kirinya
3. Memonitor frekuensi jantung dan  Klien difasilitasi alat bantu seperti
tekanan darah sebelum memulai tongkat
ambulasi  Keadaan klien selama melakukan
4. Memonitor kondisi umum selama mobilisasi lelah
melakukan ambulasi  Klien dijelskan mengenai tujuan dan
5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi prosedur ambulasi
Diagnosa dengan alat bantu (mis. tongkat,  Klien dianjurkan melakukan ambilasi
Purnadi
keperawatan 4 kruk) dini seperti berjalan kekamar mandi
6. Memfasilitasi melakukan mobilisasi berjalan keluar dan laihan ringan diatas Nakalelu
fisik, jika perlu tempat tidur
7. Melibibatkan keluarga untuk  TTV:
membantu pasien dalam
 TD : 120/70 mmHg
meningkatkan ambulasi
 S : 36,2 ˚C
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi  RR : 24 x/menit
9. Menganjurkan melakukan ambualasi  N : 104 x/ menit
dini A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9, dan
10
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
 ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
5. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
6. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
9. Anjurkan melakukan ambualasi dini
10. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan seusai toleransi
 J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang :
□ Foto Rontgen : .............................................. □ Laboratorium : ........ lembar □ EKG : ........ lembar
□ Obat-obatan :
Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik
Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB □ Surat keterangan meninggal
Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, ……………Pukul:...........WIB

Nama dan Tanda Tangan Dokter Jaga Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( ..................................................................... ) ( ..................................................................... )

OBSERVASI KOMPREHENSIF

Tanggal
Jam

Nadi
Tensi Suhu 40
 200 39

150 38

100 37

50 36

Respirasi

Skala nyeri (0-10)

E
V
GCS
M
Total
R. Pupil Ka/ki
Nama / Tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN

MASUK KELUAR
Tanggal Jam Jenis Cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB
 DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2017. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia
Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember
2016. Semarang: UNDIP
Johnson, M.,et all. 2012. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil K
eperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Azwar, Saifuddin. 2011. Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar
McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et
al, (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure: The task force for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. European
Heart Journal.