PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KARANGAMPEL
Jalan Raya Desa Karangampel Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis No. 93
Telp. (0265)7137110 e-mail : sdn1_karangampel@yahoo.co.id

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 4 0 1 0 6 7

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 421.2/ /SD.064/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Karangampel
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
NIS / NISN : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Kelas : VI (enam)
Sekolah : SD NEGERI 1 KARANGAMPEL
Alamat Sekolah : Dusun Kaler RT.03 RW.03 Desa Karangampel
Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis

Berdasarkan catatan pada kami bahwa peserta didik tersebut berkelakuan baik dan
tidak mencemarkan nama baik sekolah serta tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika,
Alkohol, Psikotrapika, dan Zat Aditif lainnya (NAPZA) yang dapat merusak moral dan
kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan persyaratan
mengikuti seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) pada sekolah lanjutan.

Karangampel, .................................. 2013

Kepala SDN 1 Karangampel

Hj. TATI CARTATI, S.Pd

NIP. 19600816 197912 2 005

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu