PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (P-IMB) PEMECAHAN / BALIK NAMA

Bangunan Gedung
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) bundel Bupati Belitung
Perihal : Permohonan Balik Nama/ Up. Kepala Dinas Penanaman Modal ,
Perizinan Terpadu Satu Pintu dan Perindustrian
perubahan Fungsi IMB Kabupaten Belitung
Di-
TANJUNGPANDAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Pemohon :
1. Bentuk usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum
2. Nama : …………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. No. Telp/ HP : …………………………………………………………………………………………
5. No KTP : …………………………………………………………………………………………
6. Jabatan dalam perusahaan : …………………………………………………………………………………………
7. Nama perusahaan : …………………………………………………………………………………………
8. Alamat perusahaan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Perubahan Fungsi */Pemecahan**/Balik Nama IMB** dari
data IMB terlampir menjadi sebagai berikut :
A. Data Pemilik Bangunan
1. Bentuk usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum
2. Nama Pemilik/Direktur : …………………………………………………………………………………………
3. Alamat Pemilik/Direktur : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. No. Telp/ HP :
…………………………………………………………………………………………
5. No KTP : …………………………………………………………………………………………
6. Nomor IMB Induk : …………………………………………………………………………………………
7. Jabatan dalam perusahaan : …………………………………………………………………………………………
8. Nama perusahaan : …………………………………………………………………………………………
9. Alamat perusahaan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. No. Telp. Perusahaan :
…………………………………………………………………………………………
11. Lokasi Bangunan
a. Jalan, No, RT dan RW : …………………………………………………………………………………………
b. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………

B. Detail Bangunan Gedung :

a. Fungsi Bangunan Sesuai IMB : Hunian X Keagamaan
Usaha Sosial Budaya
Ganda/campuran Khusus
b. Fungsi Bangunan Perubahan*) : Hunian X Keagamaan
Usaha Sosial Budaya
Ganda/campuran Khusus

Permohonan IMB
 c. Jenis Bangunan Gedung.
a) Jenis bangunan gedung : ……………………………………………………………………………….
b) Nama bangunan gedung : ……………………………………………………………………………….
C. DATA TANAH
a. Total Luas tanah : …………………………………………………………………………………………
b. Bukti Hak atas tanah

Nomor dan tahun Lokasi Desa/

No Nama Dokumen Luas tanah (m2) Atas nama
dokumen Kelurahan
1 Sertipikat Hak 00165 Kel. Pangkallalang 120 M2 RICKY TJONG
Guna Bangunan
2
3

Demikianlah Permohonan Balik Nama Izin Mendirikan Bangunan ini kami ajukan untuk
dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Tanjungpandan, ………………………………………………2021

Materai Rp. 10.000,-

..............................................................

Permohonan IMB
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………………………………
b. Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
d. Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. No. Telepon : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki sebidang tanah dengan
SKT/APH/Sertifikat*) No. ………………………………………………yang beralamat di
…………………………………………………………………………………………yang mana tanah tersebut memang
benar tidak dalam sengketa, tidak tergadaikan, tidak ada gugatan dari pihak lain maupun tidak
dalam sitaan suatu perkara di pengadilan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab sehingga
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut dihadapan pihak-pihak
yang berwenang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpandan, …………………………………………2021

Pemohon,

Materai Rp. 10.000

………………………………………

Permohonan IMB
PERSYARATAN

1. Formulir IMB yang diisi lengkap dan mencantumkan tanda tangan pemohon dan atau
pemilik.
2. KTP Pemohon
3. IMB Induk dan Gambar teknis
4. Surat Tanah / Bukti Hak Tanah atas nama pemilik baru
5. Gambar terbaru untuk perubahan fungsi

Permohonan IMB