PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI
Jl. Pangeran Kejaksan PO.BOX. 4 Sumber Telepon : (0231) 8330707 Faksimili : (0231) 8330747
Call Center (0231) 8292666 website : www.rsparu.jabarprov.go.id e-mail : rsp@jabarprov.go.id
CIREBON - 45611

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : / /TU-1/RSP

TENTANG
TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENANGANAN COVID-19
RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Keputusan Direktur Jendral

Pelayanan Kesehatan nomor HK.02.02/I/4405/2020
Pedoman Pemantauan Dan Evaluasi Kesiapan Rumah
Sakit Pada Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19), Rumah Sakit sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan bagi penanganan Corona Virus Disese
2019 (COVID-19) perlu meningkatkan pelayanan
kesehatan secara berencana dan berkelanjutan sesuai
standar;
b. Bahwa Rumah Sakit Paru Sidawangi ditetapkan sebagai
Rumah Sakit Rujukan penanganan COVID-19 harus
memberikan pelayanan yang optimal terutama untuk
pasien COVID-19 dan membuat laporan pemantauan dan
evaluasi kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Tim Pemantauan
Dan Evaluasi Rumah Sakit Penanganan COVID-19 dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Paru Sidawangi Provinsi
Jawa Barat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3237);
2. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik IndonesiaI Nomor 4723);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaI
Nomor 5063);
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
IndonesiaI Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan
atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5657) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5679);
6. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
7. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Tenaga
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18
Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 6178);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomo 308);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomo 857);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2019
Tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1781);
13. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
14. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) sebagai Bencana Nasional;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK
01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan
 dan Pengendallian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
16. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Barat (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Barat Tahun 2016 Nomor 6 Seri E, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 196),
sebagaimana dengan Peraturan Daerah Provinsi Jawa
Barat Nomor 10 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6 Tahun
2016 Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Barat.
17. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 14 Tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2019 Nomor 14 Seri E,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor
242);
18. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 69 Tahun 2017
tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Cabang
Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat (Berita Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2017 Nomor 69), sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Gubernur Nomor 70 Tahun 2020 Tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 69
Tahun 2017 tentang Pembentukan dan Susunan
Organisasi Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis
Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat (Berita Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2020
Nomor 70);
19. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 71 Tahun 2017
tentang Tugas Pokok, Fungsi, Rincian tugas Unit dan Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Daerah di Lingkungan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pemantauan Dan Evaluasi Penanganan

COVID-19 Rumah Sakit Paru Sidawangi Provinsi Jawa Barat.

KEDUA : Susunan Tim Pemantauan Dan Evaluasi Penanganan COVID-

19 Sidawangi Provinsi Jawa Barat sebagaimana tercantum
dalam lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KETIGA : Tim Pemantauan Dan Evaluasi Penanganan COVID-19

Sidawangi Provinsi Jawa Barat sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kesatu memiliki fungsi :
a. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Penanganan COVID-19
di Rumah Sakit Paru Sidawangi
b. Memberikan saran dan rekomendasi kepada Direktur
mengenai hal-hal yang terkait dengan penanganan COVID-19
 c. Berkordinasi dengan pihak eksternal dan internal Rumah
Sakit dalam hal pemantauan dan evaluasi penganan
COVID-19 di Rumah Sakit Paru Sidawangi

KEEMPAT : Tim Pemantauan Dan Evaluasi Penanganan COVID-19

mempunyai tugas :
a. Melakukan self assessment / penilaian daftar tilik mandiri
Penanganan COVID-19 .
b. Melakukan analisis bagan laba-laba dan narasi bersama
unit terkait dengan format sesuai yang ditetapkan.
c. Menyampaikan laporan usulan rencana kesiapsiagaan
menghadapi pandemi COVID-19 bedasarkan tindakan
prioritas kepada Direktur
d. Membuat dokumen laporan lengkap daftar tilik penanganan
COVID-19 bersama unit terkait
e. Melaporkan dokumen pemantauan dan evaluasi kepada
Direktur
f. Melakukan pengawasan implementasi mutu Rumah Sakit
bersama dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
g. Melakukan pembahasan pemantauan dan evaluasi
penanganan COVID-19 bersama DIrektur.
h. Mengumpulkan, Menganalisa dan Menginput Data kedalam
Aplikasi Mutu Kementerian Kesehatan

