PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS

ISTRUMEN VERIFIKASI
DATA SISWA
CALON PENERIMA BANTUAN
HIBAH KETM TAHUN 2021
 INSTRUMEN VERIFIKASI DATA SISWA
CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH KETM TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………

NPSN : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………
JUMLAH PENERIMAAN KETM : ………………………… Siswa (sesuai lampiran/dapodik)
JUMLAH PENERIMA SEHARUSNYA : ………………………… Siswa (Daftar melalui PPDB Online)

Instrument ini agar diisi berdasarkan kondisi riil data di sekolah, untuk dijadikan dasar dalam
proses pengajuan pencarian Dana Bantuan Hibah KETM Tahun 2021

1. Apakah Saudara mengetahui tentang adanya penyaluran Dana Bantuan Hibah Keluarga
Ekonomi Tidak Mampu (KETM) tahun 2021?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika Ya, dari manakah informasi di dapatkan ………………………………………………………………

2. Apakah Saudara mempunyai dokumen yang mengatur tentang Dana Bantuan Hibah KETM
(berupa Pergub, Pedoman/Juknis) ?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika Ya dokumen berupa ………………………………………………………………………………………………

3. Apakah Saudara mengetahui jika sekolah memiliki siswa yang mendapatkan Bantuan
Hibah KETM Tahun 2021?
a. Ya
b. Tidak

4. Sekolah melakukan verifikasi kelengkapan dan kebenaran data siswa ?

a. Ya
b. Tidak

5. Daftar nama siswa calon penerima Bantuan Hibah KETM (terlampir) sudah sesuai dengan
data riil di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika Tidak, berikan penjelasan ………………………………………………………………………………………

6. Adakah ketidak sesuaian data terlampir dengan data riil di sekolah ?

a. Ya
b. Tidak
 7. Jika daftar terlampir tidak sesuai dengan data riil sekolah, saudara ingin mengajukan
sesuai data yang ada di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika Tidak, berikan penjelasan…………………………………………………………………………………………

8. Dasar yang dijadikan siswa layak untuk mendapatkan Bantuan Hibah KETM Tahun 2021 :
a. Penerima PIP
b. Program Keluarga Harapan (PKH)
c. Surat Keterangan Tidak Mampu dari pemerintah setempat
d. Semuanya atau lainnya, sebutkan jika lainnya………………………………………………………………

Catatan / Keterangan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

…..…………………….., November 2021

Kepala Sekolah Petugas Verifikasi,

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

Keterangan :
1. Jika data terlampir sudah sesuai dengan data sekolah, maka harus mengisi Form Surat
Pernyataan.
2. Jika data terlampir tidak sesuai dengan data sekolah dan ingin mengajukan penggantian, maka
harus mengisi Form Surat Permohonan.
3. Jika sekolah tidak akan menerima bantuan hibah KETM Tahun 2021, maka harus mengisi Form
Surat Pernyataan Penolakan.

KOP SEKOLAH
 _____________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini……………………….Tanggal …………………………………..Bulan…………………………Tahun Dua Ribu

Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ________________________________________________

NIP : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
Nama Sekolah : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Menyatkan bahwa nama-nama siswa penerima Bantuan Hibah KETM (Keluaraga Ekonomi Tidak
Mampu) tersebut dalam lampiran ini adalah, *) BENAR ADANYA / TIDAK BENAR ADANYA,
sebanyak ……….Orang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….., November 2021

Kepala Sekolah
SMA ………………………………………………….

________________________________
NIP.
 KOP SEKOLAH

_____________________________________________________________

SURAT PERMOHONAN
PENGGANTI SISWA PENERIMA BANTUAN HIBAH KETM

Pada hari ini……………………….Tanggal …………………………………..Bulan…………………………Tahun Dua Ribu

Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ________________________________________________
NIP : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
Nama Sekolah : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan pengganti nama siswa penerima Bantuan Hibah KETM
berdasarkan data yang valid sebanyak ………..Orang.
Dalam daftar nama penerima Bantuan Hibah KETM tercantum:
SEMULA MENJADI
NO. KETERANGAN
(Nama Siswa) (Nama Siswa)
1.
2.
3.
Dst…

Bahwa nama-nama siswa penerima Bantuan Hibah KETM (Keluaraga Ekonomi Tidak Mampu)
tersebut di atas adalah, BENAR ADANYA

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….., November 2021

Kepala Sekolah
SMA ………………………………………………….

________________________________
NIP.
 KOP SEKOLAH

_____________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Pada hari ini……………………….Tanggal …………………………………..Bulan…………………………Tahun Dua Ribu

Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ________________________________________________

NIP : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
Nama Sekolah : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________

Menyatakan MENOLAK menerima Bantuan Hibah KETM (Keluaraga Ekonomi Tidak Mampu) Tahun
2021.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….., November 2021

Kepala Sekolah
SMA ………………………………………………….

________________________________
NIP.