LAPORAN KASUS

Edem paru + Anemia

Oleh :
En-Nida Gelbie Chalisha
2111901010

Pembimbing :
dr. Eva Roswati, M.Ked(PD), Sp.PD

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................2
BAB I.........................................................................................................................................4
BAB II........................................................................................................................................6
1.1. Bronkopneumonia....................................................................................................6
1.1.1 Definisi.................................................................................................................6
1.1.2 Etiologi.................................................................................................................6
1.1.3 Klasifikasi Pneumonia.........................................................................................7
1.1.4 Patogenesis...........................................................................................................8
1.1.5 Diagnosis..............................................................................................................8
1.1.6 Tatalaksana...........................................................................................................9
1.1.7 Komplikasi.........................................................................................................12
1.2. Oral Cadidiasis pada Riwayat HIV........................................................................12
1.2.1 Definisi...............................................................................................................12
1.2.2 Epidemiologi......................................................................................................12
1.2.3 Etiologi...............................................................................................................12
1.2.4 Faktor risiko.......................................................................................................12
1.2.5 Patogenesis.........................................................................................................13
1.2.6 Gejala Klinis.......................................................................................................14
1.2.7 Diagnosis............................................................................................................16
1.2.8 Tatalaksana.........................................................................................................16
1.2.9 Prognosis............................................................................................................18
1.3. Acute kidney injury...............................................................................................18
1.3.1 Definisi...............................................................................................................18
1.3.2 Etiologi...............................................................................................................18
1.3.3 Kriteria diagnosis...............................................................................................21
1.3.4 Tatalaksana.........................................................................................................22
1.3.5 Gagal ginjal akut pada Riwayat HIV.................................................................23
1.4. HIV/AIDS..............................................................................................................24
1.4.1 Definisi...............................................................................................................24
1.4.2 Epidemiologi......................................................................................................25
1.4.3 Etiologi...............................................................................................................25
1.4.4 Pathogenesis.......................................................................................................26

2
 1.4.5 Manifestasi Klinis..............................................................................................27
1.4.6 Kriteria Diagnosis..............................................................................................31
1.4.7 Penatalaksanaan.................................................................................................32
BAB III.....................................................................................................................................35
I. Identitas Pasien......................................................................................................35
II. Anamnesis..............................................................................................................35
III. Pemeriksaan Tanda Vital (Vital Sign)...................................................................36
IV. Pemeriksaan Fisik Diagnostik...............................................................................36
V. Resume Pemeriksaan Fisik :..................................................................................39
VI. Tindakan................................................................................................................39
VII. Diagnosis dan Diagnosis Banding.........................................................................41
VIII. Tindakan Terapi :...................................................................................................41
LEMBAR FOLLOW UP.........................................................................................................42
LAMPIRAN.............................................................................................................................44
BAB IV....................................................................................................................................45
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................47

3
 BAB I
PENDAHULUAN

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I.1. Edem paru

I.1.1 Definisi
I.1.2 Etiologi
I.1.3 Klasifikasi
I.1.4 Patogenesis
I.1.5 Diagnosis
I.1.6 Tatalaksana
I.1.7 Komplikasi

I.2. Chf
I.3. Anemia

I.3.1 Definisi
I.3.2 Etiologi
I.3.3 Faktor risiko
I.3.4 Patogenesis

5
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. SM
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Ahmad Nawi
Agama : Islam
No Rekam Medis : 47.93.07
Tanggal Masuk : 15 November 2021
Tanggal Keluar :-
Masuk RS Melalui : IGD

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 15 November 2021
Resume anamnesis :
 Keluhan utama : Sesak napas ± 5 hari
Resume riwayat penyakit sekarang :
 Sesak ± 5 hari ini memberat 1 hari smrs. sesak terus menerus ,sesak dirasakan
pada saat berbaring malam hari sampai membuat pasien terbangun. Sesak juga
dirasakan pada saat aktivtas ringan.
 Nyeri dada (-)
 Pasien mengeluhkan perut terasa penuh dan kaki membengkak ± 2 minggu ini
 Batuk kering sesekali
 Demam (-)
 Mual (-) muntah (-)
 Sakit kepala (-)

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Dm (+)
 HT(-)

