KARSINOMA REKTI

Oleh :
Hawna Riskardi
Yazid Alrasyid

Preseptor : dr. Avit Suchitra, Sp.B-KBD

BAB 1
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
• Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara
tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal
dari rektum.
• Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat
sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia.
• Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika
penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan
untuk sembuh bisa mencapai 50 persen (Anonim,2006)
Batasan Masalah
Clinical Report Session ini membahas tentang
definisi, epidemiologi, etiopatogenesis, faktor
risiko, klasifikasi, manifestasi klinis, diagnosis,
diagnosis diferensial, tatalaksana, komplikasi
dan prognosis dan laporan kasus pasien
karsinoma rektum
Tujuan Penulisan
• Penulisan Clinical Report Session ini bertujuan
untuk memahami serta menambah
pengetahuan mengenai Karsinoma Rektum
Metode Penulisan
• Penulisan Clinical Report Session ini
menggunakan metode tinjauan pustaka dengan
merujuk ke berbagai literatur.
BAB 2
TINJAUAN
PUSTAKA
Definisi
• Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum.
• Ca Rekti ditujukan pada tumor ganas yang ditemukan rektum.
• Rektum adalah bagian setelah usus besar pada sistem pencernaan
yang disebut juga traktus gastrointestinal.
Anatomi
• Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya
kira kira 15 cm. rectosigmoid junction terletak pada bagian
akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir
seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian
bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral.
• Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika
inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Vena
hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis
internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior
dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta (Elizabet,
2005)
• Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati.
Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan
seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar
limfa mesenterika inferior dan aorta.
• Pilihan penanganan kanker rektum memerlukan ketepatan
lokalisasi tumor, oleh karena itu untuk tujuan terapi, rektum
dibagi menjadi 3 bagian, yaitu 1/3 atas, 1/3 tengah dan 1/3
bawah. Bagian 1/3 atas dibungkus oleh peritoneum pada
bagian anterior dan lateral, bagian 1/3 tengah dibungkus
peritoneum hanya dibagian anterior saja, dan bagian 1/3
bawah tidak dibungkus peritoneum
Epidemiologi
• Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling
sering terjadi dan nomer dua sebagai penyebab kematian di negara
berkembang.
• Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal
di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal.
Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian,
47.700 kasus Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal.
• Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker
rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien
yang dirawat di sana. Perkembangan teknologi dan juga adanya
pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50
persen, bahkan bisa dicegah (Elizabet, 2006)
Etiologi
• Etiologi kanker kolorektal hingga saat ini masih belum
diketahui. Penelitian saat ini menunjukkan bahwa faktor
genetik memiliki korelasi terbesar untuk kanker rektum.
Mutasi dari gen Adenomatous Polyposis Coli (APC) adalah
penyebab Familial Adenomatous polyposis (FAP), yang
mempengaruhi individu membawa resiko hampir 100%
mengembangkan kanker usus besar pada usia 40 tahun.
Faktor Resiko
• Banyak faktor dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker rektal, diantaranya
adalah : (Mansjoer Arif, 2000)
1. Diet tinggi lemak, rendah serat
2. Usia lebih dari 50 tahun
3. Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal
mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
4. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal
mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
5. Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua
pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal
6. Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome,
PeutzJeghers syndrome, dan Muir syndrome.
7. Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis 
Inflammatory bowel disease
8. Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)
9. Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat
Patogenesis
• Terdapat 2 model utama perjalanan perkembangan kanker
kolon dan rektum (karsinogenesis) yaitu LOH (Loss of
Heterozygocity) dan RER (Replication Error) Model LOH
mencakup mutasi tumor gen supressor, meliputi gen APC,
DCC, dan p 53 serta aktifasi onkogen yaitu K-ras. Contoh dari
model ini adalah perkembangan polip adenoma menjadi
karsinoma (Adenoma – Carcinoma Sequence). Sementara
model RER karena adanya mutasi gen h MSH2 , h MLH2, h
PMS1, h PMS2. Model terakhir ini seperti pada HNPCC. Pada
bentuk sporadik, 80 % b erkembang leawat model RER.
Gejala Klinis
• Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara
lain ialah (Cagir B, 2005)
1. Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik
itu darah segar maupun yang berwarna hitam.
2. Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar
kosong saat BAB
3. Feses yang lebih kecil dari biasanya
4. Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung,
rasa penuh pada perut atau nyeri Penurunan berat badan yang
tidak diketahui sebabnya
5. Mual dan muntah,
6. Rasa letih dan lesu
7. Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan
nyeri pada daerah gluteus.
Diagnosis
• Dalam menegakkan diagnosis kanker rektal dapat dilakukan
secara bertahap, antara lain melalui anamnesis yang tepat,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium, baik dari laboratorium klinik
maupun laboratorium patologi anatomi. Selanjutnya
pemeriksaan penunjang berupa pencitraan seperti foto polos
atau dengan kontras (barium enema), kolonoskopi, CT Scan,
MRI, dan Ttransrectal Ultrasound juga diperlukan dalam
menegakkan diagnosis penyakit ini.
1. Gejala subakut
• Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. Pasien
mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap,
tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak
disadari oleh pasien.
• Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat
menyebabkan anemia defisiensi besi.
• Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat
intermitten, hasil negatif dari tes occult blood tidak
2. Gejala akut
• Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi,
sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi,
maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker.
• Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus
atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika
obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia
dan nekrosis, lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis
dan sepsis.
• Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat
disalah artikan sebagai akut divertikulosis.
Anamnesis
• Sebagian besar penderita datang pada dokter dengan keluhan
perubahan kebiasaan defekasi : diare atau obstipasi, sakit
perut tidak menentu, sering ingin defekasi namun tinja sedikit,
perdarahan campur lendir. Kadang-kadang gejala yang timbul
menyerupai gejala penyakit disentri. Penyakit yang diduga
disentri, setelah pengobatan tidak ada perubahan, perlu
dipertimbangkan karsinoma kolon dan rektum terutama
penderita umur dewasa dan umur lanjut.
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tidak banyak berperan, kecuali colok dubur/Rectal

