1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Aprila

NIM : 2018.C.10a.0958
Ruangan Praktik : Ruang Cempaka
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 Februari 2019, Pukul 08.00 WIB

PENGKAJIAN
I. Identitas Klien & Penanggung Jawab
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Aminah
Tempat, tanggal lahir : Kuala Kurun, 14 Mei 1992
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Dayak, Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan darah :O
Alamat : Jl. Beliang No. 10, Palangka Raya
Diagnosa Medis : Anemia
Penghasilan perbulan :-
Tgl MRS : 20 Februari 2019
Tanggal pengkajian : 20 Februari 2019
Nomor rekam medik : 1234xxx
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Bapak Malik
Umur : 30 tahun
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Dayak, Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta

1
 2

Golongan darah :B
Alamat : Jl. Beliang No. 10, Palangka Raya
Hubungan Keluarga : Suami

II. Status Kesehatan

1) Alasan Kunjungan / Keluhan Utama
Klien mengatakan kepala pusing, lemah, letih dan lesu
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Klien mengatakan hamil anak kedua dengan HPHT 18 September 2018,
ibu datang dengan keluhan sering pusing, lemah, letih, lesu. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis, pucat, CRT > 2 detik,
tanda-tanda vital tekanan darah 90/80 mmHg, Nadi 88x/menit,
Pernafasan 24 x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 55 kg, TB: 156 cm,
Pemeriksaan leupold 1 yaitu 2 jari diatas pusat, Leupold 2 Punggung
Kanan, Leupold 3 masih bisa goyang, leupold 4 kepala belum masuk
PAP, DJJ 140x/menit, hasil Lab. Hb: 9 gr/dl, pasien mengatakan
sebelum hamil kedua tidak menggunakan KB sama sekali.
3) Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan yang lalu/yang
pernah dialami.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama seperti Ny. Aminah dan tidak memiliki riwayat penyakit
turunan.

III. Riwayat Obstetric Dan Ginekologi

1) Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Pasien haid pertama (menarche) pada usia 12 tahun, teratur, siklus
pendek (28 hari), lamanya haid 7 hari, banyaknya 200cc, sifat darah
merah segar, cair, kadang ada gumpalan. Gangguan saat menstruasi
 3

terasa nyeri, gejala pre-menstruasi payudara dan pinggang terasa

sakit, HPHT 18 September 2018, Tafsiran Persalinan 25 Juni 2019.
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri)
Menikah pada usia 24 tahun, lamanya pernikahan 2 tahun,
pernikahan yang pertama.
c. Riwayat Keluarga Berencana
Tidak menggunakan kontrasepsi Pil KB sebelum hamil, tidak ada
jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang,
jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga adalah 2.
2) Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G 2, P 1, A 0
Umu Tempat/ Masalah Keada
N Tgl Jenis Jenis BB
r Penolon an
o partus partus kelamin (gr) Hamil Lahir Nifas Bayi
hamil g Anak
1 17 Sep 39 normal Bidan Laki-laki 3500 - - - - Sehat/
2017 mg Hidup
(+)
2 21 - - - -
mg, 4
hari

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

Tidak ada perdarahan lebih (amenorhoe), Keluhan waktu hamil
pusing, lemah, letih, dan lesu, Gerakan anak pertama di rasakan usia
16 minggu, tidak ada imunisasi, Penambahan BB selama hamil 10
kg, tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan kecuali jika ada
keluhan saja, tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan di
puskesmas.

IV. Pemeriksaan Fisik

1) Subjektif
Klien mengeluh pusing, lemah, letih dan lesu.
2) Objektif
Pada saat pengkajian kesadaran compos mentis, wajah pucat, turgor
kulit (CRT) > 2 detik, tekanan darah 90/80 mmHg, Nadi 88x/menit,
 4