6
  Riwayat Pengobatan :
 Riwayat Penyakit Keluarga :
DM(+) HT (+)
 Riwayat Pekerjaan, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan :
 Pasien saat ini bekerja sebagai Petani karet
III. Pemeriksaan Tanda Vital (Vital Sign)
Dilakukan pada tanggal 15 November 2021
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 Tinggi Badan : 150cm
 Berat Badan : 45 kg
 Status Gizi : 20 (normoweight)
 Tekanan darah : 130/80 mmHg (igd) 140/80 (bangsal)
 Denyut Nadi : 95x /menit
 Suhu tubuh : 36,5°C
 Frekuensi nafas : 28x/menit
IV. Pemeriksaan Fisik Diagnostik
Skema Manusia

 Status Lokalis :
 Pemeriksaan Kepala
 Ukuran dan bentuk kepala : Normal
 Simetrisitas Muka : Simetris
 Rambut : Hitam
 Pemeriksaan Mata
 Kelopak : Udem palpebra (-), Ptosis (-)

7
  Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Isokor

 Pemeriksaan Leher
 Inspeksi :Tidak ada tanda-tanda pembesaran
KGB
 Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB
 Pemeriksaan trakea : Berada ditengah
 Pemeriksaan kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
 Pemeriksaan tekanan vena jugularis : 5 + 4 cmH2O
 Pemeriksaan Thoraks
 Anterior :
 Inspeksi : Statis  Bentuk dada normal (normochest), tidak
ada kelainan bentuk.
: Dinamis Tidak ada keterlambatan gerak, tidak
terdapat retraksi dinding dada
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Palpasi : Nyeri (-), Fremitus taktil normal, sama kanan dan
kiri
 Auskultasi : rhonki(-/-), wheezing (-/-)

 Posterior
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : tidak terdapat keterlambatan gerak
 Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
 Auskultasi : rhonki(-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea midklavikularis
 Perkusi : Redup

8
 - batas atas = ICS II linea parasternalis sinistra
- batas kanan = ICS IV linea parasternalis dextra
- batas kiri = ICS VI linea midaksilaris anterior sinistra
 Auskultasi : bunyi 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

 Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Massa(-), caput medusa (-)
 Auskultasi : Bising usus 3 x/menit
 Perkusi : tympani seluruh kuandran
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan ginjal : Ballotement (-/-)
 Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : CVA (-/-)
 Pemeriksaaan hepar : Teraba pembesaran 3 jari dibawah arcus
costorum, konstistensi kenyal, sudut tumpul, permukaan licin, bruit (-) nyeri (-)
 Pemeriksaan lien : tidak teraba
 Pemeriksaan asites : tidak ada asites

 Pemeriksaan Ekstremitas

5 5

5 5

 CRT : 2 detik
 Akral : Hangat, edem (+/+)

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dilakukan tanggal 15 November 2021
parameter Hasil Satuan Remaks
Hematologi
Hemoglobin 5,8 Gr/dL Rendah
3
Leukosit 20.800 mm Tinggi
Trombosit 610.000 mm3 Tinggi
Eosinofil 2 %

9
Basofil 0 %
Netrofil Batang 3 %
Netrofil Segmen 74 %
Limfosit 18 %
Monosit 3 %
Eritrosit 2.440.000 mm3 Rendah
MCV 74 Fl Rendah
MCH 23 Fg Rendah
MCHC 31 % Rendah
Hematokrit 18 % Rendah
RDW 19,6
Pemeriksaan Gula 194 MG/DL Tinggi
Darah
Faal Hati

SGOT/AST 10 MG/DL
SGPT/ALT 14 MG/DL
Faal Ginjal

Ureum 65 Mg/dl Meningkat

kreatinin 1,8 Mg/dl Meningkat
Imunoserologi
Rapid anti gen Negatif
Pemeriksaan Elektrolit

Natrium 118 MMOL/L Rendah

Kalium 4,7 MMOL/L Tinggi
Klorida 90 MMOL/L
Gas Darah
PH 7,36 mmHg
CO2 26,4 mmHg
P02 91 mmHg
CHCO3 16,4 mmHg
CBASE -9,9 mmHg
SO2 96,9 %

