KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN HIBAH

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik

negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA ______________ tahun anggaran
2020 melalui program Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan
ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara dimaksud dapat dihibahkan
kepada________(Nama Lembaga Penerima Bantuan) sebagaimana daftar barang
terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan aset yang dihibahkan tersebut
akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Surat kesediaan menerima hibah,
2. Naskah hibah;dan
3. Berita acara serah terima hibah BMN
4. Daftar barang

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN
PERALATAN PELATIHAN KERJA KEJURUAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama lembaga
penerima bantuan), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima
hibah, mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Tahun Anggaran 2020 pada____(nama lembaga penerima bantuan) dengan sebaik
-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :____________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)_________________
Alamat :____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak
atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran
terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima
bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)