Pernafasan 24 x/menit, Suhu 37,50C, BB sebelum hamil : 45 kg, BB

setelah hamil : 55 kg, TB: 156 cm.
Pemeriksaan Fisik (DO)
a. Inspeksi
1. Kepala (rambut dan kulit)
Keadaan Rambut tampak bersih, warna hitam cukup baik tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut dan tidak kusam. Keadaan
kulit kepala : bersih, berminyak, tidak terdapat benjolan atau
kelainan.
2. Muka
Tidak ada Cloasma gravidarum (plek hitam), tidak ada edema,
bentuk muka simetris
3. Mulut
Tidak ada Mukosa mulut & bibir, Fungsi Pengecapan baik,
Fungsi menelan baik, Tidak terdapat stanosis keadaan bibir
lembab, palatum lunak.
4. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva normal anemis, sklera putih, reflek
pupil normal dapat membesar dan mengecil pada saat di lakukan
pecahayaan pada pupil, tidak terdapat oedem pelpebra dan
ketajaman penglihatan sejauh 1-5 M
5. Hidung
Tidak dikaji Fungsi Penciuman, Reaksi alergi, Pernah flu,
Perdarahan/peradangan, Keadaan/kebersihan.
6. Telinga
Bentuk Simetris, tidak terdapat serumen atau secret, tidak ada
peradangan, Ketajaman pendengaran: baik, pasien dapat
mendengar dar kejuahan 1-5 m.
7. Leher
Tidak ada pembengkakan, tidak ada Pembesaran kelenjar
Tyroid, tidak ada Distensi vena jugularis, tidak ada Pembesaran
KGB.
 5

8. Dada
Bentuk payudara simetris, puting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mammae.
9. Abdomen
Besar sesuai usia kehamilan, ada striae, tidak kontraksi/His,
tidak ada bekas luka operasi, dan tidak pernah operasi.
Palpasi Abdomen
Leupold 1 : 2 jari diatas pusat TFU : 25 cm
Leupold 2 : teraba punggung Kanan
Leupold 3 : masih bisa goyang
Leupold 4 : kepala belum masuk PAP
DJJ : 140x/menit
10. Genitalia eksterna
Tidak ada varises, tidak ada edema, tidak ada keputihan, vulva
bersih.
11. Anus
Tidak hemoroid.
12. Ekstermitas atas dan bawah
Pasien tidak tampak edema kaki, tidak ada varises kaki.
13. Pemeriksaan Panggul
Ukuran panggul luar : Tidak dikaji
 Distantia spinarum :
 Distantia cristarum :
 Conjugata externa :
 Lingkar panggul :
Ukuran panggul dalam : Tidak dikaji
 Promonotorium :
 Linea inominata :
 Dinding samping :
 Spina Ischiadika :
 Sacrum :
 CV :
 6

 CD :
V. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum hamil Saat hamil
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3 X sehari 5X sehari
b. Nafsu Baik Baik
makan/selera
c. Jenis makanan Nasi, sayur, buah, Nasi, sayur, buah,
lauk lauk
2 Eliminasi
a. BAB Teratur Tidak teratur
Frekuensi 3X sehari 2 X sehari
Konsistensi Lembek Lembek
b. BAK
Frekuensi 4-6 X/ hari 8-10 X/ hari
Konsistensi Kuning Kuning
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 2-4 jam 30 menit
b. Malam/ jam 7-9 Jam 5-6 jam
4 Aktivitas dan Latihan Jarang jalan-jalan
Joging
karena mudah lelah
5 Personal hygiene
a. Mandi 3X sehari 3X sehari
b. Oral hygiene 3X sehari 3X Sehari
c. Vulva Hygiene Bersih Bersih

VI. Aspek Psikososial dan Spiritual

1) Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi:
Sudah mengetahui.
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : Ya,
tetapi jika payudara lecet tidak diberikan.
c. Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki/Perempuan
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : Orangtua
e. Apakah hamil ini diharapkan : Ya
 7

2) Persepsi diri
a. Hal yang amat di pikirkan saat ini : kandungan.
b. Harapan setelah menjalani perawatan : tidak
pusing lagi dan ingin dapat bisa melaksanakan aktifitas seperti
sebelumnya
c. Perubahan yang dirasa setelah hamil : sering
pusing, badan merasa letih, lemah.
3) Konsep Diri
a. Body image : Klien mengatakan senang
dengan keadaan yang dialaminya saat ini,
b. Peran diri : Klien seorang perempuan, seorang
Ibu dan Istri.
c. Ideal diri : Klien orang yang ramah
d. Identitas diri : Klien adalah seorang Ibu Rumah
Tangga
e. Harga diri : Klien ingin cepat sembuh dari
penyakitnya dan berharap bayi didalam kandungannya sehat sampai
waktunya lahir.
4) Hubungan/Komunikasi
a. Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan
dan mampu mengerti orang lain
b. Bahasa utama : Indonesia
c. Bahasa daerah : Dayak
d. Yang tinggal serumah : Suami, anak dan
orangtua
e. Adat istiadat yang di anut : Dayak Ngaju
f. Yang memegang peranan penting dalam
keluarga : Suami
g. Motivasi dari suami : Ada
h. Apakah suami perokok : Tidak
i. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
kesulitan, Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan
 8

kelurga setiap saat selalu memperhatikan dan mendampingi

Ny.Aminah
5) Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual :
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
6) Sistem Nilai Kepercayaan
a. Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan Yang
Maha Esa
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting
untuk anda : Sangat penting
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang
dilakukan (macam dan frekuensi) : Beribadah bersama keluarga.
d. Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan
yang ingin dilakukan selama di RS : tidak ada.

