FORMULARIUM

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP

2016
 FORMULARIUM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP

2016

ii
 KATA PENGANTAR

Proses seleksi obat di RSIA Afdila Cilacap dari tahun ke tahun semakin diperbaiki. Hal
ini sejalan dengan Manajemen Pengelolaan dan Penggunaan Obat (Medication Management and
Use), dimana rumah sakit harus memiliki daftar obat yang digunakan melalui proses yang
bersifat kolaboratif dengan mempertimbangkan kebutuhan dan keselamatan pasien dan faktor
ekonomi.
Dalam rangka penyusunan Formularium RSIA Afdila Cilacap 2016 diseleksi berdasarkan
dokumen mutu yang lebih lengkap dan harga yang lebih murah. Obat non formularium akan
disediakan oleh Instalasi Farmasi berdasarkan permintaan dokter penanggung jawab pasien,
untuk indikasi yang sangat terbatas.
Atas nama panitia Farmasi dan Terapi RSIA Afdila Cilacap, saya mengucapkan terima
kasih atas perhatian dan kerja sama segenap pemangku kepentingan. Semoga dengan terbitnya
Formularium RSIA Afdila Cilacap 2016, pelayanan kesehatan di RSIA Afdila Cilacap dapat
ditingkatkan mutunya.

Cilacap, 1 September 2016

Panitia Farmasi dan Terapi
Ketua

dr. Syaiful A.M, M. Ked (Ped), Sp. A

iii
 PANITIA FARMASI DAN TERAPI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP

Ketua : dr. Syaiful A.M, M. Ked (Ped), Sp. A

Sekretaris : Windi Astika Yuniarti, S.farm., APT
Anggota : dr. H. Nono Rasino, SpoG (K) Fer
dr. Aditya Rachman
dr. Muhammad Taufik
dr. Fahlian Wisnu Al Maaruf
dr. Hendrikus Ardi Wilopo
dr. Farid Enjang Banu Hendro

iv
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap 53274

Email : rs.afdila@yahoo.co.id Fax (0282) 54274

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH IBU DAN ANAK SAKIT AFDILA

NOMOR : 000375/ RSIA/ I/2017
TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM OBAT EDISI TAHUN 2016
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila

Cilacap selalu berupaya untuk meningkatkan
pelayanan kepada pasien termasuk pelayanan
obat yang rasional dan bermutu tinggi bagi
pasien.
b. Bahwa telah disusun buku Formularium RSIA
Adila Cilacap Edisi Tahun 2016, yang
merupakan hasil pembahasan dan kesepakatan
yang melibatkan seluruh Departemen Medik
dan Unit Pelayanan RSIA Afdila Cilacap.
c. Bahwa buku Formularium RSIA Afdila Cilacap
Edisi Tahun 2016 berisikan: Prinsip
Penggunaan Obat Secara Rasional, Kebijakan
dan Peraturan Obat RSIA Afdila Cilacap,
Kebijakan Obat Generik di RSIA Afdila Cilacap,
dll.
d. Bahwa buku Formularium RSIA Afdila Cilacap
Edisi Tahun 2016, merupakan pedoman dan
pegangan yang harus dipatuhi dan
dilaksanakan oleh seluruh staf medik RSIA
Afdila Cilacap dalam memberikan pelayanan
secara profesional dan bermutu tinggi kepada
pasien;
e. Bahwa pemberlakuan penggunaan buku
Formularium RSIA Afdila Cilacap edisi tahun
2016 perlu ditetapkan dan diberlakukan dengan
Surat Keputusan Direktur Utama RSIA Afdila
Cilacap

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

v
 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaga Negara RI Nommor
5063);
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaga Negara RI Nommor
2072);
c. Peraturan Menteri kesehatan Republik
Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang
klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit;
d. Peraturan Mentri kesehatan RI No.58 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

AFDILACILACAP TENTANG PEMBERLAKUAN BUKU
FORMULARIUM OBAT EDISI TAHUN 2016 RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP;
Kedua : Keputusan sebagaiman Diktum KESATU terlampir dalam
keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya.

