FORMAT PENILAIAN OSCE

PERAWATAN INFUS
Hari No. Nama Mahasiswa NIM KLP Nilai
/Tanggal
1
2
3
4

Mahasiswa Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A TAHAP PRE INTERAKSI
1) Siapkan alat-alat dan dekatkan ke pasien 1
2) Cuci tangan 1
3) Pasang sarung tangan jika perlu 1

Total 3
B TAHAP ORIENTASI
1) memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP) 1
2) menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan 1
dilakukan
3) menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan 1
4) menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang 1
sampiran 1
5) atur posisi pasien sesuai indikasi

Total 5
C TAHAP KERJA
a. Lakukan cuci tangan 1
b. identifikasi waktu mengganti kasa 1
pada daerah insersi infuse
c. observasikondisi kasa pada daerah 1
insersi infuse terhadap kondisi lembab,terdapat
darah atau fiksasi plester yang terlepas 1
d. identifikasi infuse set terhadap
adanya lipatan,tergulung serta tetesan
infuse.pastikan aliran mengalir dengan
mengidentifikasi tetesan infuse
1
e. identifikasi adanya nyeri dengan
melakukan palpasi pada daerah insersi
f.
g. Jika aliran infus lancar, dan tidak
 ada tanda-tanda pembengkakan didaeran
insersi maka hanya mengganti kasa yang kotor
dan plester, Langkah-langkahnya sebagai
berikut:
1. Siapkan terlebih dahulu kasa dan 1
plester untuk mengganti kasa dan plester
yang kotor. Serta siapkan alcohol swab
untuk membersihkan area insersi infus 1
2. Gunakan sarung tangan bersih 1

3. Lepaskan plester dan kasa yang

menempel pada area insersi infus secara
perlahan kecuali plester yang
1
mempertahankan kepatenan IV cateter
4. Lepaskan sarung tangan bersih
dan ganti dengan sarung tangan steril
5. Bersihkan terlebih dahulu area 2

sekitar insersi dengan cara sirkuler dengan

menggunakan kasa steril yang dari area
penusukan kearah luar 2

6. Pasang kasa steril dan pleseter

yang baru di area insersi infus dan
cantumkan waktu penggantian kasa pada
area insersi infus.
h. Jika aliran infus lambat/tidak
lancar, disertai dengan adanya nyeri dan
pembengkakan di area insersi maka infus 1
harus segera di aff/lepas. Langkah-
langkahnya sebagai berikut:
1. Gunakan sarung tangan 2
2. Basahi plester yang menempel pada kulit
dengan alcohol swab, lalu lepaskan
3
plester dan kasa yang menempel pada
area insersi infus secara perlahan.
 3. Menekan tempat penusukan dengan
alcohol swab,lalu tarik secara perlahan
abocath lalu buang abocath dan infus ke
1
tempat sampah medis.
4. Memasang kasa/alcohol swab diatas 1

bekas tempat penusukan dan tutup

dengan plester
5. Lepaskan sarung tangan
Total 13
D TAHAP TERMINASI
1.Rapikan peralatan 1
2.Cuci tangan 1
3.Perhatikan keadaan umum pasien 1
4.Dokumentasi : 2
a. Kepatenan
aliran infus
b. Adanya tanda-
tanda infeksi pada area insersi

Total 5
Total keseluruhan 26

Keterangan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =
26

Global rating
Tidak Lulus Borderline Lulus Superior

Penguji

NIP :
 FORMAT PENILAIAN OSCE
MENGITUNG TETESAN INFUS
Hari No. Nama Mahasiswa NIM KLP Nilai
/Tanggal
1
2
3
4

Mahasiswa Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A TAHAP PRE INTERAKSI
1) Siapkan alat-alat dan dekatkan ke pasien 1
2) Cuci tangan 1
3) Pasang sarung tangan jika perlu 1
4) Cek atau baca status dan terapi cairan pasien, jenis 1
cairan infus, jumlah cairan sesuai waktu pemberian
5) Identifiksi faktor tetesan (cek informasi produk), mis
microdrip 60 tetes/ ml, makrodrip : Abbot 20 2
tetes/ml, Travenol 10 tetes/ml, McGaw 15
tetes/menit

