LAMPIRAN VI

Memo No. 1660/M/SMD/BDS/XII/2020 TANGGAL 30 Desember 2020

Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera Tahun 2021
(Format Internal Bank)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………..
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
Selaku pemohon.
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………..
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
Selaku suami/istri *) pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp.
……………….(..................................................................)
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR
Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah
terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. ....................................
(............................................) dari pengembang.....................................................
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
7. Bersedia melakukan aktivitas ulang QR Code sesuai tata cara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana
Pembiayaan Perumahan (PPDPP) dan/atau Satuan Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat pada Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
8. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun
sejak akad KPR Bersubsidi BTN.
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun materiel.
10. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, …………………….,……………20………
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

MATERAI
RP 10.000

(……………………………) (……………………………)
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*…………………………………

(……………………………)
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

LAMPIRAN VI
Memo No. 1660/M/SMD/BDS/XII/2020 TANGGAL 30 Desember 2020
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera Tahun 2021
(Format Kementerian PUPR)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………..
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
Selaku pemohon.
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………..
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
Selaku suami/istri *) pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp.
……………….(..................................................................)
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR
Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah
terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. ....................................
(............................................) dari pengembang.....................................................
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun materiel.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, ………………….,…………………20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

MATERAI
RP 10.000

(……………………………) (……………………………)
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*…………………………………

(……………………………)
Nama Lengkap, Jabatan dan
Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

Lampiran 9
Berita Acara Serah Terima Rumah Tapak

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH UMUM TAPAK
Nomor : ...........................

Berdasarkan PPJB/AJB*)................ No...............Tanggal :............... telah dilakukan serah terima pada tanggal,
............... dari : .......(disi nama Pengembang)......, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama : ................
2. NIK : ................
3. Alamat : ................
4. No Telp/HP : ................
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan : ................
2. No. Rumah : ................
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : ................
4. Alamat : ................
5. Kota / Kabupaten / Provinsi : ................
Selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”
Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran / drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah / air kotor rumah tangga sudah selesai dab berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

....(diisi nama Pengembang)

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

*diberikan cap perusahaan/instansi
 Lampiran I Memo SMD No. 521/M/SMD/BDS/V/2021

SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR KPR BERSUBSIDI BTN

Berkenaan dengan persetujuan Kredit Pemilikan Rumah Bersubsidi BTN (KPR Bersubsidi BTN) yang disampaikan PT Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk. (Bank BTN) melalui Surat Penegasan Persetujuan Pemberian Kredit (SP3K) No. ................................... tanggal
..................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku Calon Debitur

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku suami/istri* Calon Debitur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah melaksanakan setiap proses permohonan KPR Bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan Bank BTN dan menyetujui SP3K dimaksud
berdasarkan itikad baik, dalam keadaan bebas, mandiri dan tidak di bawah tekanan maupun pengaruh dari pihak lain (independency).
2. Telah menerima dan memahami dengan baik setiap penjelasan yang disampaikan Bank BTN mengenai fasilitas KPR Bersubsidi BTN, hak dan
kewajiban kami sebagai Debitur serta kewajiban lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad KPR Bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan
Pemerintah.
4. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak akad KPR Bersubsidi BTN.
5. Seluruh dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun material.
6. Bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena
terjadinya penghentian KPR Bersubsidi BTN dan/atau perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
7. Tidak akan menjanjikan atau memberikan sesuatu baik secara langsung dan tidak langsung, baik atas inisiatif sendiri maupun orang lain, baik
dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik, baik dalam bentuk uang atau bukan uang seperti hadiah, cinderamata,
komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, hiburan dan fasilitas lainnya
atau bentuk lainnya kepada setiap pejabat dan/atau pegawai Bank BTN termasuk anggota keluarga intinya.
8. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan kami ini dan pernyataan lainnya yang kami sampaikan kepada Bank BTN tidak benar
dan/atau tidak saya penuhi, maka saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah, bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan bersedia mengubah/mengkonversi menjadi KPR Non-Subsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, …………………, …………………….. 2021

Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Materai

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Pemohon
Nama Lengkap Suami/Istri*