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cirebon
pada tanggal 02 Juli 2021
DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU
SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT

dr. HADRI PRAMONO, MARS

Pembina TK.I
NIP. 19670212 200211 1 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU
SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR :
TANGGAL : 02 Juli 2021
TENTANG : TIM PEMANTAUAN DAN
EVALUASI PENANGANAN COVID-
19 RUMAH SAKIT PARU
SIDAWANGI PROVINSI JAWA
BARAT

TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENANGANAN COVID-19

RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT

I. Pengarah : Direktur Rumah Sakit Paru Sidawangi

Provinsi Jawa Barat

II. Ketua : dr. Hj. Tati Sudiarti, Sp.P.,MARS.

NIP. 19750926 200604 2 011
III. Anggota Tim Pemantauan Dan
Evaluasi
1. Kepimpinan Dan Sistem
Managemen Insiden
Penanggungjawab : Kepala Bagian Umum Dan Keuangan
Anggota : 1. dr. Stella Ilone, Sp.PD
2. drg. Mila Yuniarti
3. Sri Pujiyati, A.Md
NIP. 19710606 199703 2 004
4. Sinem, A.Md.Kep
NIP. 19720918 199312 2 001
5. H. Ruslan, S.Kep.,Ners.,MARS
NIP. 19780313 199903 1 003
6. Moch. Deden Ilyas Sulaiman
NIP. 19940510 202012 1 007
7. Alek Iskandar, S.Kom
NIP. 19810418 200501 1 006

2. Koordinasi dan Komunikasi

PenanggungJawab : Kepala Bagian Umum Dan Keuangan
Anggota : 1. Subbag Umum, Kepegawaian &
Kehumasan
2. dr. Tatang
NIP. 19850925 201503 1 005
3. Maman Surahman, S.Sos
NIP. 19670714 199003 1 010
4. Dendi Fazar Ramdani
NIP. 19900420 202012 1 007
5. Arief Wijaya
NIP. 19770226 201412 1 001
6. Arif Dede Setiawan, A.Md.Kep
NIP. 19860716 201101 1 001
7. Ugi Sugianto, S.Kom

3. Surveilans Dan Managemen

Informasi
 PenangungJawab : Kepala Bagian Umum Dan Keuangan
Anggota : 1. Subbag Umum, Kepegawaian &
Kehumasan
2. dr. Dewi Kurniawati, Sp.Rad
NIP. 19840622 201001 2 015
3. dr. Asep Dudi Sumhudi Sya’bani
NIP. 19890405 201903 1 006
4. Neneng Haulah Nur U, SKM
NIP. 19830731 200902 2 001
5. Nono Suharno, A.Md.
NIP. 19770324 200701 1 003
6. Sansan Santika Rizki
NIP. 19931019 202012 2 012
7. Riyan Hidayat
NIP. 19900301 202012 1 009

4. Komunikasi Risiko dan

Keterlibatan Masyarakat
Penanggung Jawab
Anggota
: Kepala Bagian Umum Dan Keuangan
: 1. Subbag Umum, Kepegawaian &
Kehumasan
2. Yopi Hanjoyo, S.Kep.Ners
NIP. 19780405 199803 1 006
3. Iis Rahayu, SKM
NIP. 19710825 199803 2 004
4. Widya Gusnizal Fitri
NIP. 19940816 202012 2 021
5. Danni Irawan, A.Md.AK
NIP. 19840510 200902 1 002
6. Lumanul Jauhari, A.Md.Rad
NIP. 19850703 200902 1 003
7. Septian