Pemeriksaan dilakukan tanggal 17 November 2021

Pemeriksaan Elektrolit /
Gas Darah

Natrium 131 MMOL/L

Kalium 4,0 MMOL/L
Klorida 98 MMOL/L

10
 Pemeriksaan dilakukan tanggal 18 November 2021

parameter Hasil Satuan Remaks

Hematologi
Hemoglobin 9,8 Gr/dL Rendah
3
Leukosit 17.500 mm Tinggi
Trombosit 557.000 mm3 Tinggi
Eosinofil 3 %
Basofil 0 %
Netrofil Batang 2 %
Netrofil Segmen 69 %
Limfosit 21 %
Monosit 5 %
Eritrosit 3.900.000 mm3 Rendah
MCV 77 Fl Rendah
MCH 25 Fg Rendah
MCHC 32 %
Hematokrit 30 % Rendah
RDW 22,6

Pemeriksaan EKG :

Tanggal 15 november 2021

Kesan : Normal

VI. Resume Pemeriksaan Fisik :

Pasien perempuan usia 40 tahun datang ke RSUD Dumai dengan keluhan sesak sejak 5
hari yang lalu dan diperberat 1 hari SMRS. sesak dirasakan terus menerus terutama saat
pasien berbaring dan membuat pasien terbangun pada saat tidur malam. Pasien juga
mengeluh kaki pasien mulai bengkak sejak ± 2 minggu ini. pada pemeriksaan fisik ditemui
denyut nadi 95x /menit , frekuensi nafas 29x/menit pada mata ditemukan konjungtiva anemis
(+/+), ditemukan batas kiri jantung di ics VI axilaris anterior, teraba pembesaran hepar 2 jari
dibawah arcus costa dan 3 jari dibawah processus xiphoideus, ektremitas bawah kanan kiri
terdapat oadem. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan HB 5,8 gr/dl, Leukosit 20.800MM3,
Trombosit 610.000 mm3, eritrosit 2440.000 mm3, KGD random 194 MG/DL, ureum 65
MG/DL, kreatinin 1,8 MG/DL.

11
VII. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis kerja:
Edem paru
CHF
Anemia derajat berat mikrositik hipokrom
CKD stage 3
Diagnosis banding:
- Pneumonia
- CHF

VIII. Tindakan Terapi :

- O2 nasal kanul 3l
- IUVD Nacl 0,9% / 24jam
- DIIT jantung
- Drip furosemide 10 amp 0,5 cc/jam
- Inj Ceftazidin 3x1
- Inj Omeprazole 2x1
- Inj Metrocloperamid 2x1
- Nac 3x1
- Fe asam folat 3x1
- Bicnat 3x1
- Transfusi Prc 3 kolf, 1 kolf/hari

12
 LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal Jam Keluhan T HR RR TD Planning

periksa
15/11/202 16.00 -Sesak napas 36,7 80x 27x 140/80mmH - IUVD Nacl 0,9% / 24jam
1 -Nafsu g - DIIT jantung
makan - Drip furosemide 10 amp 0,5
menurun cc/jam
-Kaki - Ceftazidin 3x1
bengkak - Omeprazole 2x1
-Tidak bisa - Metrocloperamid 2x1
BAB - Nac 3x1
- Fe asam folat 3x1
- Bicnat 3x1
- Transfusi Prc 3 kolf, 1
kolf/hari
16/11/202 08.00 -Sesak napas 36,7 89x 28x 120/80mmH - IUVD Nacl 0,9% / 24jam
1 -Tidak bisa g - DIIT jantung
BAB - Drip furosemide 10 amp 0,5
cc/jam
- Ceftazidin 3x1
- Omeprazole 2x1
- Metrocloperamid 2x1
- Nac 3x1
- Fe asam folat 3x1
- Bicnat 3x1
- Transfusi Prc 3 kolf, 1
kolf/hari
- Dulcolax sypp 1x10
17/11/202 08.30 - sesak napas 36,4 92X 22X 110/70mmH - IUVD Nacl 0,9% / 24jam
1 - tidak nafsu g - DIIT jantung
makan - Drip furosemide 10 amp 0,5