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*……………………………………..
 *) coret salah yang tidak perlu (……………………………….)
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

Lampiran II Memo SMD No. 521/M/SMD/BDS/V/2021

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama Lengkap :
No. KTP (NIK) :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. Telepon/HP :
Alamat :
................................................................................................................................................
Nomor Rekening Simpanan : ................................................................................................................................................
No. SP3K : ................................................................................................................................................
Tanggal Akad KPR Bersubsidi : ................................................................................................................................................
Nomor Rekening KPR Bersubsidi : ................................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

II. PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. (Bank BTN), berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini
diwakili oleh ………………………………… selaku …………………………. pada Bank BTN Kantor Cabang ………………………...

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

Dengan ini Pemberi Kuasa memberikan kuasa khusus kepada Penerima Kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Membayarkan sejumlah dana kepada Penjual/Pengembang dari hasil pencairan kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari Bank BTN
untuk pembayaran lunas harga jual rumah beserta lahan sesuai dengan tujuan pemberian kredit.
2. Melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)/Dana Bantuan Pembiayaan Perumahan Berbasis
Tabungan (BP2BT)* dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN sebagaimana tersebut di atas senilai Rp……………………..,-
(………………….....……..) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit/pembayaran kekurangan uang muka pembelian Rumah Umum
Tapak dalam hal Pemberi Kuasa mendapatkan fasilitas SBUM/Dana BP2BT*.
3. Pembayaran dan pemindahbukuan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 dan butir 2 ditujukan kepada :
Nama Pengembang :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas* ………………………
4. Memblokir, mendebet dan/atau memindahbukukan dana dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN sebagaimana tersebut di
atas untuk keperluan pembayaran :
a. Biaya proses dan/atau prarealisasi kredit;
b. Angsuran kredit yang meliputi pokok, bunga, denda, dan biaya lainnya; dan
c. Biaya asuransi, pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena terjadinya penghentian KPR Bersubsidi BTN
dan/atau perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
5. Pembayaran, pemindahbukuan, pemblokiran, dan/atau pendebetan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 s.d. butir 4 di atas dapat
dilakukan oleh Bank BTN secara manual, otomatis dan/atau mekanisme transaksi lainnya yang berlaku di Bank BTN.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan Hak Substitusi, dan tidak dapat dicabut kembali serta tidak akan berakhir karena sebab-sebab
yang tercantum dalam Pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.
…………………, …………………….. 20…

Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

PT BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG ………………………….
Materai
 (………………………………) (………………………………)
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap, Debitur

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN

PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Alamat Kantor/Telp :
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT
selaku pengembang pada proyek perumahan

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT ……………………………………………………. dan diserah
terimakan kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah
memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT
…………………………………………………….telah menyerahkan bukti pembayaran biaya
penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan perkerasan badan jalan dan
berfungsi.
3. Bahwa PT …………………………………………………….bersedia menyelesaikan jalan lingkungan
paling lambat 3 (tiga) bulan sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT …………………………………………………….bersedia menyediakan dana jaminan kepada
Bank BTN berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian ( appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit
rumah yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT …………………………………………………….tidak dapat menyelesaikan kewajiban
sebagaimana dimaksud butir 3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana
dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan
lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank
BTN Kantor Cabang ……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
 ........................,................................
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp10.000

Nama lengkap *)
Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan

SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN DANA SBUM

(STANDING INSTRUCTION)

Sehubungan dengan pencairan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada Debitur KPR Bersubsidi, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengembang :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas Pangkalpinang
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Pangkalpinang untuk
melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp 4.000.000,- (Empat Juta
Rupiah) untuk digunakan sebagai pengganti tambahan uang muka pembelian Rumah Umum Tapak*), kepada :

Nama :
NIK :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas Pangkalpinang
Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang mungkin
timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. berdasarkan Standing
Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya pribadi.
…………………, …………………….. 20…
Menyetujui, Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. PEMBUAT STANDING INSTRUCTION
KANTOR CABANG …………………………

Meterai

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan, Stempel Nama Lengkap dan Stempel Pembuat SI