Toucher yang dilakukan pada pasien dengan perdarahan ataupun
gejala lainnya.
Colok dubur merupakan cara diagnostik sederhana. Pada pemeriksaan
ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina
iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah.
Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum
dimana sesuai dengan posisi anatomis cavum douglas sebagai akibat
infiltrasi sel neoplastik.
Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi
kanker rektal, diantaranya ialah :
1. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma
Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk
melihat perdarahan di jaringan
2. Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai
pemeriksaan skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum
dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal pemeriksaan digital akan
mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor
akan teraba keras dan menggaung
3. Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang
mengandung barium dimasukkan melalui rektumkemudian
dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah.
4. Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian
dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau
kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum
sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil
untuk biopsi.
5. Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian
dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau
kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum
sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil
untuk biopsi.
• Pemeriksaan sebelumnya, jika salah satunya ditemukan tumor maka
biopsi harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma
merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari
kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa,
carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan
undifferentiated tumors (Elizabet, 2005)
• Diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan prosedur
untuk menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed
tomography scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete
blood count (CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan
pengukuran tumor marker CEA (carcinoembryonic antigen) (Isaac,
2006) lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors,
adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors (Elizabet,
2005)
Staging
• The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM
staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium
(Stadium I-IV) (Cagir, 2005)
• 1. Stadium 0 Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling
dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
• 2. Stadium I Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa
sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi
tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum.
Disebut juga Dukes A rectal cancer.
• 3. Stadium II Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum
kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes
B rectal cancer.
• 4. Stadium III Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat,
tapi tedak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal
cancer. 5. Stadium IV Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain
tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer
DIAGNOSIS BANDING
1. Irritable bowel syndrome
2. Kolitis Ulseratif
3. Penyakit Crohn
4. Fisura ani
5. Penyakit divertikulum
Tatalaksana
1. Pembedahan
• Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan
terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien
suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan.
• Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai
neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant
chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III.
• Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun
sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi,
beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi
setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal
(Marijata, 2006)
 • Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :
1. Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini,
tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan
pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam
bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.
2. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu
dilakukan anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi
disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut
juga mengandung sel kanker (Marijata, 2006)
2. Radiasi
Banyak kasus stadium II dan III lanjut, dengan radiasi dapat
menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan.
Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan
untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat
melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis
jauh tertentu terutama ketika digunakan dalam kombinasi
dengan kemoterapi.
3. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy
• Dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus
sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II
lanjut dan Stadium III). terapi standarnya ialah dengan
fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam
jangka waktu enam sampai dua belas bulan.
• Penelitian QUASAR (Quickand Simple and Reliable) kemudian
membuktikan manfaat kemoterapi untuk stadium II di mana
didapatkan perbedaan bermakna (p = 0,02) harapan hidup
sebesar 3% (77,4% untuk observasi saja dan 80,3% untuk
mereka yangmendapat kemoterapi) (Classen, 2004)
PROGNOSIS
• Deteksi dini kanker rektal sangat berperan dalam penemuan
kanker rektal stadium dini sehingga prognosisnya pun menjadi
baik. Deteksi dini atau skrining dapat dimulai pada usia 45
tahun.
BAB 3
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama : Tn. Z
• No.RM : 01.10.74.41
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 55 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Pariaman
• Suku : Minang
Keluhan Utama
Seorang Pasien laki-laki usia 55 tahun datang ke Poli RSUP Dr.
M. Djamil Padang pada tanggal 4 oktober 2021 dengan keluhan
keluar darah dari anus, berwarna merah segar dan berlendir sejak
1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluhkan keluar darah dari anus, berwarna merah segar
dan berlendir sejak 1 bulan SMRS. Setelah keluar darah pasien
merasa pusing.
• Ketika berbaring anus terasa sakit, sakit berkurang dengan pasien
memiringkan badan.
• Nyeri perut (-), nyeri tekan (-), demam (-), mual (-), muntah (-),
kembung (-), lemas dan mudah lelah (+)
• Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu.
• Berat badan menurun 15 kg sejak 5 bulan yang lalu.
• Tidak ada keluhan nyeri ulu hati, batuk dan sesak nafas (-)
• Tidak ada keluhan BAK.
• 1 bulan yang lalu pasien operasi kolostomi.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pada Bulan April 2021 pasien mengeluhkan anus terasa sakit
ketika sedang mengendari motor, kemudian pada saat
sebelum BAB keluar darah merah segar dan pada feses juga
bercampur darah dan berlendir disertai nyeri.
• BAB encer dan terkadang seperti kotoran kambing sejak 5
bulan yang lalu.
• Pasien pertama kali berobat ke RSUD Pariaman bulan Juni
kemudian dirujuk pada bulan Juli Ke RSUP Dr.M.Djamil Padang
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat keluhan yang sama sebelumnya.
• HT (-), DM (-)
• Riwayat alergi seafood dan telur
• Riwayat pengobatan : cetirizine HCL, Mexon, dan zensoderm
cream yang dibeli di apotik.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
atau penyakit keganasan tidak ada.
Riwayat Kebiasaan
• Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur
• Pasien suka mengkonsumsi gorengan, jeroan dan makanan
bersantan.
• Pasien jarang berolahraga.
• Pasien memiliki riwayat merokok 1 bungkus per hari sejak usia
13 tahun dan baru berhenti 5 bulan yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : CMC
• Vital Sign
 TD : 130/70 mmHg
 Nadi : 90x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,7◦C
• Berat Badan : 45 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• Keadaan Gizi : kurang
 Status Generalisata
• Kepala dan rambut : normocephal, rambut beruban dan tipis
• Mata : Konjuntiva anemis -/-, Skleras ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
refleks pupil +/+
• Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), mimisan(-), tanda inflamasi (-)
• Telinga : Deformitas 9-), sekret (-), tanda inflamasi (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, krepitasin(-),
fremitus kanan=kiri.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua lapangan paru, wheezing -/-,
rhonki -/-
Status Generalisata
• Kardiovaskuler
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV mid
klavikula sinistra
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Urogenital : Tanda tanda infeksi (-), massa (-)
• Ekstermitas : Deformitas -/- , kelainan bawaan
-/-, pitting edema -/-, akral hangat, crt < 2
detik
Status Lokalis
• Regio Abdomen
 Inspeksi: Distensi (-), Darm contour (-), Darm Steifung (-),
kolostomi (+)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar
dan lien tidak teraba.
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Regio Anal
• Anus : Hiperemis
• Sfingter anus : Menjepit lemah
• Mukosa : Teraba massa pada anocutaneous line (ACL) sampai 3 cm
di atas ACL, konsistensi keras, terfiksir, nyeri tekan (+)
• Ampula Recti : Tidak kolaps
• Handscoen : Feses (+), darah (+), lendir (+)
Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 13,1 g/dl
• Leukosit : 6520/mm3
• Trombosit : 329.000/mm3
• Ht : 43%
• Total protein : 7,5 g/dl
• Albumin : 4,5 g/dl
• Globulin : 3.0 g/dl
• SGOT : 30 U/L
• SGPT : 8 U/L
• Ureum darah : 8 g/dl
• Kreatinis darah : 0,9 g/dl
• Gula Darah sewaktu : 83 mg/dl
• CEA : 1,31 ng/dl

