BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Negeri Asal : Indonesia

Alamat : Jorong Sungai Rayo Tambangan Sepuluh Koto

Tanah Datar

Tanggal pemeriksaan : 19 Maret 2021

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Mata kiri bengkak dan menonjol semakin membesar sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

 Mata kiri bengkak dan menonjol semakin membesar sejak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit

 Bengkak diawali rasa nyeri pada mata sejak 9 hari sebelum masuk rumah
sakit. Bengkak disertai dengan mata merah. Kemudian penglihatan mata
kiri mulai menurun.

 Mata kiri tidak dapat melihat lagi sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit

 Mata berair ada

 Riwayat nyeri tekan pada wajah di sekitar hidung disangkal

 Gangguan penciuman disangkal

 Demam, batuk, pilek disangkal

 Mata lengket setelah bangun tidur tidak ada

  Sulit melihat cahaya tidak ada

 Rasa ada sesuatu (benda asing) pada kedua mata tidak ada

 Rasa gatal pada mata tidak ada

 Penglihatan berkabut, penglihatan bentuk terowongan, dan penglihatan

ganda tidak ada

 Melihat pelangi disekitar cahaya tidak ada

 Seperti melihat objek berterbangan bewarna gelap tidak ada

 Nyeri kepala tidak ada

 Mual dan muntah tidak ada

 Riwayat trauma pada mata tidak ada

 Pasien merupakan seorang perokok dengan jumlah 16 batang / hari,

selama 10 tahun. (Indeks Brinkmann : Perokok ringan)

 Pasien merupakan rujukan dari RSUD Padang Panjang dan mendapat

terapi Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV, Metronidazole infus 3x500 IV, LFX ed
tiap jam OS, Cendomycetin salf mata 3x1 OS selama 5 hari

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat menggunakan kaca mata tidak ada

 Riwayat penyakit mata lainnya tidak ada
 Riwayat DM dan HT tidak ada
 Riwayat alergi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan dan/atau penyakit yang sama dengan
pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign

 Keadaan Umum : Tampak sakit

  Kesadaran : CMC (GCS 15)

 Tekanan darah : 125/70 mmhg

 Frekuensi Nadi : 57x/menit

 Frekuensi Nafas : 20x/menit

 Suhu : Afebris

Status Generalisata

 Kulit : Tidak ada kelainan

 Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran

 Kepala : Tidak ada kelainan

 Mata : Status oftalmologis

 Telinga : Tidak ada kelainan

 Hidung : Tidak ada kelainan

 Tenggorokan : Tidak ada kelainan

 Gigi dan Mulut : Tidak ada kelainan

 Leher : Tidak ada kelainan

 Thorax : Tidak ada kelainan

 Abdomen : Tidak ada kelainan

 Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Status Oftalmologis

Status Oftalmikus OD OS

Visus tanpa koreksi 20/20 1/~ proyeksi salah

Visus dengan
- -
koreksi
Refleks fundus +

Bulu mata hitam, trikiasis Bulu mata hitam, trikiasis

Silia / supersilia
(), madarosis () (), madarosis ()
Lagoftamus (+) ±11mm,
Edema (), hiperemis (),
Palpebra superior Edema (+), hiperemis
massa ()
(-),massa (-)
Edema (), Hiperemis (), Edema (-), Hiperemis (-),
Palpebra inferior
Massa () Massa (-)

Margo Palpebra Secret (), Krusta () Secret (-), Krusta (-)

Aparat lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal

Kemosis (+) 360°, injeksi

Hiperemis (-), Papil (-),
Konjungtiva siliaris (+), injeksi
folikel (-), Sikatrik (-)
konjungtiva (+)

Sklera Warna putih Warna merah

Kornea Bening Keratitis eksposure (+)

Kamera Okuli
Cukup dalam Cukup dalam
Anterior

Iris Coklat Coklat

Bulat, warna hitam, Bulat, warna hitam,

Pupil
Ø3mm, RC +/+ Ø4mm, RC +/+, RAPD (+)

