Head Office : Jl. Brigjend M Joenoes, Kel. Bende, Kec. Kadia Kota Kendari Telp/Fax; 0401-3082094, Email; ptras.kdi@gmail.

com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut Sebagai Pihak I (Pertama)

Nama Perusahaan :

Direktur Utama :

Bidang :

Alamat Perusahaan :

Selanjutnya Disebut Sebagai Pihak II (Kedua)

Kedua Belah Pihak Telah bersepakat bahwa :

1. Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Pihak I (Pertama) pemilik lahan yang sah seluas
17,911 M2 dengan nomor sertifikat 112 yang terletak di Desa Tamborasi, Kecamatan Iwoimenda,
Kabupaten Kolaka telah bersepakat menyerahkan Lahan Tambang Batu Kapur (Konsesi) tersebut
kepada Pihak II (Kedua) untuk dikelola sesuai dengan standar kebutuhan.
2. Saya Pihak I (Pertama) tidak akan keberatan terhadap Pihak II (Kedua) setelah Izin Usaha
Pertambangan telah selesai serta dimulainya kegiatan Pertambangan.
3. Saya Pihak II (Kedua) menerima Lahan tersebut untuk dilakukan Pertambangan Batu Kapur sesuai
dengan kesepakatan bersama.
4. Saya Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah bersepakat dan bersedia untuk menandatangani
Surat Pernyataan tersebut tanpa ada unsur paksaan dari Pihak manapun.

Tamborasi, Januari 2018

PIHAK I (Pertama) PIHAK II (Kedua)