Ditetapkan di: Cilacap

Pada tanggal: 1 September 2016
Direktur RSIA Afdila Cilacap

dr. ADITYA RACHMAN

vi
 DAFTAR ISI

Judul .......................................................................................................................................... i
Kata Pengantar .......................................................................................................................... iii
Panitia Farmasi dan Terapi ........................................................................................................ iv
SK Pemberlakuan Buku Formularium RSIA Afdila Cilacap .................................................... v
Daftar isi..................................................................................................................................... vii
Prinsip Penggunaan Obat Secara Rasional ................................................................................ 1
Daftar Obat Formularium Rsia Afdila Cilacap ................................................................3

1. Analgesik, Antipiretik, Antrematik, Antipirai ............................................................... 4

1.1 Analgesik Narkotik .................................................................................................. 4
1.2 Analgesik Non Narkotik .......................................................................................... 4
1.3 Antirematik, Antipirai .............................................................................................. 4
2. Anestetik ........................................................................................................................ 4
2.1 Anestetik Lokal ........................................................................................................ 4
2.2 Anestetik Umum ...................................................................................................... 4
3. Antialergi dan obat untuk Anafilaksis ............................................................................ 4
4. Antidot Dan Obat Lain Untuk Keracunan ..................................................................... 5
4.1 Khusus ...................................................................................................................... 5
4.2 Umum....................................................................................................................... 5
5. Antiepilepsi ..................................................................................................................... 5
6. Antimikroba .................................................................................................................... 5
6.1 Antelmintik .............................................................................................................. 5
6.2 Antibakteri................................................................................................................ 5
6.3 Antituberkolosis ....................................................................................................... 7
6.4 Antifungi .................................................................................................................. 7
6.5 Antivirus................................................................................................................... 7
7. Antimigrain / Vertigo...................................................................................................... 7
7.1 Antimigrain .............................................................................................................. 7
7.2 Antivertigo ............................................................................................................... 7
8. Obat Yang mempengaruhi Darah ................................................................................... 8
8.1 Antianemia ............................................................................................................... 8
8.2 Obat yang mempengaruhi darah .............................................................................. 8
8.3 Hemostatik ............................................................................................................... 8
9. Antiseptik dan Desinfektan ............................................................................................. 8
9.1 Antiseptik ................................................................................................................. 8
9.2 Desinfektan .............................................................................................................. 8

vii
10. Diuretik ......................................................................................................................... 8
11. Hormon, Endokrin Lain Dan Kontrasepi ...................................................................... 8
11.1 Antidiabetik ............................................................................................................ 8
11.2 Hormon Kelamin Dan Obat Yang Mempengaruhi Fertilitas ................................. 8
11.3 Korikosteroid dan Kotikotropik ............................................................................ 9
12. Obat Kardiovaskuler ..................................................................................................... 9
12.1 Antiangina .............................................................................................................. 9
12.2 Antidistripnia ......................................................................................................... 9
12.3 Antihipertensi ......................................................................................................... 9
12.4 Glikosida Jantung ................................................................................................... 10
12.5 Obat Untuk Syok .................................................................................................... 10
12.6 Penurun Kolestrol ................................................................................................. 10
12.7 Vasodilator ............................................................................................................ 10
12.8 Lain-lain ................................................................................................................. 10
13. Obat Tropikal Untuk Kulit............................................................................................ 10
13.1 Antibakteri.............................................................................................................. 10
13.3 Antifungi ................................................................................................................ 10
13.3 Antivirus................................................................................................................. 10
13.4 Antiinflamasi Dan Antipruritik .............................................................................. 10
14. Larutan Elektrolit, Nutrisi, Dll...................................................................................... 11
14.1 Oral ......................................................................................................................... 11
14.2 Parenteral................................................................................................................ 11
15. Obat Untuk Mata .......................................................................................................... 12
16. Uterotonik Dan Relaksan Uterus .................................................................................. 12
16.1 Uterotonik .............................................................................................................. 12
16.2 Relaksan Uterus ..................................................................................................... 12
17. Psikofarmaka ................................................................................................................ 12
18. Relaksan Ototperifer Dan Penghambat Kolinesterase .................................................. 12
19. Obat Untuk saluran cerna ............................................................................................. 12
19.1 ANTASIDA DAN ULKUS, ANTIBUSA ............................................................. 12
19.2 Antiemetik .............................................................................................................. 12
19.3 Antihemoroid ......................................................................................................... 13
19.4 Antispasmodik ....................................................................................................... 13
19.5 Obat Untuk Diare ................................................................................................... 13
19.6 Lain-lain ................................................................................................................. 13
20. Obat Untuk saluran Nafas ............................................................................................. 13
20.1 Antiasma ................................................................................................................ 13
20.2 Antitusif ................................................................................................................. 13
20.3 Mukolitik ................................................................................................................ 14
20.4 Ekspektoran ............................................................................................................ 14

viii
21. Obat yang mempengaruhi sistem imun ........................................................................ 14
22. Vitamin dan Mineral ..................................................................................................... 14

ix