Total 6
B TAHAP ORIENTASI
1) memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP) 1
2) menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan 1
dilakukan
3) menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan 1
4) menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang 1
sampiran
5) atur posisi pasien sesuai indikasi 1
Total 5
C TAHAP KERJA
1) Cuci tangan 1
2) Atur posisi klien 1
3) Identifikasi kelancaran tetesan infus dengan melihat 1
 tabung tetesan
4) Hitung kecepatan aliran cairan infus dengan 3
menghitung jumlah tetesan permenit pada tabung
tetesan dengan cara menempatkan jam tangan
pada sisi tabung tetesan sambil menghitung jumlah
tetesan dalam 1 menit
5) Atur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan klien
3
dengan menggeser roller klem ke arah atas jika
akan menambah jumlah tetesan atau ke arah
bawah untuk mengurangi jumlah tetesan
6) Cuci tangan 1
Total 10
D TAHAP TERMINASI
1) Rapikan peralatan 1
2) Cuci tangan 1
3) Perhatikan keadaan umum pasien 1
4) Dokumentasi : 2
a. Tetesan infus/menit:
Total 5
Total keseluruhan 26

Keterangan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =
26

Global rating
Tidak Lulus Borderline Lulus Superior

Penguji

NIP :
 FORMAT PENILAIAN OSCE
MENGGANTI CAIRAN INFUS
Hari No. Nama Mahasiswa NIM KLP Nilai
/Tanggal
1
2
3
4

Mahasiswa Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A TAHAP PRE INTERAKSI
1) Siapkan alat 1
2) Cuci tangan 1
3) Pakai sarung tangan jika perlu 1

Total 3
B TAHAP ORIENTASI
1) memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP) 1
2) menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan 1
dilakukan
3) menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan 1
4) menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang 1
sampiran
5) atur posisi pasien sesuai indikasi 1
Total 5
C TAHAP KERJA
1) Atur posisi klien 1
2) Lakukan kebersihan tangan 1
3) Atur posisi klien 1
4) Hentikan aliran infus dengan menggeser roller 2
klem ke atah bawah dengan maksimal. Pastikan
tetesan cairan infus berhenti.
5) Siapkan botol larutan pengganti, buka penutup 1
atau segel pengaman pada IV port. 3
6) Ambil botol cairan infus yang akan diganti dari
tiang infus, lepaskan botol cairan dari bagian
selang infus yang berujung tajam, pertahankan
bagian tersebut agar tidak menyentuh benda lain
disekitarnya dan pasang pada IV port botol cairan
yang baru 1
7) Gantung botol cairan infus pada tiang infus
 8) Identifikasi selang infus terhadap adanya udara, 1
jika terdapat udara maka keluarkan dengan
menegangkan selang lalu tepuk permukaan selang
hingga udara bergerak ke atas pada tabung
tetesan
9) Alirkan cairan infus dengan menggeser roller klem
1
ke arah atas dan aliran infus menetas pada tabung
tetesan
10) Hitung kecepatan aliran cairan infus dengan
1
menghitung jumlah tetesan permenit pada tabung
tetesan dengan cara menempatkan jam tangan
pada sisi tabung tetesan sambil menghitung
jumlah tetesan dalam 1 menit
11) Atur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan klien 1
dengan menggeser roller klem
12) Lakukan kebersihan tangan 1
Total 15
D TAHAP TERMINASI
1) Rapikan peralatan dan pasien 1
2) Cuci tangan 1
3) Perhatikan keadaan umum pasien 1
4) Dokumentasi : 2
a. Jenis cairan infus
b. Tetesan/menit
Total 5
Total keseluruhan 28

Keterangan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =
28

Global rating Penguji

Tidak Lulus Borderline Lulus Superior

NIP :