Bed Site

Teaching Oleh:
Astri Dwi Andini
2040312069

Preseptor
dr. Anggia Perdana Harmen, SpA, M.Biomed
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Rezki Werdhi
Umur/ tgl lahir : 3 hari/24 Juni 2021
Kelamin : Laki laki
No. RM : 01.10.85.13
Ayah : Agus Supardi
Ibu : Rezki Werdhi
Alamat : Pauh tinggi, kalaban,
Payakumbuh
Tanggal masuk : 24 Juni 2021
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu
Nama Agus Supardi Rezki Werdhi
Umur 27 th 22 th
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan Swasta IRT
Penghasilan Rp. 3.500.000 -
Perkawinan I I
Penyakit yang pernah - -
diderita
ALLOANAMNESIS
(Ibu kandung pasien)

Keluhan utama :
Bayi merintih sejak lahir
Riwayat Penyakit Sekarang

 Ibu bayi dirujuk dari RSUD Adnaan WD Payakumbuh karena pada hasil USG
menunjukkan kepala bayi besar daripada normal.
 Bayi dilahirkan pada tanggal 24 Juni 2021 jam 12.00 dengan BBL cukup 3545gr,
PBL 50cm, lahir dengan SC ai G1P0A0H0 gravid 37-38 minggu + Hidrocefalus.
A/S 6/7, dengan sisa air ketuban hijau kental, tidak berbau.
 Bayi merintih sejak lahir dan sianosis. Sianosis berkurang setelah diberikan oksigen
 BAK dan mekonium sudah keluar
Riwayat Penyakit Sekarang

 Riwayat ibu sering demam tinggi, keputihan, nyeri saat BAK selama hamil dan akan
melahirkan disangkal
 Riwayat konsumsi obat obatan disangkal. Ibu hanya mengonsumsi multivitamin
yang diberikan oleh bidan
 Riwayat memelihara atau kontak dengan kucing tidak ada
 Riwayat pemeriksaan laboratorium sebelum ataupun selama hamil tidak ada.
Riwayat Pemeriksaan TORCH tidak ada
 Riwayat kunjungan selama kehamilan ke bidan tidak ada masalah. Pada trimester
ketiga, saat di dokter kandungan pada hasil USG menunjukkan kepala janin lebih
besar daripada ukuran normal
  G1P0A0H0
• Presentasi bayi : kepala
Riwayat • Penyakit selama hamil : -
Kehamilan Ibu • Pemeriksaan kehamilan :
• Bidan (4-5x), dokter kandungan (1x) pada
Sekarang trimester ketiga
• Lama Hamil :

• TD : 120/75 mmHg
• Suhu : 37 C
Pemeriksaan • Leukosit : 10.280/mm3
waktu hamil • Gula darah : 110 g/dl
• Gol. Darah : tidak diketahui
Riwayat Persalinan
•BB ibu : 75 kg
•Persalinan di : RSUP Dr.M.Djamil, Padang
•Jenis persalinan : Caesar
•Ketuban
•Lama ketuban pecah : -
•Kondisi : warna hijau kental
•Jumlah : 500 cc
•Dipimpin oleh : Dokter kandungan
•Indikasi : G1P0A0H0 gravid 37-38 minggu +
hidrosefalus

Keadaan Bayi Saat Lahir

• Lahir tanggal : 24 Juni 2021
• Jam : 12.00
• Jenis kelamin : Laki laki
• Kondisi saat lahir : Hidup
APGAR Score : 6/7
Jumlah
Tanda 0 1 2
nilai
Frekuensi [ ] ( ) tidak ada [ ] ( ) <100 [X] (V) >100 2 2
jantung
Usaha [ ] ( ) tidak ada [X] (V) lambat [ ] ( ) menangis 1 1
bernapas kuat

Tonus otot [ ] ( ) lumpuh [X] (V) ekremitas [ ] ( ) gerakan 1 1

fleksi sedikit aktif

Reflex [ ] ( ) tidak bereaksi [X] (V) gerakan [ ] ( ) reaksi 1 1

sedikit melawan

Warna Kulit [ ] ( ) biru pucat [X] ( ) badan [ ] (V) kemerahan 1 2

kemerahan,
tangan/kaki
kebiruan
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan : kurang aktif Kepala
UUB 15x22 cm
Jejas persalinan : -
BB : 3545 gr Mata : sunset phenomenon
HR : 135x/I Telinga : tidak ada deformitas
RR : 36.7 C Hidung : tidak ada napas cuping hidung
PB : 50 cm Mulut : mukosa basah, tidak sianosis, tidak ada celah pada bibir
Sianosis : - atau palatum
Ikterus : - Leher : tidak ada pembesaran KGB
Anemis : -
Thorax
Bentuk : simetris
Jantung : irama regular, tidak ada bising jantung
Paru : tidak ada retraksi epigastrium
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen Reflex
Permukaan: datar Moro : (+)
Kondisi : lemas Rooting : (+)
Hati : tidak dilakukan pemeriksaan Isap : (+)
Limpa : tidak dilakukan pemeriksaan Pegang : (+)
Tali pusat : segar
Umbilikus : segar & tidak ada nanah Ukuran
LK : 50cm
Genitalia : testis turun keduanya LD : 26cm
LP : 25cm
Kulit : merah muda Simfisis-kaki : 24cm
Panjang lengan : 15cm
Anus : (+) Panjang kaki : 22cm
Kepala-simfisis : 26cm
Tulang tulang : intak
Pemeriksaan Laboratorium
● Hb : 15.8 g/dl
● MCV : 104 fL
● MCH : 38 pg
● MCHC : 37%

● Leukosit : 16.080/mm3
● Hitung jenis : 0/0/0/65/23/8
● Eritrosit : 4100/ml normositik nomokrom
● GDR : 67 g/dL

Kesan : anemia normositik normokrom

 RESUME
Hidrosefalus kongenital NBBLC 3545g
PENATALAKSANAAN
Tatalaksana kegawatdaruratan
• CPAP PEEP 6/FiO2 30%

Tatalaksana nutrisi/dietetik
• ASI/SF 8x5-7cc / OGT

Tatalaksana medikamentosa
• (4) Ampicilin sulbactam 2x150mg
• Gentamisisn 1x15mg i.v

Edukasi
• Pantau klinis
• Pantau tanda peningkatan TIK
20+19=39