• Kesan : Globulin meningkat

Rontgen Thoraks
• Cor : bentuk dan ukuran normal
• CTR < 50%
• Mediastinum superior tidak melebar
• Corakan bronkhovaskuler kedua paru
baik
• Sinus costofrenikus kanan dan kiri
lancip

• Cor dan pulmo dalam batas normal

 Kolonoskopi

Scope masuk 3 cm dari AKL, tampak massa

mulai dari AKL sampai menutupi lumen di
3 cm dari AKL, rapuh dan mudah berdarah.
Dilakukan biopsi, bagian proksimal tidak
bisa dinilai.
MRI Pelvis
MRI Pelvis
Tumor Pada 1/3tengah hingga distal rectum, tidak tampak
limfadenopati.

USG Abdomen
Tidak tampak metastasis hepar dan KGB Paraaorta

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Makroskopik : 2 potong jaringan putih kecokelatan, kenyal padat
ukuran 0,6x0,4x0,3 cm
Mikroskopik : Tampak potongan jaringan dengan permukaan dilapisi
epitel kolumnar bersel goblet. Dibawahnya tampak proliferasi sel-sel
dengan inti pleomorfik, sebagian hiperkromatik, sebagian vesikuler,
kromatin ada yang kasar, anak inti ada yang nyata. Sel-sel ini tumbuh
infitratif di antara stroma jaringan ikat membentuk struktur kelenjer
ireguler.
Diagnosa : ADENOCARSINOMA REKTI
 • Diagnosa : Karsinoma rekti 1/3 distal
• Tatalaksana :
 IUFD NaCL 0,9%
Kemoterapi :
1. Oksaliplatin (127,5 mg)
2. Leucovorin (600 mg)
3. Fluoroucacil (600 mg)
• Prognosis
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad Fungsiona : Dubia ad malam
 Ad sanactionam: Dubia ad malam
THANKYOU