Lensa Bening Bening

Fundus : Sulit dinilai

- Media Bening -

Bulat, batas tegas, c/d 0,3

- Papil optikus -
– 0,4

- Pembuluh darah
2:3 -
aa:vv

- Retina Perdarahan (-), Eksudat (-) -

- Makula Refleks fovea (+) -

Tekanan bulbus
N(P) N+1(P)
okuli

Posisi bulbus okuli Ortho Inferior displacement

Gerakan bulbus
Bebas ke segala arah Terbatas ke segala arah
okuli

Gambar :
Slit lamp 11 Maret 2021

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Hemoglobin : 15,5 g/dl

 Leukosit : 13.560/mm3
 Trombosit : 303.000/ mm3
 Hematokrit : 44%
 Eritrosit : 5.36 x 106/ul
 Hitung jenis : 0/1/72/19/8
  APTT : 27 detik
 PT : 10,8 detik
 INR : 0,97 detik
 SGOT/SGPT : 13/29 U/l
 Ureum/Kreatinin : 23/0,8 mg/dl
 Gula darah sewaktu : 82 mg/dl

Kesan : Leukositosis dengan neutrofilia

DIAGNOSIS KERJA

 Protusio bulbi OS ec Selulitis Orbita OS

 Keratitis exposure OS

DIAGNOSIS BANDING

 Abses orbita OS
 Abses subperiosteal OS

ANJURAN TERAPI

- Rawat inap
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS

PEMERIKSAAN ANJURAN

CT Scan
Kesan :

- Abses retro orbita sinistra (ekstra conal) dengan protusio bulbi sinistra
- Sinusitis maxillaris dan etmoid sinistra
- Deviasi septum ke kanan

DIAGNOSIS

 Protusio bulbi OS ec Abses orbital OS

 Selulitis orbital OS
 Keratitis exposure OS

TERAPI

- Ceftriaxone 2x1 gram IV

- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS
- Rencana drainase abses orbita
EDUKASI

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
 Hari ke-2 (12 Maret 2021)
S/ Bengkak pada mata kiri (+), nyeri (+)
O/
Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS
 Hari ke-3 (13 Maret 2021)
S/ Bengkak pada mata kiri (+), nyeri (+)
O/
Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
 Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS
 Hari ke-4 (14 Maret 2021)
S/ Bengkak pada mata kiri (+), nyeri (+)
O/
Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS
 Hari ke-5 (15 Maret 2021)
S/ Bengkak pada mata kiri (+), nyeri (+)
O/
 Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS

 Hari ke-6 (16 Maret 2021)

S/ Bengkak pada mata kiri (+), nyeri (+)
O/
Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS
 Hari ke-7 (17 Maret 2021)
 S/ Bengkak pada mata kiri (+) berkurang, nyeri (+) berkurang
O/
Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS
 Hari ke-8 (18 Maret 2021)
S/ Bengkak pada mata kiri (+) berkurang, nyeri (+) berkurang
O/
Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
 - LFX ed tiap jam OS
- Rencana drainase abses orbita
 Hari ke-9 (19 Maret 2021)
S/ Bengkak pada mata kiri (+) berkurang, nyeri (-)
O/
Status Oftalmologi OS
Visus 1/~ proyeksi salah
Palpebra Edem (+)
Konjungtiva Kemosis (+) 360°
Kornea Keratitis exposure (+)
CoA Cukup dalam
Iris Coklat
Pupil RAPD (+)
Lensa Bening
TIO N(P)

