SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Bagus Rezeki.
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jl. Khairil Anwar
Dalam rangka menjaga keamanan 160 buah tabung Oksigen PT.Samator Gas Industri yang akan di
tambahkan di RSUD Rantauprapat, bahwa:

1. Saya dan anggota saya akan menjaga 160 buah tabung yang akan di tanmbahkan oleh
PT.Samator Gas Industri;
2. Saya akan mengatur 8 orang anggota saya agar bekerja lebih baik lagi sebagai petugas Oksigen
/Gas Medis;
3. Saya akan mengontrol pencatatan dan pelaporan anggota dalam hal pengisian formulir yang
harus diisi setiap harinya;
4. Saya akan mengontrol anggota saya dalam hal pengutipan tabung oksigen yang kosong agar
bias diisi kembali oleh PT.Samator Gas Industri. Dan juga dalam hal penerimaan tabung berisi;
5. Saya akan selalu berkoordinasi dan melaporkan keadaan dan kegiatan tabung oksigen kepada
atasan di RSUD dan juga PT.Samator Gas Industri;
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sangsi Administrasi maupun sanksi lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
7. Apabila terjadi kehilangan pada 160 buah tabung Oksigen maka kami bersedia mengganti
kehilangan tersebut.
Daftar Nama Petugas Oksigen yang membuat pernyataan:

No Nama TandaTangan

1 RAHMADAN

2 RIDWAN

3 MUHAMMAD DICKY

4 PURNAMA

5 DHARMA

6 RIZKY SYAHPUTRA

7 RONNY AFFANDY

8 SAIFUL ALI

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami diperbuat dengan sebenar – benarnya.

Rantauprapat, 2021
Diketahui, Mengetahui,
KOORDINATOR DIREKTUR RSUD RANTAUPRAPAT

Materai

BAGUS REZEKI dr. SYAFRIL RAHMADI MAULANA, Sp.B