NIS/NISN : ................................

I. SISWA
1. Nama :..........................................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................
4. Anak Ke : ........................................................................................
5. Jumlah Saudara : Kandung ................................................................Orang

Tiri ....................................................................... Orang

6. Alamat Siswa : .........................................................................................
..........................................................................................
II. ORANG TUA
1. Nama : Ayah : ...........................................................................
Ibu : ...........................................................................
2. Pekerjaan : Ayah : ..........................................................................
Ibu : ..........................................................................
3. Agama : Ayah .................................Ibu........................................
4. Alamat : .......................................................................................
.........................................................................................
5. Nomor Telpon : .......................................................................................
6. Nama Wali : .......................................................................................
7. Alamat Wali : ......................................................................................
III. MASUK MADRASAH INI
1. Dari Sekolah/Madrasah : ………...........................................................................
2. Tanggal : ………............................................................................
3. Diterima di kelas : ………............................................................................
4. Nomor Surat Pindah : ………............................................................................
5. Nomor Induk Sekolah Asal : .................................…..................................................
6. Program/Jurusan : .......................................................................................
IV. MENINGGALKAN MADRASAH INI
1. Tanggal : ...............................................................................................
2. Alasan : ...............................................................................................
3. Jurusan : ...............................................................................................
V. IJAZAH
1. Nomor : ...............................................................................................
2. Diberikan tanggal : ...............................................................................................
3. Nilai SHUN :

No MATA PELAJARAN NILAI KETERANGAN

1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris
3 Matematika
4 Mapel Pilihan : .....................
Jumlah
VI. LAIN-LAIN
1. Penghargaan yang pernah diterima
a. Bidang ......................................... Nomor ....................................... Tanggal................
b. Bidang ......................................... Nomor ....................................... Tanggal................
2. Surat Keterangan yang pernah diberikan oleh Madrasah ini :
a. Tentang ..................................... Nomor .................................... Tanggal ...................
b. Tentang ..................................... Nomor .................................... Tanggal ...................
 Tahun Pelajaran .............. Tahun Pelajaran .............. Tahun Pelajaran ..............
IJAZAH
SEMESTER Kelas ............... Kelas ............... Kelas ...............
No MATA PELAJARAN
1 2 1 2 1 2 Tahun ............
NILAI K A K A K A K A K A K A Nilai
Kelompok A (UMUM)
1 Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur’an Hadits
b. Akidah Akhlaq
c. Fikih
d. Sejarah Kebudayaan Alam
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Arab
5 Matematika
6 Sejarah Indonesia
7 Bahasa Inggris
Kelompok B (Umum)
1 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
2
Kesehatan
3 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C (Peminatan )
1 Matematika
2 Biologi
3 Fisika
4 Kimia
Mata Pelajaran Pilihan dan
Pendalaman
Pilihan Lintas Minat dan/atau Pendalaman minat
1 Tekhnik Elektro
2 Operator Komputer
3 Budidaya Ternak Unggas
Jumlah
Peringkat Kelas Ke : ..................
dari ..............

Pengembangan 1. Kutubut Turots

Diri/ 2. Hifdzus Suwar
Ekstrakurikuler 3. Ishlahul Akhtho’
4.
Penilaian 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan &
Kedisiplinan
3. Kerapian &
Kebersihan

Ketidakhadiran 1. Sakit ........hari ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari
(Hari) 2. Ijin ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari
3. Tanpa Keterangan ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari ....... hari
LULUS/
NAIK/TIDAK NAIK KELAS (N/NT) (N/NT) (N/NT) (N/NT) (N/NT) (N/NT) (N/NT) TIDAK
,
LULUS
Wali Kelas, Wali Kelas, Wali Kelas, Wali Kelas, Wali Kelas, Wali Kelas, Kepala Madrasah,

................... ................... ................... ................... ................... ................... KH. Syaifudin Kudsi,SHI.,MA