VII. Pemeriksaan penunjang

1. Darah
 HB : 9 gr/dL Golongan
Darah/Rh ……….
 Gula Darah …………… Leukosit
…………………...
 VR/VDRL ………………
2. Urine
 Protein …………………
Sedimen……………………
 Reduksi …………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST ……………… TTO/OCT
…………………
 USG ……………………… Amnioscopy
………………
 9

 TORCH ……………………… Rontgent

……………………

VIII. Pengobatan
(Tidak Ada)

Palangka Raya, 20 Februari 2019

Mahasiswa,

Aprila
NIM : 2018.C.10a.0958

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
 10

DS : Klien mengatakan Eritrosit dan Hb

menurun
sering pusing, lemah, letih
dan lesu. Anemia

Aliran darah ke organ

DO :
vital dan jaringan
- Klien tampak pucat Ketidakefektifan
menurun
- Konjungtiva anemis Perfusi Jaringan
Perifer
- CRT > 2 detik Perfusi jaringan
- Hb : 9 gr/dl terganggu

TTV : Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Perifer
TD: 90/80 mmhg
S: 37,5 0C
N: 88x/Menit
RR: 24x/menit
 11

PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan anemia

ditandai dengan klien merasa pusing, lemah, letih dan lesu, konjungtiva
anemis, CRT kembali dalam > 2 detik, Hb 9 g/dL, dan hasil pemeriksaan
TTV = TD : 90/80 mmHg ,N : 88 x/menit, S : 37,5 0C, RR : 24 x/menit.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Aminah
Ruang Rawat : Cempaka
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan
perfusi jaringan perifer keperawatan 1x24 jam diharapkan
berhubungan dengan memperoleh peningkatan perfusi
anemia ditandai dengan jaringan yang adekuat, dengan
klien merasa pusing, kriteria hasil :
lemah, letih dan lesu, 1. Klien menunjukan tidak
konjungtiva anemis merasa sakit kepala
CRT kembali dalam 2. Klien tampak rileks dan ceria
> 2 detik, Hb 9 g/dL. 3. Konjungtiva tidak anemis
4. Hb normal ibu hamil 11 – 16
gr/dL.
5. Keluarga/pasien mengetahui
penyebab perubahan perfusi
jaringan
6. Klien mendapatkan informasi
tentang kondisi kehamilan,
tanda-tanda persalinan dan
persiapan persalinan.
7. CRT kembali dalam kurang
dari 2 detik.
8. TTV dalam batas normal.
12
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV dan Hb klien 1. Kesehatan klien dapat di lihat dari TTV
2. Jelaskan kepada Ibu tentang dan kadar HB pada klien.
kondisi kehamilannya. 2. Dengan menjelaskan mengenai keadaan
3. Atur posisi semi-fowler atau
yang dialaminya maka ibu akan mengerti,
fowler.
4. Ajarkan teknik relaksasi sehingga akan bersifat kooperatif terhadap
nonfarmakologi tindakan dan anjuran tenaga kesehatan.
5. Berikan HE (Health Education) 3. Memberikan posisi senyaman mungkin
 Anjurkan klien untuk untuk mempercepat penyembuhan.
beristirahat yang cukup. 4. Berguna untuk memperingan sakit kepala
 Hygiene yang cukup dan agar klien dapat meakukan secara
 Pemenuhan gizi pada ibu
mandiri jika sakit kepala kambuh.
hamil (kalori, zat besi,
protein, asam folat, vitamin 5. Health education :
B, dan vitamin C)  Dengan istirahat yang cukup
6. Diskusikan dengan Ibu tentang mempercepat pemulihan tenaga untuk
komplikasi dalam kehamilan beraktivitas.
7. Diskusikan tentang persiapan  Personal hygiene sangat penting untuk
kelahiran dan persalinan memberikan rasa nyaman pada ibu
8. Kolaborasi dengan dokter,
untuk mencegah terjadinya infeksi.
pemberian vitamin/suplemen
sesuai dengan resep dokter.  Kebutuhan gizi pada ibu hamil penting
untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin serta persiapan untuk laktasi.
Tablet Fe penting dalam pemenuhan zat
besi selama kehamilan.
6. Agar Ibu hamil lebih berhati-hati dalam
menghadapi anemia yang sedang
dialaminya dan lebih memperhatikan apa
 13
yang dianjurkan dan segera kontrol rutin
jika mengalami kelainan yang dirasakan
selama hamil.
7. Membatu ibu untuk mempersiapkan
dirinya dalam menghadapi persalinan
terutama biaya, tempat, penolong
persalinan serta keluarga yang akan
ditinggalkan selama ditempat bersalin.
8. Bekerja sama dengan dokter pemberian
vitamin/suplemen karena banyak ibu
hamil yang tidak mengkonsumsi makanan
yang mengandung zat besi (Ibu hamil
anemia).
 14
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
1. Rabu, 20 Februari 1. Mengobservasi TTV dan Hb klien S = Klien mengatakan masih agak pusing
2019 2. Menjelaskan kepada Ibu tentang kondisi dan sakit kepala, letih dan lesu.
Pukul : 08:00 WIB kehamilannya. O=
3. Mengatur posisi semi-fowler atau fowler. - Klien tampak pucat
4. Mengajarkan teknik relaksasi - Kondisi kehamilan Ibu
nonfarmakologi  Leopold I : 2 jari diatas pusat TFU :
5. Memberikan HE (Health Education) 25 cm Aprila
 Menganjurkan klien untuk beristirahat  Leopold II : teraba punggung kanan
yang cukup.  Leopold III : masih bisa goyang
 Hygiene yang cukup  Leopold IV : belum masuk PAP
 Memenuhi gizi pada ibu hamil (kalori, - Klien dapat mengatur posisinya
zat besi, protein, asam folat, vitamin B, dengan semifowler
dan vitamin C) - Klien dan Keluarga tampak mengerti
6. Mendiskusikan dengan Ibu tentang cara melakukan teknik relaksasi nafas
komplikasi dalam kehamilan. dalam untuk memperingan sakit
7. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran kepala.
dan persalinan. - Klien tampak masih belum mengerti
8. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian pemenuhan gizi.
vitamin/suplemen sesuai dengan resep - Klien tampak tegang membayangkan
dokter. persalinan.
- Sudah di beri vitamin/ suplemen
sesuai resep dokter
- CRT > 2 detik, DJJ 140x/Menit
- TTV belum dalam batas normal
TD : 90/ 80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 37,50C
RR : 24 x/menit
HB : 9 g/dL
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan semua intervensi
 15
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.Aminah
Ruang Rawat : Cempaka
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
1. 1. Mengobservasi TTV dan Hb klien S = Klien mengatakan tidak pusing dan
2019 2. Menjelaskan kepada Ibu tentang kondisi sakit kepala berkurang dan lebih baik
Pukul : 09:00 WIB kehamilannya. dari sebelumnya, setelah mengetahui
3. Mengatur posisi semi-fowler atau fowler. tanda-tanda persalinan.
4. Mengajarkan teknik relaksasi O =
nonfarmakologi - Klien tampak rileks
5. Memberikan HE (Health Education) - Klien mengetahui Kondisi Aprila
 Menganjurkan klien untuk beristirahat kehamilannya baik
yang cukup. - Klien dapat mengatur posisinya
 Hygiene yang cukup dengan semifowler
 Memenuhi gizi pada ibu hamil (kalori, - Klien dan Keluarga tampak mengerti
zat besi, protein, asam folat, vitamin B, cara melakukan teknik relaksasi nafas
dan vitamin C) dalam untuk memperingan sakit
6. Mendiskusikan dengan Ibu tentang kepala.
komplikasi dalam kehamilan. - Klien tampak mengerti dan mengikuti
7. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran anjuran pemenuhan istirahat yang
dan persalinan. cukup, personal hygiene, zat gizi.
8. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian - Sudah di beri vitamin/ suplemen
vitamin/suplemen sesuai dengan resep sesuai resep dokter.
dokter. - CRT < 2 detik, DJJ : 140 x/menit
- TTV dalam batas normal
TD : 110/ 80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 37,50C
RR : 24 x/menit
HB : 10 g/dL
A = Masalah teratasi sebagian
P = Hentikan intervensi dan tetap
anjurkan untuk tetap kontrol secara rutin.