5. Administrasi, Keuangan dan

Kelangsungan Bisnis
Penanggungjawab : Kepala Bagian Umum Dan Keuangan
Anggota 1.Ka Sub. Keuangan, Perencanaan dan
Pelaporan
2. dr. Hari Mulyanto
NIP. 19850329 201503 1 001
3. Adi Mulyono, A.Md.Farm
NIP. 19740705 199903 1 009
4. Ine Fidiany, SE.,M.M
NIP. 19750921 200801 2 002
5. Mukhamad Amin Sukasa, SST
NIP. 19850522 200901 1 001
6. Rosyidah Mulyati, S.Kom
NIP. 19720501 199403 2 004
6. Sumber Daya Manusia
PenanggungJawab : Kepala Bagian Umum Dan Keuangan
Anggota 1. Sunarsih, S.Kep.Ners.,M.H
NIP. 19770806 199903 1 003
2. M. Armintopriyatna, S.Kim.
NIP. 19741012 199903 1 006
3. dr. Dea Aulia Futaci
NIP. 19920316 202012 2010
4. Yudi Supriyatna, A.Md
5. Dwi Yunita, S.Sos.
7. Surge Capacity/Lonjakan
Kapasitas
Penanggungjawab
Anggota
8. Keberlangsungan Dukungan
Pelayanan Esensial
Penanggungjawab : Kepala Bidang Pelayanan Medis
Anggota
9. Manjemen Klinis Pasien
Penanggungjawab : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Anggota
10. Kesehatan Kerja, Kesehatan
Mental dan Dukungan
Psikososial
Penanggungjawab : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Anggota
11. Identifikasi dan Diagnosis
: Kepala Bidang Perawatan
1. Kepala Seksi Sarana Prasana Perawatan
2. dr. Hari Mulyanto
NIP. 19850329 201503 1 001
3. dr. Tatang
NIP. 19850925 201503 1 005
4. Martini Laila, S.ST
NIP. 19780310 200902 2 001
5. Aditya Pratama, AMTE
NIP. 19951108 201903 1 008
6. Ega Yoga Erlangga Ramadhan, A.Md
NIP. 19910323 202012 1 011
1. Kepala Seksi Penunjang Medis
2. Iyob Robiah, S.Farm.,Apt.
NIP. 19690302 199311 2 001
3. Sri Pujiyati, A.Md
NIP. 19710606 199703 2 004
4. Adi Mulyono, A.Md.Farm.
5. NIP. 19740705 199903 1 009
6. Eko Febrianto, AMTE
NIP. 19760206 201001 1 011
7. Tanti Maya Astuti, AMG
NIP. 19870822 200902 2 003
1. Kepala Seksi Pelayanan Medis
2. Seluruh Dokter Spesialis
3. dr. Dewi Kurniawati, Sp.Rad
NIP. 19840622 201001 2 015
4. dr Tatang,
NIP. 19850925 201503 1 005
5. dr. Riva Anitatama.
NIP. 19840319 201503 2 002
6. Sinem, A.Md.Kep
NIP. 19720918 199312 2 001
7. Miftahudin Septa Permana, A.Md.AK
NIP. 19920925 201903 1 006
1. Kepala Seksi Pelayanan Medis
2. dr. Dewi Kurniawati, Sp.Rad
NIP. 19840622 201001 2 015
3. dr. Dina Riana Sukma, Sp.KJ.
4. drg. Mila Yuniarti
5. Irfan Safrudin, A.Md,Kep
6. Neneng Reni Anggraeni, A.Md.Gz
NIP.19930406 202012 2 010
 Cepat
Penanggungjawab : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Anggota 1. Kepala Seksi Pelayanan Medis
2. dr. Dewi Kurniawati, Sp.Rad
NIP. 19840622 201001 2 015
3. Sri Djumari, A.Md.Ft
NIP. 19760423 201001 2 009
4. drg. Mutia Indah Rachmawati
NIP. 19870105 202012 2 004
5. Tina Anggelina Mutiara Dewi, S.Tr.Kes
NIP. 19960813 202012 2 022
6. Irfan Sofyan Ardiansyah, A.Md.Ft
NIP. 19951003 202012 2 010
12.Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
Penanggungjawab : Kepala Bidang Perawatan
Anggota 1. Kepala Seksi Perawatan
2. dr. Asep Dudi Sumhudi Sya’bani
NIP. 19890405 201903 1 006
3. Neni Suwartini, A.Md.Kep
NIP. 19710807 199403 2 006
4. Eva Chudaefah, S.Kep,Ners
NIP. 19720317 199603 2 001
5. Helmi Hasbulloh, A.MKL
NIP. 19890110 201101 1 001

1. Komite Mutu dan Keselamatan pasien.

13. Pelaporan Mutu dan Insiden
2. Komite PPI
Keselamatan Pasien (IKP)
3. Tim Sasaran Dan Keselamatan Pasien.

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU

SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT

dr. HADRI PRAMONO, MARS

Pembina TK.I
NIP. 19670212 200211 1 001