13
 - tidak bisa cc/jam  stop
BAB - Inj furosemide 1x/8 jam
- Batuk - Ceftazidin 3x1
- Omeprazole 2x1
- Metrocloperamid 2x1
- Nac 3x1
- Fe asam folat 3x1
- Bicnat 3x1
- Transfusi Prc 3 kolf, 1
kolf/hari
- Dulcolax sypp 1x10
- Ivd ca gluconus 1 ap post
transfuse
- Laxadine syr 2x5cc
18/11/202 09.00 - tidak sesak 36,5 80x 22x 125/72mmH - Inj furosemide 1x/8 jam
1 - belum bisa g - Ceftazidin 3x1
BAB - Metrocloperamid 2x1
- Nac 3x1
- Fe asam folat 3x1
- Bicnat 3x1
- Dulcolax sypp 1x10
- Ivd ca gluconus 1 ap post
transfuse
- Laxadine syr 2x5cc
- Lansoprazol 1x1

14
15
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien laki-laki umur 30 tahun dating ke IGD dengan keluhan demam sejak ± 1
minggu ini demam dirasakan naik turun, pasien juga mengeluh sesak napas sejak ± 1 minggu
ini, sesak diperberat 1 hari SMRS, sesak hilang timbul, sesak tidak menciut, pasien juga
mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna putih.dan banyak dahak ± ¼ sdm. Pasien
mengeluh muntah, muntah makanan, muntah 1 kali, Mencret 2 hari ini, mencret 5 kali 1 hari
ini, mencret disertai ampas, warna dalam batas normal, tidak ada darah (-), Lemas (+), nyeri
ulu hari ± 1 minggu ini, Pasien mengeluh nyeri tengorokkan (+), nyeri menelan (+) sejak 9
hari SMRS. Riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien mengaku memiliki Riwayat
HIV sejak tahun 2014 dan rutin minum obat ARV. Serta pernah mengalami Tb paru dari
tahun 2016 berobat tuntas serta kambuh lagi pada tahun 2017 dan pasien juga berobat tuntas.
Pada anamnesis pasien datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 1 minggu
ini, dari keluhan pertama dapat difikirkan bahwa pasien terinfeksi oleh suatu organisme.
Kemudian pasien juga mengeluhkan sesak napas lebih kurang 1 minggu ini, dimana dapat
difikirkan bahwa salah satu infeksi tersebut dapat berasal dari saluran pernafasan pasien,
serta adanya batuk produktif dengan dahak berwaran putih yang di rasakan oleh pasien 1
minggu yang lalu. penyakit yang dapat difikirkan ialah Covid 19, TB Paru berulang, PPOK,
dan pneumonia. Dari anamnesis dapat disingkirkan TB Paru berulang karna keluhan batuk
pasien baru dirasakan kurang lebih 1 minggu ini. PPOK juga dapat disingkarkan karna pada
anamnesis pasien tidak ada riwayat merokok Dari vital sign pasien didapatkan frekuensi
nafas 28 x/menit suhu: 38,9oC pemeriksaan fisik ditemukan rongki di ke 2 lapang paru serta
pada pemeriksaan imuno serologi yaitu rapid antigen serta swab RT-PCR pada pasien
memiliki hasil negatif, rotgen didapatkan gambaran bronkopneumoni bilateral, sehingga dari
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di diagnosis
bronkopneumoni bilateral.
Untuk tatalaksana bronkopneumoni sendiri bisa diberikan antibiotik spektrum luas
yang kemudian sesuai hasil kultur dirubah menjadi antibiotik spektrum sempit. Lama
pemberian terapi ditentukan berdasarkan adanya penyakit penyerta dan/atau bakteriemi,
beratnya penyakit pada onset terapi dan perjalanan penyakit pasien. Umumnya terapi
diberikan selama 7-10 hari. Untuk infeksi M. pneumoniae dan C. pneumoniae selama 10- 14
hari, sedangkan pada pasien dengan terapi steroid jangka panjang selama 14 hari atau lebih.