A/ Protusio bulbi OS ec Selulitis orbita OS DD Abses orbita, Keratitis OS

P/
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Dexametason 3x5mg IV
- Metronidazole infus 3x500mg IV
- LFX ed tiap jam OS
 BAB 4
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 31 tahun, datang ke bangsal
Mata RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 11 Maret 2021 dengan diagnosis
protusio orbita OS ec abses orbita OS, selulitis orbita OS, keratitis exposure OS.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan oftalmologi dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan adanya mata kiri yang bengkak, merah dan
menonjol sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, yang diawali rasa nyeri sejak 9
hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan penglihatan juga mulai dirasakan
hingga pasien tidak dapat melihat sehari sebelum masuk rumah sakit. Onset
gejala pada pasien termasuk dalam onset yang cepat atau akut, sehingga kita dapat
memikirkan beberapa penyebab yaitu, inflamasi, infeksi, dan trauma. Pada pasien
riwayat trauma disangkal, sehingga kemungkinan keadaan pasien disebabkan
adanya infeksi atau inflamasi. Mata yang bengkak dan menonjol menunjukkan
adanya proptosis pada mata pasien. Mata yang bengkak dan menonjol disertai
merah menunjukkan adanya keterlibatan inflamasi local pada jaringan lunak mata.
Penurunan penglihatan pada pasien bisa disebabkan oleh adanya inflamasi pada
jaringan orbita yang mengganggu saraf.
Sumber infeksi bakteri di jaringan orbita atau periorbita ada 3 yang utama
yaitu: (1) penyebaran langsung dari sinusitis yang terdekat, dakriosistitis, atau
dakrioadenitis; (2) inokulasi langsung setelah trauma atau infeksi pada kulit
sekitar; (3) penyebaran secara hematogen dari focus jauh seperti otitis media atau
pneumonia. Namun sumber yang paling sering adalah penyebaran infeksi dari
sinusitis. Sehingga pada pasien juga ditanyakan untuk gejala dari sinusitis, namun
disangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik secara generalisata tidak ada kelainan yang
didapatkan. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan pada mata kanan tidak ada
kelainan. Sedangkan pada mata kiri didapatkan proyeksi 1/~ proyeksi salah,
sehingga ini sesuai dengan anamnesis. Kemudian pada palpebra ditemukan,
edema dan lagotalmus. Pada pemeriksaan eksoftalmometer didapatkan pada mata
kiri ±11 mm, ini menunjukkan asimetris mata kanan dan mata kiri lebih dari 2
mm, sehingga pasien sudah indikatif untuk proptosis. Pada konjungtiva ditemukan
kemosis (+) 360°, ini menunjukkan bahwa adanya keterlibatan dari jaringan
lunak. Pada pupil, terdapat defek pupil aferen relative, hal ini sugestif untuk
neuropati optic pada pasien. Proptosis dapat menunjukkan lokasi massa karena
bola mata biasanya bergeser menjauhi massa tersebut. Pada pasien didapatkan
posisi mata kiri terdapat inferior displacement, ini artinya terdapat massa pada
ekstra konal. Gerakan mata kiri pasien terbatas ke segala arah, ini menunjukkan
adanya kelemahan pada satu atau lebih dari otot – otot penggerak bola mata atau
disebut oftalmoplegia. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan keratitis exposure
pada mata kiri, yaitu ditandai dengan erosi – erosi tidak teratur pada belahan
bawah kornea. Hal ini disebabkan karena kornea yang tidak cukup dibasahi dan
dilindungi oleh palpebra sehingga kornea kering dan terpajan trauma -trauma
minor.
 Pada hasil laboratorium, didapatkan leukositosis, dan ini menunjukkan
bahwa pada pasien terdapat infeksi. Pada pasien selulitis orbita, sekitar 75% kasus
mengalami peningkatan leukosit.
Chandler membagi klasifikasi pada infeksi orbita yaitu selulitis preseptal,
selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbital, dan thrombosis sinus
kavernosus. Pasien di diagnosis banding dengan abses subperiosteal dan abses
orbital. Abses subperiosteal adalah akumulasi pus di lamina papyracea, dengan
ditandai oleh penurunan visus, proptosis ke lateral atau ke bawah, kemosis, dan
oftalmoplegia. Sedangkan abses orbital adalah akumulasi pus di dalam orbita
yang ditandai dengan proptosis non aksial, kemosis, oftalmoplegia, dan penurunan
visus yang berat. Sehingga pasien diperlukan untuk pemeriksaan imaging yaitu
CT scan. Pada hasil CT scan didapatkan kesan Abses retro orbita sinistra (ekstra
conal) dengan protusio bulbi sinistra, sinusitis maxillaris dan etmoid sinistra, dan
deviasi septum ke kanan. Sehingga, pada pasien ini ditegakkan diagnosis yaitu
protusio orbita OS ec abses orbita OS dan selulitis orbita OS yang sumber infeksi
nya adalah sinusitis maksilaris dan etmoid sinistra.
Pasien diberikan terapi sesuai dengan diagnosis yaitu diberikan antibiotic
spektrum luas dari golongan sefalosporin dan kortikosteroid. Antibiotic yang
digunakan adalah Ceftriaxone 2x1 mg intravena dan Deksametason 3x5 mg
intravena. Pemberian metronidazole… Pemberian LXD…. Pasien juga
direncanakan untuk drainase abses.
Edukasi yang diberikan pada pasien berupa