16
Untuk antibiotic sendiri bisa diberi golongan penicil, saflosporin, Karbapenem dan antibiotik
lainnya.
Untuk anamnesis pasien juga mengeluh mencret 5 kali dalam 1 hari ini, mencret
disertai ampas, warna dalam batas normal, pasien juga mengeluh muntah 1 kali ini. Pasien
mengeluh nyeri tengorokkan (+), nyeri menelan (+) sejak 9 hari SMRS. Dan terdapat
penurunan berat badan kurang lebih 3 kg beberapa minggu ini. Riwayat penyakit dahulu
didapatkan bahwa pasien mengaku memiliki Riwayat HIV sejak tahun 2014 dan rutin minum
obat ARV. Serta pernah mengalami Tb paru dari tahun 2016 berobat tuntas serta kambuh
lagi pada tahun 2017 dan pasien juga berobat tuntas. Dari anamnesis sudah dapat ditemukan
kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat
infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang disebut dengan AIDS
(Acquired Immuno Deficiency Syndrome). Nyeri tengorokkan serta nyeri menelan dan susah
untuk makan juga ditemukan pada pasien dan pada pemeriksaan fisik juga didapatkan lidah
kotor serta plak putih pada lidah yang merupakan khas dari kandidiasis. Dari hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang ditemukan pasien dengan riwayat penyakit HIV dengan disertai
adanya oral candidiasis.
Pada orang HIV dengan kandidiasis biasa nya dilakukan tatalaksana yaitu pemberian
obat anti jamur flukonazol, itrakonazol, klotrimazole, suspensi nistatin, dan suspensi
amphotericin B (amphotericin B diberikan secara intravena pada kasus yang berat). Untuk
kadidiasis oral sendiri diberikan terapi pilihan nystatin drop 4-5 x kumur 500.000 U sampai
lesi hilang (10-14 hari). Flukonazol oral 1x100 mg selama 10-14 hari. Terapi alternatif
diberikan ialah itrakonazol suspense 200 mg/hari saat perut kosong, amfoterisin B IV 0,3
mg/kgBB.
Pada pasien juga ditemukan badan lemas dan lemah, kemudian pasien juga
mengalami hipotensi (TD; 100/50 mmhg) dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan
kenaikkan ureum dan kreatinin, dimana disini dapat dilihat ada nya penurunan dari fungsi
ginjal itu sendiri. Sehingga pada pasien ini mengalami gagal ginjal akut atau disebut dengan
acute kidney injury. Insiden gagal ginjal akut lebih tinggi pada pasien dengan jumlah CD4
yang lebih rendah dan pada obat-obatan, dan disebabkan oleh nekrosis tubular akut iskemik
atau nefrotoksik pada 26-46% kasus. Potensi penyebab disfungsi ginjal pada pasien dengan
HIV atau AIDS termasuk penipisan volume intravaskular karena diare, dan muntah yang
juga terjadi pada pasien ini.

17
 DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2014:2581-92.
2. PDPI, 2003, PNEUMONIA KOMUNITI, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di
Indonesia.
3. Siregar. Masra. L, 2015, Kandidiasis Orofaring Pada Hiv/Aids, Cakradonya Dent J
2015; 7(2):807-868
4. Sumber: Surbhi Gupta, 2020, Mucosal Candidiasis, Updated: Mar 27, 2020, dari:
https://emedicine.medscape.com/article/1075227-overview
5. Michael Taylor, Avais Raja, 2021, Oral Candidiasis, Last Update: July 25, 2021, dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545282/
6. Workeneh. Biruh T, 2020, Acute Kidney Injury, Updated: Dec 24, 2020,
Medscape.com, dari: https://emedicine.medscape.com/article/243492-clinical
7. Hidayati. Afif Nurul, dkk, 2019, MANAJEMEN HIV/AIDS, Pusat Penerbitan dan
Percetakan Universitas Airlangga:Surabaya
8. KEMENKES RI, 2020, INFODATIN, pusat data dan informasi kementrian Kesehatan
RI.
9. Wijanarko MSP. Gangguan Ginjal pada Pasien HIV Dewasa. J Kdokt Meditek.
2021;27(3): 263-272. Available from:
http://ejournal.ukrida.ac.id/ojs/index.php/Meditek/article/view/203
10. Masuku. W.D, dkk, 2021, Penanganan kandidiasis orofaring pada pasien Human
Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome (HIV/AIDS) dengan
nilai CD4 dibawah 10 sel/µL: laporan kasus, Intisari Sains Medis 2021, Volume 12,
Number 2: 627-634 P-ISSN: 2503-3638, E-ISSN: 2089-908

18